Катамнестические наблюдения за детьми, лечившимися в клинике по поводу ревматизма
Катамнестические наблюдения за детьми, заболевшими ревматизмом, составляют обязательный элемент в клинической характеристике заболевания, и им посвящен ряд работ нашей и других клиник. Ниже излагаются результаты наших наблюдений в отношении 544 детей, находившихся в клинике в 1954-1960 гг., из которых 40% наблюдались в течение 7 и более лет, более половины наблюдались от 3 до 6 лет и только 8% - от 1 до 2 лет. Среди наблюдаемых детей 57% составляли девочки. При поступлении в клинику 266 детей (49%) были в возрасте от 7 до 12 лет, 189 детей (35%) - от 12-16 лет и 16% (86 чел.) составляли дошкольники. Удельный вес этой возрастной группы заметно вырос. Так, по данным Е. З. Эльперин, в 1951 г. они составляли лишь 4%, а в 1954 г. - 7,7%. Поданным Б. Караходжаева, за период 1955-1960 гг. дошкольники составляли в Узбекской Республике среди детей, заболевших ревматизмом, 23,5%.
О таком же высоком удельном весе дошкольников среди заболевших ревматизмом в 1960 г. сообщила В. Н. Узденникова по г. Горькому.
Наибольший процент детей, поступивших с острой атакой ревматизма, падает на второй квартал года (32,2%), наименьший - на третий квартал (12,9%). Более половины детей (313 человек, т. е. 57%) поступили в клинику с первой атакой ревматизма. 198 детей поступили с повторными атаками, что составляет 36,3%. У 33 детей (6,6%) при поступлении в клинику был сформированный порок сердца, развившийся латентно. За период наблюдения 211 детей побывали в ревматологическом санатории, из них 61 ребенок повторно от двух до четырех раз. Часть детей летом отдыхала в летних лагерях, где они чувствовали себя хорошо.
Из 313 детей, поступивших в клинику с первой атакой, у 134 (42,8%) в последующем наблюдались рецидивы. Мы не смогли отметить существенной разницы в частоте рецидивов у детей, перенесших первую атаку с поражением сердца или без поражения его. То же отмечают Ф. А. Межова и А. Л. Рабинович, наблюдавшие детей за период 1934-1949 гг. и констатировавшие рецидивы у детей двух сравниваемых групп соответственно в 58,8 и 54,7%.
Первая атака ревматизма протекала без поражения сердца у 117 детей. Из них у 79 был полиартрит и у 38 - хорея. В последующем после повторных атак, сопровождавшихся поражением сердца, у 7 сформировался порок. У 4 детей порок сердца 209 сформировался в последующем в результате латентного течения болезни.
У 196 детей (62,3%) при первой атаке ревматизма имелось поражение сердца: у 48 был миокардит, у 72 - эндокардит, у 69 - эндомиокардит и у 7 - панкардит. У 59 больных в последующем сформировался порок сердца и еще у 19 после повторных атак.
Всего рецидивов в этой группе наблюдалось 79. Следовательно, из 196 детей с поражением сердца у 70 порок не образовался. Из 198 детей, поступивших по поводу рецидивов ревматизма, у 19 отсутствовало поражение сердца, а у 179, т. е. в 90,4%, отмечался миокардит, эндомиокардит или панкардит. Таким образом, поражение сердца при повторных атаках отмечалось в полтора раза чаще, чем при первой. 141 ребенок (71,2%) поступил с уже сформированными пороками сердца. У 38 детей из остальных 57, т. е. у 2/3, порок сформировался после повторных атак в нашей клинике.
Среди обследованных детей, как уже было сказано выше, у 33 порок сформировался латентно, 16 из них поступали повторно с рецидивами. Среди пороков сердца первое место занимает недостаточность митрального клапана (61%), второе - недостаточность митрального в сочетании с недостаточностью аортальных клапанов (24,6%), третье место - комбинированный порок митрального клапана (8,5%), четвертое - недостаточность аортальных клапанов (4,4%). У одной девочки наблюдался комбинированный порок митрального клапана в сочетании с недостаточностью аортальных и у 2 - недостаточность митрального клапана с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана.
Наибольший процент (43,9%) обострений ревматизма мы наблюдали при катаре верхних дыхательных путей. На втором месте стоят ангины и обострения хронического тонзиллита (28,2%). Следовательно, проводимая ревматологическими кабинетами профилактика катаров и обострений хронического тонзиллита является первостепенным звеном в профилактике ревматических атак.
Число детей, страдающих хроническим тонзиллитом, составляет, по нашим данным, довольно большой процент - 63,9%. У 124 детей (36,4%) была произведена тонзиллэктомия, однако у 49 детей (40%) вновь наблюдались атаки. К моменту последнего обследования 236 человек достигли 16 и более лет.
Из 74 перенесших одну атаку ревматизма у 51 имелось поражение сердца. При этом у 18 из них был миокардит, а у 33 - эндо- и эндомиокардит. В последующем у 13, что составляет 17,6%, сформировался порок сердца. Из 80 детей, перенесших по две атаки, у 17не было поражения сердца. У 63 оно имелось, у 9 из них наблюдался миокардит, а у 54 - эндо- или миоэндокардит. Клапанный порок образовался у 47 больных (58,7%).
Из 39 больных, перенесших по три атаки, у 31 отмечалось поражение сердца. У двоих был миокардит, а у 29 - эндокардит или эндомиокардит. Порок сердца сформировался у 24 (61%). У 8 детей явного поражения сердца не было. У 24 больных отмечалось по 4-5 атак, из них только у одного не было поражено сердце. Из 23 человек с поражением сердца у одного наблюдался миокардит, а у 22 - эндомиокардит или эндокардит. Порок сердца образовался у 20.
Таким образом, число больных с поражением сердца, а также образование порока сердца стоят в прямой зависимости от числа перенесенных атак.
Среди достигших 16 и более лет большинство еще занимается в дневной или вечерней школе. Одна девочка, 1941 года рождения, в настоящее время занимается в институте. В прошлом перенесла две атаки ревматизма, последнюю - в 1955 г. У. нее имеется недостаточность митрального клапана в стадии компенсации. Другая девочка, 1939 года рождения, закончила технический вуз. В прошлом перенесла три атаки ревматизма, которые протекали с поражением эндокарда, тем не менее, порок не сформировался.
9 человек учатся в техникуме. У 6 из них поражения сердца нет. У одного отмечается недостаточность митрального и аортальных клапанов. В прошлом этот больной перенес 4 атаки ревматизма, из которых последняя - в 1958 г., в настоящее время самочувствие удовлетворительное, недостаточности кровообращения нет. У двоих имеется недостаточность митрального клапана в стадии компенсации. Оба перенесли в 1954 г. по одной атаке, рецидивов не наблюдалось, у обоих отмечается небольшое расширение сердца влево, у верхушки выслушивается длинный жесткий систолический шум, проводящийся на грудину и в подмышечную впадину. Один из этих больных совмещает учение с работой слесарем. Двое из достигших 16 лет учатся в ремесленном училище. Оба перенесли в 1954 г. по одной атаке, рецидивов не было. У одной девочки, 1948 года рождения, сформировалась недостаточность митрального клапана. У другого больного, 1947 года рождения, перенесшего эндомиокардит, сердце в настоящее время не изменено.
24 человека работают. Профессии самые разнообразные: техник, техник-монтажник, парикмахер, почтальон, швея и др. У 20 из них порока нет. У 4 имеются комбинированные пороки сердца, но с работой они справляются.
У одного больного, 1946 года рождения, наблюдаемого с 1957 г. с диагнозом: "ревматизм латентный, недостаточность митрального клапана", при ангиографии обнаружен дефект в межжелудочковой перегородке размером 5x4 мм. Произведена операция. Состояние после операции удовлетворительное. Таким образом, ревматизма у него не было.
Летальность в суммарном виде, включая детей, умерших в клинике и дома после выписки, составляет, по нашим данным, 11,1%, т. е. несколько ниже, чем по данным, опубликованным в 1950 г. (14,6%), и много ниже, чем в последние предвоенные годы. Из 59 умерших 20 страдали часто рецидивирующим либо непрерывно рецидивирующим ревматизмом. 14 детей поступили в клинику с 4-6 атаками, 12 - с третьей атакой и лишь 4 больных погибли после первой атаки. Половину умерших составляли дети старшего школьного возраста (30 из 59), на втором месте - дети младшего и среднего школьного возраста и 7 детей умерли в дошкольном возрасте.
На основании всего сказанного можно сделать следующие выводы:
1. В период 1954-1960 гг. у детей с первой атакой ревматизма поражение сердца наблюдалось в 62%, а с повторной атакой - в 90%, т. е. в полтора раза чаще.
2. Рецидивы ревматизма отмечались в 42,8%. Существенной разницы в отношении частоты рецидивов между детьми, перенесшими первую атаку с поражением сердца или без него, не отмечалось.
3. В группе детей с первой атакой ревматизма, поступивших в клинику без поражения сердца, у 11 из 117 сформировался порок сердца, у 7 из 11 больных в результате повторных атак, а у 4 - как проявление латентного ревматизма. Из 198 детей, поступивших по поводу рецидивов ревматизма, у 19 порок не сформировался. Следовательно, и при повторных атаках в небольшой части случаев порок не образуется.
4. Первое место среди пороков, как и раньше, занимает недостаточность митрального клапана, второе - сочетание недостаточности митрального с аортальными клапанами, третье - комбинированный порок митрального клапана, четвертое - недостаточность аортальных клапанов, остальные пороки встречаются редко.
5. Такие заболевания, как катары верхних дыхательных путей, ангины и обострение хронического тонзиллита, дают большой процент рецидивов (43,9 и 28,2%), ввиду чего необходимо широко использовать санирование верхних дыхательных путей и предупреждение обострения тонзиллитов (бициллином в сочетании с обычными десенсибилизирующими средствами) для профилактики рецидивов ревматизма.
6. Дети, имеющие порок сердца, в последующем при отсутствии новых атак, при соблюдении нормального режима и проведении разумной тренировки могут быть достаточно трудоспособными.
7. Среди обследованных старше 16 лет порок сердца констатирован у 120 из 236, т. е. в 50,8%.
8. Летальность по нашим катамнестическим наблюдениям (в среднем за 51/2 лет) составила 11,1%.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
О таком же высоком удельном весе дошкольников среди заболевших ревматизмом в 1960 г. сообщила В. Н. Узденникова по г. Горькому.
Наибольший процент детей, поступивших с острой атакой ревматизма, падает на второй квартал года (32,2%), наименьший - на третий квартал (12,9%). Более половины детей (313 человек, т. е. 57%) поступили в клинику с первой атакой ревматизма. 198 детей поступили с повторными атаками, что составляет 36,3%. У 33 детей (6,6%) при поступлении в клинику был сформированный порок сердца, развившийся латентно. За период наблюдения 211 детей побывали в ревматологическом санатории, из них 61 ребенок повторно от двух до четырех раз. Часть детей летом отдыхала в летних лагерях, где они чувствовали себя хорошо.
Из 313 детей, поступивших в клинику с первой атакой, у 134 (42,8%) в последующем наблюдались рецидивы. Мы не смогли отметить существенной разницы в частоте рецидивов у детей, перенесших первую атаку с поражением сердца или без поражения его. То же отмечают Ф. А. Межова и А. Л. Рабинович, наблюдавшие детей за период 1934-1949 гг. и констатировавшие рецидивы у детей двух сравниваемых групп соответственно в 58,8 и 54,7%.
Первая атака ревматизма протекала без поражения сердца у 117 детей. Из них у 79 был полиартрит и у 38 - хорея. В последующем после повторных атак, сопровождавшихся поражением сердца, у 7 сформировался порок. У 4 детей порок сердца 209 сформировался в последующем в результате латентного течения болезни.
У 196 детей (62,3%) при первой атаке ревматизма имелось поражение сердца: у 48 был миокардит, у 72 - эндокардит, у 69 - эндомиокардит и у 7 - панкардит. У 59 больных в последующем сформировался порок сердца и еще у 19 после повторных атак.
Всего рецидивов в этой группе наблюдалось 79. Следовательно, из 196 детей с поражением сердца у 70 порок не образовался. Из 198 детей, поступивших по поводу рецидивов ревматизма, у 19 отсутствовало поражение сердца, а у 179, т. е. в 90,4%, отмечался миокардит, эндомиокардит или панкардит. Таким образом, поражение сердца при повторных атаках отмечалось в полтора раза чаще, чем при первой. 141 ребенок (71,2%) поступил с уже сформированными пороками сердца. У 38 детей из остальных 57, т. е. у 2/3, порок сформировался после повторных атак в нашей клинике.
Среди обследованных детей, как уже было сказано выше, у 33 порок сформировался латентно, 16 из них поступали повторно с рецидивами. Среди пороков сердца первое место занимает недостаточность митрального клапана (61%), второе - недостаточность митрального в сочетании с недостаточностью аортальных клапанов (24,6%), третье место - комбинированный порок митрального клапана (8,5%), четвертое - недостаточность аортальных клапанов (4,4%). У одной девочки наблюдался комбинированный порок митрального клапана в сочетании с недостаточностью аортальных и у 2 - недостаточность митрального клапана с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана.
Наибольший процент (43,9%) обострений ревматизма мы наблюдали при катаре верхних дыхательных путей. На втором месте стоят ангины и обострения хронического тонзиллита (28,2%). Следовательно, проводимая ревматологическими кабинетами профилактика катаров и обострений хронического тонзиллита является первостепенным звеном в профилактике ревматических атак.
Число детей, страдающих хроническим тонзиллитом, составляет, по нашим данным, довольно большой процент - 63,9%. У 124 детей (36,4%) была произведена тонзиллэктомия, однако у 49 детей (40%) вновь наблюдались атаки. К моменту последнего обследования 236 человек достигли 16 и более лет.
Из 74 перенесших одну атаку ревматизма у 51 имелось поражение сердца. При этом у 18 из них был миокардит, а у 33 - эндо- и эндомиокардит. В последующем у 13, что составляет 17,6%, сформировался порок сердца. Из 80 детей, перенесших по две атаки, у 17не было поражения сердца. У 63 оно имелось, у 9 из них наблюдался миокардит, а у 54 - эндо- или миоэндокардит. Клапанный порок образовался у 47 больных (58,7%).
Из 39 больных, перенесших по три атаки, у 31 отмечалось поражение сердца. У двоих был миокардит, а у 29 - эндокардит или эндомиокардит. Порок сердца сформировался у 24 (61%). У 8 детей явного поражения сердца не было. У 24 больных отмечалось по 4-5 атак, из них только у одного не было поражено сердце. Из 23 человек с поражением сердца у одного наблюдался миокардит, а у 22 - эндомиокардит или эндокардит. Порок сердца образовался у 20.
Таким образом, число больных с поражением сердца, а также образование порока сердца стоят в прямой зависимости от числа перенесенных атак.
Среди достигших 16 и более лет большинство еще занимается в дневной или вечерней школе. Одна девочка, 1941 года рождения, в настоящее время занимается в институте. В прошлом перенесла две атаки ревматизма, последнюю - в 1955 г. У. нее имеется недостаточность митрального клапана в стадии компенсации. Другая девочка, 1939 года рождения, закончила технический вуз. В прошлом перенесла три атаки ревматизма, которые протекали с поражением эндокарда, тем не менее, порок не сформировался.
9 человек учатся в техникуме. У 6 из них поражения сердца нет. У одного отмечается недостаточность митрального и аортальных клапанов. В прошлом этот больной перенес 4 атаки ревматизма, из которых последняя - в 1958 г., в настоящее время самочувствие удовлетворительное, недостаточности кровообращения нет. У двоих имеется недостаточность митрального клапана в стадии компенсации. Оба перенесли в 1954 г. по одной атаке, рецидивов не наблюдалось, у обоих отмечается небольшое расширение сердца влево, у верхушки выслушивается длинный жесткий систолический шум, проводящийся на грудину и в подмышечную впадину. Один из этих больных совмещает учение с работой слесарем. Двое из достигших 16 лет учатся в ремесленном училище. Оба перенесли в 1954 г. по одной атаке, рецидивов не было. У одной девочки, 1948 года рождения, сформировалась недостаточность митрального клапана. У другого больного, 1947 года рождения, перенесшего эндомиокардит, сердце в настоящее время не изменено.
24 человека работают. Профессии самые разнообразные: техник, техник-монтажник, парикмахер, почтальон, швея и др. У 20 из них порока нет. У 4 имеются комбинированные пороки сердца, но с работой они справляются.
У одного больного, 1946 года рождения, наблюдаемого с 1957 г. с диагнозом: "ревматизм латентный, недостаточность митрального клапана", при ангиографии обнаружен дефект в межжелудочковой перегородке размером 5x4 мм. Произведена операция. Состояние после операции удовлетворительное. Таким образом, ревматизма у него не было.
Летальность в суммарном виде, включая детей, умерших в клинике и дома после выписки, составляет, по нашим данным, 11,1%, т. е. несколько ниже, чем по данным, опубликованным в 1950 г. (14,6%), и много ниже, чем в последние предвоенные годы. Из 59 умерших 20 страдали часто рецидивирующим либо непрерывно рецидивирующим ревматизмом. 14 детей поступили в клинику с 4-6 атаками, 12 - с третьей атакой и лишь 4 больных погибли после первой атаки. Половину умерших составляли дети старшего школьного возраста (30 из 59), на втором месте - дети младшего и среднего школьного возраста и 7 детей умерли в дошкольном возрасте.
На основании всего сказанного можно сделать следующие выводы:
1. В период 1954-1960 гг. у детей с первой атакой ревматизма поражение сердца наблюдалось в 62%, а с повторной атакой - в 90%, т. е. в полтора раза чаще.
2. Рецидивы ревматизма отмечались в 42,8%. Существенной разницы в отношении частоты рецидивов между детьми, перенесшими первую атаку с поражением сердца или без него, не отмечалось.
3. В группе детей с первой атакой ревматизма, поступивших в клинику без поражения сердца, у 11 из 117 сформировался порок сердца, у 7 из 11 больных в результате повторных атак, а у 4 - как проявление латентного ревматизма. Из 198 детей, поступивших по поводу рецидивов ревматизма, у 19 порок не сформировался. Следовательно, и при повторных атаках в небольшой части случаев порок не образуется.
4. Первое место среди пороков, как и раньше, занимает недостаточность митрального клапана, второе - сочетание недостаточности митрального с аортальными клапанами, третье - комбинированный порок митрального клапана, четвертое - недостаточность аортальных клапанов, остальные пороки встречаются редко.
5. Такие заболевания, как катары верхних дыхательных путей, ангины и обострение хронического тонзиллита, дают большой процент рецидивов (43,9 и 28,2%), ввиду чего необходимо широко использовать санирование верхних дыхательных путей и предупреждение обострения тонзиллитов (бициллином в сочетании с обычными десенсибилизирующими средствами) для профилактики рецидивов ревматизма.
6. Дети, имеющие порок сердца, в последующем при отсутствии новых атак, при соблюдении нормального режима и проведении разумной тренировки могут быть достаточно трудоспособными.
7. Среди обследованных старше 16 лет порок сердца констатирован у 120 из 236, т. е. в 50,8%.
8. Летальность по нашим катамнестическим наблюдениям (в среднем за 51/2 лет) составила 11,1%.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик