Синдром задержки полового развития
Об определении синдрома. Если речь идет о росте и половом созревании, особенно трудно определить ту границу, после которой следует искать заболевание как причину "раннего" или "запоздалого" ускорения роста или появления признаков пубертатного развития, настолько значительны колебания среди отдельных индивидуумов. Если сдвиги процессов роста и созревания в пределах 2 стандартных отклонений (относительно возраста) определять как "нормальные", то, следовательно, можно констатировать в 2,5% случаев "раннее" созревание и в 2,5% "позднее" и считать такие случаи аномальными, но не патологическими. Эти аномалии являются только предпосылкой, а не самим заболеванием. Поскольку простое стандартное отклонение в пубертатном периоде равно 1 году, следовало бы считать аномально ранним наступление менархе у девочки моложе 11 лет и поздним - после 15 лет, не называя этих девочек больными. Однако надо провести необходимые дифференциально-диагностические исследования, чтобы доказать, что это "заболевание" (дав тем самым основание для лечения) или только "аномалия" (что оправдало бы выжидательную тактику).
Наступающее с опозданием пубертатное развитие почти всегда сопровождается запоздалым ускорением роста. Именно низкий рост обычно является причиной обращения к врачу больного или его родителей. Имеющийся же у пациента симптом "выпадения полового созревания" (по крайней мере как диагноз при направлении) в статистическом плане играет значительно меньшую роль.
Появление пубертатных признаков на 4 года (стандартное отклонение) раньше среднего срока, согласно принятым установкам, следует считать патологическим явлением и показанием к диагностическим исследованиям. С другой стороны, в случаях задержки полового развития появления пубертатных признаков на 4 года по сравнению со средними сроками не допускается. В данном случае пределом считается 2-летняя задержка.
Патогенез. Причиной отсутствия или задержки пубертатного развития в большинстве случаев является замедленное общее развитие при нормальном соматическом. Эта конституциональная задержка созревания, являясь частым физиологическим вариантом развития, может доставлять много дифференциально-диагностических затруднений.
Итак, задержка полового созревания может быть вызвана: а) церебральными (в том числе гипоталамо-гипофизарными) заболеваниями; б) нарушениями со стороны гонад; в) общими заболеваниями.
В то время как зависимость наступления пубертатного периода от церебральных нарушений или нарушений гонад понятна и общеизвестна, менее известно, что задержка созревания нередко может быть единственным или первым симптомом тяжелого общего заболевания. Предпосылкой для нормального течения пубертатного периода, сопровождающегося резким усилением роста и дифференцировки, является полноценное течение метаболических процессов. К этим общим заболеваниям относятся и эндокринные, которые вызывают задержку развития, не опосредуясь через центральные или гонадные механизмы (например, легкий первичный гипотиреоз, изолированная недостаточность СТГ).
Центральные причины. Поломка комплексного механизма, "запускающего" половое развитие, секрецию рилизинг-гормонов и гонадотропинов, может произойти уже при минимальных анатомических изменениях. При этом стимулы, которые препятствуют наступлению полового развития и вызывают преждевременное половое созревание, могут исходить из соседних ареалов мозга.
Все заболевания, известные у взрослых как гипогонадотропный гипогонадизм, проявляются в подростковом возрасте выпадением полового созревания. К этим нарушениям относятся прежде всего:
1) изолированная недостаточность гонадотропинов;
2) синдром Кальмана, при котором наряду с изолированным дефицитом гонадотропинов имеется нарушение обоняния (аносмия). Общим для обоих очень редко встречающихся заболеваний является нормальный рост в длину в допубертатном периоде, в то время как при врожденном выпадении большинства гипофизарных гормонов и конституциональной задержке развития рост замедляется еще до начала пубертатного периода. Если у здорового ребенка, а также при конституциональной задерите роста введение люлиберина вызывает подъем уровня ЛГ и ФСГ в плазме, то этот подъем отсутствует при данных заболеваниях, равно как и при разрушении гипофиза опухолью;
3) краниофарингиома и другие интра- и супраселлярные опухоли. В зависимости от начала и выраженности заболевания задержка роста в большинстве случаев определяется уже в детском возрасте. Излом кривой роста с уплощением всегда подозрителен как проявление опухоли;
4) секреция гонадотропинов, которая может быть нарушена вследствие первично-психических нарушений (неврогенная анорексия, недостаточность питания).
Гонадальные причины. В количественном отношении наиболее частой после конституциональной задержки развития причиной отсутствия или резкого процесса торможения полового созревания является нарушение закладки гонад, связанное с аберрациями половых хромосом. Классическая клиническая картина определяется при полном отсутствии половой хромосомы. В связи с множеством возможных хромосомных мозаик представить клиническую картину нарушений половых хромосом довольно трудно.
Нарушения полового созревания при системных заболеваниях. Наиболее часто сообщается о больных терминальным илеитом и хроническими заболеваниями почек, у которых эти заболевания были диагностированы только при выяснении причин выпадения фазы полового созревания. Известно влияние длительного лечения глюкокортикоидами на рост и созревание. Воздействие цитостатиков весьма различно и в большинстве случаев поразительно слабо.
Типичная дифференциально-диагностическая тактика. Если возраст по длине тела приблизительно соответствует костному и нет диспропорционального низкого роста, вначале мы довольствуемся указанными проводимыми амбулаторно исследованиями. Особую дифференциально-диагностическую ценность имеет проба с люлиберином и определением гонадотропинов плазмы. У мальчиков важно точно документировать размеры яичек, у девочек - сосков и самой молочной железы.
Спустя 6 месяцев проводят повторное обследование. При этом очень важно оценить темпы роста и прогрессирование пубертатных признаков за истекший период. Если скорость роста была нормальной (т. е. соответствовала костному возрасту) или же проявились четкие признаки полового созревания, как правило, нет необходимости в более интенсивных диагностических мероприятиях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк
Наступающее с опозданием пубертатное развитие почти всегда сопровождается запоздалым ускорением роста. Именно низкий рост обычно является причиной обращения к врачу больного или его родителей. Имеющийся же у пациента симптом "выпадения полового созревания" (по крайней мере как диагноз при направлении) в статистическом плане играет значительно меньшую роль.
Появление пубертатных признаков на 4 года (стандартное отклонение) раньше среднего срока, согласно принятым установкам, следует считать патологическим явлением и показанием к диагностическим исследованиям. С другой стороны, в случаях задержки полового развития появления пубертатных признаков на 4 года по сравнению со средними сроками не допускается. В данном случае пределом считается 2-летняя задержка.
Патогенез. Причиной отсутствия или задержки пубертатного развития в большинстве случаев является замедленное общее развитие при нормальном соматическом. Эта конституциональная задержка созревания, являясь частым физиологическим вариантом развития, может доставлять много дифференциально-диагностических затруднений.
Итак, задержка полового созревания может быть вызвана: а) церебральными (в том числе гипоталамо-гипофизарными) заболеваниями; б) нарушениями со стороны гонад; в) общими заболеваниями.
В то время как зависимость наступления пубертатного периода от церебральных нарушений или нарушений гонад понятна и общеизвестна, менее известно, что задержка созревания нередко может быть единственным или первым симптомом тяжелого общего заболевания. Предпосылкой для нормального течения пубертатного периода, сопровождающегося резким усилением роста и дифференцировки, является полноценное течение метаболических процессов. К этим общим заболеваниям относятся и эндокринные, которые вызывают задержку развития, не опосредуясь через центральные или гонадные механизмы (например, легкий первичный гипотиреоз, изолированная недостаточность СТГ).
Центральные причины. Поломка комплексного механизма, "запускающего" половое развитие, секрецию рилизинг-гормонов и гонадотропинов, может произойти уже при минимальных анатомических изменениях. При этом стимулы, которые препятствуют наступлению полового развития и вызывают преждевременное половое созревание, могут исходить из соседних ареалов мозга.
Все заболевания, известные у взрослых как гипогонадотропный гипогонадизм, проявляются в подростковом возрасте выпадением полового созревания. К этим нарушениям относятся прежде всего:
1) изолированная недостаточность гонадотропинов;
2) синдром Кальмана, при котором наряду с изолированным дефицитом гонадотропинов имеется нарушение обоняния (аносмия). Общим для обоих очень редко встречающихся заболеваний является нормальный рост в длину в допубертатном периоде, в то время как при врожденном выпадении большинства гипофизарных гормонов и конституциональной задержке развития рост замедляется еще до начала пубертатного периода. Если у здорового ребенка, а также при конституциональной задерите роста введение люлиберина вызывает подъем уровня ЛГ и ФСГ в плазме, то этот подъем отсутствует при данных заболеваниях, равно как и при разрушении гипофиза опухолью;
3) краниофарингиома и другие интра- и супраселлярные опухоли. В зависимости от начала и выраженности заболевания задержка роста в большинстве случаев определяется уже в детском возрасте. Излом кривой роста с уплощением всегда подозрителен как проявление опухоли;
4) секреция гонадотропинов, которая может быть нарушена вследствие первично-психических нарушений (неврогенная анорексия, недостаточность питания).
Гонадальные причины. В количественном отношении наиболее частой после конституциональной задержки развития причиной отсутствия или резкого процесса торможения полового созревания является нарушение закладки гонад, связанное с аберрациями половых хромосом. Классическая клиническая картина определяется при полном отсутствии половой хромосомы. В связи с множеством возможных хромосомных мозаик представить клиническую картину нарушений половых хромосом довольно трудно.
Нарушения полового созревания при системных заболеваниях. Наиболее часто сообщается о больных терминальным илеитом и хроническими заболеваниями почек, у которых эти заболевания были диагностированы только при выяснении причин выпадения фазы полового созревания. Известно влияние длительного лечения глюкокортикоидами на рост и созревание. Воздействие цитостатиков весьма различно и в большинстве случаев поразительно слабо.
Типичная дифференциально-диагностическая тактика. Если возраст по длине тела приблизительно соответствует костному и нет диспропорционального низкого роста, вначале мы довольствуемся указанными проводимыми амбулаторно исследованиями. Особую дифференциально-диагностическую ценность имеет проба с люлиберином и определением гонадотропинов плазмы. У мальчиков важно точно документировать размеры яичек, у девочек - сосков и самой молочной железы.
Спустя 6 месяцев проводят повторное обследование. При этом очень важно оценить темпы роста и прогрессирование пубертатных признаков за истекший период. Если скорость роста была нормальной (т. е. соответствовала костному возрасту) или же проявились четкие признаки полового созревания, как правило, нет необходимости в более интенсивных диагностических мероприятиях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк