Патогенез болезни Верльгофа

Г. А. Алексеев положительно оценивает концепцию Г. М. Шершевского, которая позволяет рассмотреть патогенез тромбоцитопении при болезни Верльгофа, как "дефицит особого тромбоцитопоэтического фактора, необходимого для нормального процесса дифференциации мегакариоцитов и образования кровяных пластинок". В то же время Д. Н. Яновский рассматривает исследования Г. М. Шершевского как малоубедительные.

Патогенез капилляропатии при болезни Верльгофа. Тромбоцитопения при болезни Верльгофа не является единственным фактором в патогенезе кровотечений. В возникновении признаков кровоточивости при этом заболевании важное значение имеет также поражение капилляров. Эту взаимозависимость очень удачно отразил в остроумном афоризме Лешке (приводится по Г. А. Алексееву): "Человек без пластинок, но с хорошими сосудами самопроизвольно не кровоточит".

Для объяснения патогенеза капилляропатии при болезни Верльгофа высказано несколько предположений.

Теория Кацнельсона. Автор указал на роль двух факторов в патогенезе этого заболевания - тромбоцитопении и капилляропатии. Кацнельсон предложил теорию патогенеза тромбопении. Он является также автором теории патогенеза капилляропатии при этом заболевании.

Как же представлял себе Кацнельсон роль сосудов в патогенезе болезни Верльгофа? Благодаря большой наклонности к агглютинации, тромбоциты являются источником замазкообразной массы для образования сгустка крови при дефекте сосудистой стенки. Таким образом возникает пробка, которая препятствует дальнейшему выхождению крови из сосуда. Тромбоциты придают этой пробке известную прочность, ибо они являются носителями фермента, который превращает рыхлый тромб в прочный. В пробирке действие этого фермента проявляется в виде сокращения сгустка крови и поэтому его можно назвать "ретрактином". Если не хватает тромбоцитов, которые являются основным носителем ретрактина, сгусток крови не сокращается. При болезни Верльгофа имеется небольшое количество тромбоцитов. В результате этого не может образоваться нормальный тромб, не может закрыться щель в кровеносном сосуде, и она остается продолжительное время открытой. И из раны продолжительное время сочится кровь, хотя у больного имеется достаточное количество фибрина, который поступает с нужной скоростью в рану. Механическое повреждение кровеносных сосудов или их расширение в результате наполнения кровью приводят к образованию щелей в эндотелиальном покрове. При достаточном количестве тромбоцитов в периферической части струи крови эти щели закрылись бы тромбоцитами, и эритроциты не могли бы проникнуть в эти дефекты. Однако при болезни Верльгофа путь для эритроцитов открыт, они проникают в малейшие щели и покидают сосуд. Роль патологии сосудов при болезни Верльгофа сводится, по мнению Кацнельсона, к их истонченности и гипопластичности.

Ценность работы Кацнельсона, хотя она во многом не соответствует современным воззрениям, заключается в том, что автор решил три основных вопроса в патогенезе болезни Верльгофа: 1) патогенез тромбоцитопении; 2) патогенез капилляропатии и 3) патогенез кровотечений одновременно.

Теория Кацнельсона, как видно из изложенного, основана на учении Конгейма о краевом стоянии тромбоцитов, которые могут являться препятствием для восхождения эритроцитов из капилляров.

Д. Н. Яновский придает не последнее значение роли сосудистой патологии при болезни Верльгофа. При этом кровотечения могут возникнуть, по его мнению, под влиянием микротравмы, например, под влиянием давления платья, пояса, или они бывают обусловлены физиологическими причинами, в частности менструальным кровотечением.
 
На вопрос о сущности патогенеза капилляропатии при болезни Верльгофа Д. Н. Яновский со всей откровенностью отвечает, что речь идет о "необычном состоянии сосудистой стенки". При этом до сегодняшнего дня характер изменений в капиллярах продолжает оставаться неясным. Быть может, мы имеем дело с особой ломкостью капилляров.

Так, Лешке выявил уменьшение сократительной функции капилляров. Рикер нашел повреждение ангио-рецепторов при болезни Верльгофа и вторичные изменения в сосудистом эндотелии. П. Н. Степанов выдвинул предположение, что капилляропатия при болезни Верльгофа обусловлена нейроэндокринными расстройствами. Предположения П. Н. Степанова нашли подтверждение в работах Круаза, Фавр-Жили, Мореля, которые раскрыли сущность этих нейроэндокринных нарушений и доказали, что у женщин с лябильной сосудистой стенкой под влиянием эстрогенных гормонов может выявиться геморрагический синдром во время менструации (меноррагия), беременности или родов.

Эти явления можно объяснить, по Б. П. Шведскому, только нейрогенными влияниями, улучшающими быстро или даже мгновенно функцию капилляров.

Г. А. Алексеев считает, что состояние нейрогуморального фактора имеет несомненное значение, ибо он влияет на тонус капилляров и просвет кровоточащих сосудов. Для подтверждения роли нейрогуморального фактора в патогенезе капилляропатии при болезни Верльгофа Г. А. Алексеев вводил больным этой болезнью симпатомиметин. После введения этого вещества автор наблюдал диффузную реакцию: 1) уменьшение размеров капель крови непосредственно после введения этого вещества и 2) резкое увеличение диаметра капель в последующем и значительное кровотечение одновременно.

Г. А. Алексеев приходит к выводу, что снижение тонуса капилляров при болезни Верльгофа может усугубить тромбоцитопеническое кровотечение.

Среди исследователей, изучающих патогенез болезни Верльгофа, давно появилась тенденция связать во единое целое патогенез тромбоцитопении и капилляропатии при болезни Верльгофа.

В последние годы стало возможным по-новому и по-иному подойти к вопросу о взаимосвязи между феноменом тромбоцитопении и капилляропатии при болезни Верльгофа. Это произошло в связи с открытием Лембеком серотонина.

Серотонин вырабатывают аргентофильные клетки пищеварительного тракта из аминокислотного триптофана, затем он попадает в кровяное русло и, в частности, в систему воротной вены. В крови системы воротной вены имеется в 3 раза больше серотонина, чем в других системах. Тромбоциты адсорбируют серотонин во время прохождения через сосудистую систему желудочно-кишечного тракта. Это было доказано Цукером и Борелли. Если в раствор синтетического серотонина ввести тромбоциты, то уже через 10 минут в этом растворе нет ни следа серотонина.

По данным Цукера и Борелли, серотонин освобождается из тромбоцитов под влиянием тромбина. При геморрагических синдромах количество серотонина снижено.

Г. А. Чернов и Л. Д. Орлова определили в динамике серотонин у 20 больных в острой и подострой стадиях болезни Верльгофа с выраженными явлениями геморрагического диатеза. У всех этих больных при поступлении в клинику отмечено резкое снижение уровня серотонина, и он выражался цифрами 0-0,003 гаммы/мл. Особенное значение приобретают исследования Г. А. Чернова и Л. Д. Орловой в различные фазы лечения болезни Верльгофа. В частности, авторы интересовались вопросом, в какой степени влияет на уровень серотонина соответствующее лечение, ведущее к прекращению кровотечений. При лечении этих больных применялись: спленэктомия, переливание свежей крови тромбоцитной массы, стероидные гормоны, витаминотерапия и др. Если прекращалось под влиянием лечения кровотечение, повышался уровень серотонина до нормы или даже выше нормы. Клинически наблюдалась ремиссия геморрагического синдрома. Если же лечение не оказывало влияния на течение заболевания и кровотечения продолжались, серотонин продолжал оставаться на низком уровне.

На основании своих исследований Г. А. Чернов и Л. Д. Орлова приходят к выводу, что серотонину принадлежит важное значение в возникновении признаков геморрагического синдрома при некоторых заболеваниях системы крови и, в частности, его снижение приводит к выявлению кровоточивости. Своими данными исследователи подтвердили мнение других авторов о целесообразности введения синтетического серотонина больным с некоторыми кровотечениями.

Кроме этих данных, в настоящее время имеются исследования, доказавшие, что серотонин принимает участие в регуляции резистентности сосудов, влияет на продолжительность кровотечения и ретракцию кровяного сгустка. Кроме этого известно, что серотонин является физиологическим вазоконстриктором, который поддерживает нормальный тонус капилляров и прекапилляров.

Это положение основано на экспериментальных данных, доказавших сосудосуживающий эффект серотонина. В частности, при перфузии изолированного уха кролика введение менее 0,003 гаммы серотонина приводит к отчетливому сужению сосудов уха.

Обобщая большую литературу по проблеме свертываемости крови, А. А. Маркосян отвечает на интересующий нас вопрос о взаимосвязи между тромбоцитами и сосудами и, в частности, между тромбоцитопенией и капилляропатией при болезни Верльгофа. По мнению А. А. Маркосяна, серотонин освобождается из тромбоцитов вблизи места повреждения сосуда. Это приводит к его сужению, затем замедлению тока крови. Таким образом возникают благоприятные условия для создания тромбоцитарной пробки с нитями фибрина.

Таким образом, там, где мало тромбоцитов, там также мало серотонина, там, следовательно, и нет сужения сосудов при их ранении, там нет также благоприятных условий для формирования тромбоцитарной пробки с нитями фибрина, там поврежденные сосуды зияют, там имеется капилляропарез, там имеются продолжительные кровотечения, там наблюдается геморрагический синдром под влиянием даже микротравмы или в некоторых физиологических условиях (месячные). Как раз такие условия встречаются при болезни Верльгофа.

Объективности ради, мы должны подчеркнуть, что не всегда отмечается в клинических условиях параллелизм между количеством тромбоцитов и гемостатическим эффектом, например, спленэктомии при болезни Верльгофа. Общеизвестен, например, факт, что после спленэктомии гемостатический эффект иногда на много дней опережает реактивную тромбоцитарную фазу. Больше того, имеются наблюдения и других авторов, из которых следует, что остановка кровотечения после спленэктомии или других эффективных способов лечения может наступить при низком количестве тромбоцитов.

Такие наблюдения, подтвержденные также Г. А. Черновым и Л. Д. Орловой, заставили их прийти к умозаключению, что серотонин находится не только в тромбоцитах, но также и в других структурах крови, в частности в гемоглобине и в лейкоцитах.

Патогенез кровотечений при болезни Верльгофа. На этот вопрос мы можем в настоящее время дать ответ, взяв в основу общепринятую трехфазную схему свертывания крови. При болезни Верльгофа имеются нарушения в первой фазе свертывания крови, то есть в фазе образования тромбопластина.

Эти нарушения обусловлены дефицитом тромбоцитарных факторов свертывания крови и другими еще недостаточно изученными моментами.

При болезни Верльгофа под влиянием травм, микротравм, некоторых физиологических состояний (месячные) и неуловимых условий, приводящих к повреждению сосудистых капилляров или даже при их анатомической целости, цепной процесс свертывания крови начинается, но он заканчивается поздно. Поздно образуется "физиологический шов" - тромб. Следствием этого являются кровотечения.

О других факторах патогенеза при болезни Верльгофа. Здесь следует указать на фактор гипо- или авитаминоза С (В. Ф. Зеленин, Б. П. Шведский, Г. А. Алексеев).

Б. П. Шведский установил, что болезнь Верльгофа у 25% больных имеет врожденный или семейный характер. К этому заключению он пришел на основании обследования 135 больных, 116 их родословных и 1065 родственников этих больных.

Данные Б. П. Шведского не подтверждаются нашими наблюдениями. Так, врожденный или наследственный характер заболевания мы могли установить только у 3 из 55 оперированных по поводу болезни Верльгофа.

Но нам удалось установить ряд факторов, способствующих выявлению болезни Верльгофа или обострению и ухудшению ее течения. К ним следует отнести: 1) отрицательные эмоции (одна больная), 2) закрытая травма головного мозга (одна больная); 3) месячные (одна больная); 4) роды (у 2 больных); 5) воспаление придатков матки (у одной больной); 6) инфекционное заболевание (один больной); 7) физическое перенапряжение (у 2 больных).

Поскольку наша статья посвящена одному из вопросов патологии системы крови, мы сочли уместным коснуться хотя бы в совсем кратких чертах проблемы "гиперспленизма".

Наиболее полное определение сущности гиперспленизма имеется в работе И. А. Кассирского. По его представлению, понятие чисто функциональное, оно не является понятием, определяющим патологию (в широком смысле!) всего заболевания селезенки, оно, короче говоря, правомочно только как функциональное определение к анатомическому и патогенетическому диагнозу заболевания. Клинические проявления гиперспленизма обусловлены в основном нарушением наиболее важной функции селезенки, которая является как бы "блоком" между костным мозгом и кровью; при этом костный мозг, как правило, сохраняет свою активность, в нем отмечается богатство клеточными элементами всего миелоидного ряда. При гиперактивности селезенки вследствие выделения специальных веществ (гормонов, ферментов, аутоантител) реализуется ряд выраженных влияний селезенки на кроветворную функцию костного мозга, в силу чего развивается тромбоцитопения с картиной тромбоцитопенической пурпуры или лейкопения, эритроцитопения, панцитопения; наконец наступает усиление физиологического разрушения эритроцитов, вследствие чего селезенка. становится не "кладбищем", а "бойней" эритроцитов - возникает гемолитическая анемия (желтуха). Лучшим доказательством клинико-патогенетической действительности гиперспленизма является тот простой факт, что спленэктомия снимает любую форму спленогенного нарушения кроветворения вплоть до панцитопении, как проявления "тотального гиперспленизма" и гемолитической анемии как врожденной, так и приобретенной.

С этой точки зрения, нас не может удовлетворить определение сущности гиперспленизма, данное Д. Н. Яновским. Д. Н. Яновский считает, что гиперспленизм это "клинический симптомокомплекс цитопении, связанный со спленомегалией". В частности при интересующей нас болезни Верльгофа всегда имеется гиперспленизм и никогда нет спленомегалии.

Этиология первичного гиперспленизма остается неизвестной.

Для объяснения патогенеза гиперспленизма предложено несколько теорий. Среди них Основное значение приобрели три: теории торможения функций костного мозга патологически измененной селезенкой, теория фагоцитоза и иммуноцитологическая (основанная на учении И. И. Мечникова, развитая Видалем, Дамешеком и другими). Очень многих сторонников имеет теория торможения. Однако многочисленные работы авторов последних лет резко подорвали основы этой концепции, в частности по отношению к эритропоэзу и тромбопоэзу. Очень убедительные и многочисленные данные приведены в пользу иммуноцитологической теории.

В то же время следует согласиться с высказываними М. Д. Тушинского, А. Я. Ярошевского и Д. Н.Яновского, которые, обоснованно считают, что патогенез гиперспленизма и, в частности цитопении, не всегда является единым.

В последние годы обсуждается вопрос о характере болезни Верльгофа в связи с современным представлением о сущности гиперспленизма. В частности, Горлитцер Фон Мунди и Дамешек старались доказать, что болезнь Верльгофа не принадлежит к гиперспленическим процессам.

Однако лучшим доказательством в пользу гиперспленического характера болезни Верльгофа является положительный результат спленэктомии при этом заболевании. Кроме этого, при болезни Верльгофа имеется тромбоцитопения в периферической крови с мегакариоцитозом костного мозга при наличии малого количества тромбоцитообразующих мегакариоцитов.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Г. Мясникова