Интерсексуализм, нарушения половой дифференцировки, лечение интерсексуализма


Нормальная половая дифференцировка. В процессе нормальной половой дифференцировки можно выделить такие следующие во времени один за другим этапы:

1) дифференцировку гонад, внедрение герминативных (зародышевых) клеток; 2) дифференцировку половых парамезонефральных (мюллеровых) и мезонефральных (вольфовых) протоков; 3) дифференцировку урогенитального синуса; 4) дифференцировку наружных гениталий (полового бугорка, уретральных складок и полового валика).

1. С внедрением зародышевых клеток из эпителия мешка Доттера в зачаток гонад (вначале одинаковый у плодов обоего пола) начинается характерная морфологическая дифференцировка зачатка в семенник или яичник плода. Направление дифференцировки определяется, очевидно, информацией, заложенной в половых хромосомах зародышевых клеток. Остается невыясненным, как влияют на этот процесс гуморальные факторы. В зачатке мужской гонады преобладает развитие мозговой части, а кора подвергается редукции. В яичнике плода развивается преимущественно кора, вытесняя мозговую часть.

При аномалиях генетической информации дифференцировка гонад нарушается. При мозаицизме и соответственно наличии различных клонов зародышевых клеток направление дифференцировки может быть разным с каждой стороны или бисексуальным в одной и той же гонаде.

2. Закладка половых протоков происходит вначале одинаково у обоих полов. При этом женские (парамезонефральные протоки) и мужские (мезонефральные протоки) структуры закладываются в мезогениталии параллельно друг другу и в непосредственном соседстве с гонадами.

Если со стороны гонад не исходит никаких гуморальных влияний на оба типа протоков (что, например, нередко бывает при нормальных яичниках), персистируют и развиваются парамезонефральные протоки, а мезонефральные подвергаются обратному развитию.

Для нормального развития мезонефральных протоков необходимы два гуморальных фактора:

1) фактор X, или антимюллеровский гормон (АМГ), который, очевидно, образуется в сертолиевых клетках яичек. Джоссо описал метод определения этого гормона, который, по-видимому, является белком с относительно крупной молекулой. Этот гормон яичка влияет па развитие плода только короткое время, вызывая обратное развитие и исчезновение женских половых протоков;

2) вирилизирующий гормон, который для простоты изложения в дальнейшем будет Отождествляться с тестостероном, хотя это может быть и другой андрогенный стероид. Мезонефральные протоки персистируют и развиваются дальше только при наличии этого второго фактора. Кроме того, для синтеза этого гормона надо, чтобы соматические клетки были чувствительны к нему. Если они не реагируют па действие тестостерона (как при тестикулярной феминизации), мезонефральные протоки исчезают. Развитие мюллеровых протоков тестостерон не нарушает.

Из мюллеровых протоков развиваются трубы, матка и верхняя часть влагалища, из вольфовых - придатки яичек, семявыносящие протоки, ампулы и семенные пузырьки.

3. При отсутствии выраженных андрогенных влияний урогенитальный синус превращается во влагалище, парауретральные и большие железы преддверия. Продукция тестостерона тестикулами плода обусловливает образование utriculus prostaticus, предстательной и куперовых желез. То же происходит при патологическом воздействии андрогенов на развитие плода женского пола.

3. При отсутствии выраженного андрогенного воздействия во внутриутробном периоде (при этом независимо от генетического или гонадного пола) образуются половой бугорок, уретральные складки и валики, клитор, кавернозные тела, головка клитора, а также большие и малые половые губы.

В ответ на внутриутробное воздействие андрогенов у здорового ребенка мужского пола образуются половой член, кавернозные тела и головка члена, а также кавернозное тело уретры и мошонка.

Возможные нарушения половой дифференцировки. 1. Количественные или качественные аномалии половых хромосом (полные или в виде мозаики) обусловливают нарушение закладки гонад, а это в свою очередь влияет на дальнейшую половую дифференцировку.

2. Нарушения продукции АМГ или действия тестостерона во внутриутробном периоде.

При отсутствии АМГ (субстанции X) у мужской особи могут сохраниться внутренние женские гениталии. Вследствие отсутствия тестостерона или воздействия очень малых или слишком больших его количеств формируется характерная клиническая картина мужского псевдогермафродитизма (при слабом воздействии тестостерона у генетически мужской особи) и женского (при слишком сильном внутриутробном воздействии тестостерона на генетически женскую особь).

3. Другие нарушения. Патогенез ряда семейных и спорадических форм интерсексуализма остается невыясненным. В количественном отношении наибольшее значение имеет группа спорадических уродств вследствие задержки развития с различными аномалиями преимущественно мужских гениталий.

 Систематика
1. Нарушения половых хромосом:
а) истинный гермафродитизм;
б) нарушения закладки половых хромосом и соответствующие мозаики;
в) атипичная или смешанная дисгенезия гонад.

2. Мужской псевдогермафродитизм (МПГ):
а) дисгенезия гонад, агонадизм;
б) тестикулярная феминизация;
в) неполная тестикулярная феминизация;
г) дефекты биосинтеза тестостерона;
д) персистенция овидукта;
е) семейные заболевания с МПГ невыясненного патогенеза.

3. Женский псевдогермафродитизм (ЖПГ):
а) дефекты синтеза стероидов;
б) опухоли у матери, продуцирующие андрогены;
в) экзогенные влияния (лекарственные препараты);
г) ЖПГ неясного патогенеза.
4. Аномалии гениталий в связи с другими физическими уродствами (клинические синдромы).

Рекомендации к дифференциально-диагностической группировке типов интерсексуализма. Первым диагностическим шагом при отчетливо интерсексуальных гениталиях является хромосомный анализ, так как аберрации половых хромосом в количественном отношении имеют преобладающее значение в генезе аномалий гениталий. В большинстве случаев это позволяет включить наблюдение в определенную группу. В действительности же 50% больных с истинным гермафродитизмом имеют в культуре лимфоцитов чистый кариотип 46-ХХ, 80% - хроматин-положительны.

При чисто мужском кариотипе в сочетании с интерсексуальными или женскими гениталиями с определенной осторожностью говорят о мужском псевдогермафродитизме. Больных с чисто женским хромосомным набором и не полностью или полностью мужскими гениталиями относят к группе женского псевдогермафродитизма. Если при нормальных половых хромосомах дополнительно к аномалиям гениталий имеются соматические уродства, после исключения эндокринных причин можно предполагать наличие семейного или спорадического синдрома неясного генеза.

Аномалии половых хромосом. Состояние измененных гениталий при синдроме Тернера и синдроме Клайнфелтера нельзя считать интерсексуальными. Возможная гипоплазия малых половых губ и гипоплазия мужских гениталий с маленькими яичками у взрослых в детском возрасте не столь заметны, чтобы возникли сомнения при установлении соматического пола на основании осмотра наружных гениталий. При других кариотипах это (в частности, при рождении) также не вызывает затруднений.

Если имеется мозаичность закладки половых хромосом, действительно развиваются аномалии наружных гениталий, преимущественно гипертрофия клитора, а также частичное слияние малых и больших половых губ, что делает невозможным первичное определение пола. В зависимости от выраженности и распределения клеточных линий в организме возникают симптомокомплексы с диапазоном от истинного гермафродитизма

Истинный гермафродитизм. Диагноз истинного гермафродитизма можно ставить только тогда, когда у пациента с интерсексуализмом гистологически, а возможно, и функциональными пробами подтверждено наличие овариальной и тестикулярной ткани. Несмотря на это ясное определение, речь не идет здесь о единой клинической группе синдромов; затруднено отграничение атипичной дисгенезии гонад. Пфайфер, основательно изучивший эту проблему, говорит о "ложном гермафродитизме"; в его статье можно найти подробную библиографию. Как указывает Новаковский, до 1974 г. появились сообщения приблизительно о 200 пациентах с истинным гермафродитизмом.

Яичко и яичник могут определяться раздельно, а также объединенными в один орган. У больных с мозаикой 46, XX/46, XY эритроцитов (химеры) предполагаемая причина этого - двойное оплодотворение одной и той же яйцеклетки. В культуре лимфоцитов у 50% больных установлен нормальный кариотип 46, XX, 80% пациентов хроматин-положительны.

Поскольку наряду с чистым кариотипом 46, XY выявляются различные мозаики, первичное патогенетическое значение кариотипа некоторыми авторами ставится под сомнение. В связи с тем что описаны семейные формы истинного гермафродитизма, предполагается, что при кариотипе 46, XX отсутствует также ген "репрессор яичек". Допускается возможность наличия Y-хромосом только в некоторых линиях зародышевых клеток в смысле минимальной выраженности мозаицизма.

Наружные гениталии почти всегда отчетливо интерсексуальны, однако значительно чаще имеется развитой фаллос, поэтому большинство пациентов относят вначале к мужскому полу. Образование труб и матки зависит от положения тестикулярной ткани. По данным Бирича, у 2/3 пациентов наступают менструации, а у ряда больных описаны как менструации, так и эякуляции.

У одной пациентки мы из диагностических соображений провели пробу с нагрузкой высокими дозами ХГ и МГ. У этой больной с истинным гермафродитизмом наряду с гормональной активностью яичка проявилась и активность, яичника. После нагрузки гонадотропинами была сделана лапаротомия, во время которой мы увидели места зрелых фолликулов, а при гистологическом исследовании ткани яичка - зрелые сперматозоиды.

В каких случаях, проводя дифференциальную диагностику, следует подумать о наличии этого редкого заболевания? Состояние наружных гениталий вначале позволяет предположить женский псевдогермафродитизм. Определяется фаллос с гипоспадией средней степени. Компоненты мошонки образованы симметрично, яички, как правило, не опущены. Если у более взрослых пациентов дополнительно наблюдается развитие молочных желез, подозревается наличие синдрома Рейфенштейна. При отрицательном хроматине предполагается адреногенитальный синдром без резкой постнатальной вирилизации или другие причины внутриутробной маскулинизации. При гинекографии обычно выявляется влагалище.

Определение уровня тестостерона и эстрогенов в плазме на фоне стимуляции гонадотропинами и одновременной нагрузки дексаметазоном, а также лапаротомия подтверждают диагноз. Лечение проводится в соответствии с общими рекомендациями относительно интерсексуализма.

Смешанная дисгенезия гонад. Форма интерсексуализма, при которой, с одной стороны, выявляется дисгенетичная гонада - гонада-тяж, с другой - яичко или опухоль гонады. В большинстве случаев развитие парамезонефральных протоков задержано только частично. В отдельных наблюдениях в связи с выраженным воздействием тестостерона плода сохраняются производные мезонефральных протоков (например, семявыносящий проток).

Симптоматика. Наружные гениталии сформированы весьма различно (II-IV стадия по Прадеру). В связи с только односторонним опущением яичка или наличием компонентов труб и матки формирование половой складки (большие половые губы или половинки мошонки) может быть асимметричным. Такие общие симптомы, как низкорослость, и прочие факультативные признаки в некоторых случаях позволяют предполагать наличие синдрома Тернера.

Диагностика. Выявление секреции тестостерона в условиях стимуляции хорионическим гонадотропином и подавление дексаметазоном, сосуществование тернеровской симптоматики, интерсексуальных и, возможно, асимметричных наружных гениталий, а также цитогенетическая диагностика позволяют поставить предположительный диагноз. При подозрении на это заболевание показана лапаротомия.

Дифференциальная диагностика. Тернеровская симптоматика с вирилизированными гениталиями выявляется и при мозаике 45, ХО/46, XY без наличия асимметричных гонад. Решающим являются результаты лапаротомии. При этом заболевании следует также считаться со значительной вирилизацией в пубертатном периоде, в связи с чем в большинстве случаев рекомендуется гонадэктомия до начала полового созревания.

Лечение. Риск опухолевого перерождения гонад при смешанной дисгенезии настолько велик, что показана ранняя гонадэктомия; это же позволяет избежать нежелательной вирилизации в пубертатном периоде.

Подробнее о женских и мужских формах псевдогермафродитизма:

Мужской псевдогермафродитизм

Женский псевдогермафродитизм

Диагностические мероприятия при интерсексуализме. Гинекография. Рентгенография мочевых путей, мочевого пузыря, а возможно, влагалища, полости матки, иногда мочевыводящих путей с использованием контрастных веществ имеет решающее значение для диагностики и планирования лечения.

Стимуляция секреции стероидов на фоне угнетения дексаметазоном надпочечников. Для этого вначале применяют на фоне супрессии дексаметазоном по 5000 ЕД ХГ в течение 5 дней и после 4-дневного перерыва в течение 5 дней вводят внутримышечно ежедневно по 300 ЕД ФСГ и 300 ЕД ЛГ (МГ). Ежедневно определяют уровень иммунореактивных эстрогенов и тестостерона.
 
Внутриутробная детерминация психического пола. Исследования Монея и Эрхардта, а также эксперименты на животных Ньюманна подтвердили значение внутриутробного воздействия мужских или женских половых стероидных гормонов на последующее развитие личности, специфичное для каждого пола. Эрхардт и соавторы у больных с адреногенитальный синдромом при рано начатом лечении смогли выявить характерное поведение (tomboys - девочка с мальчишескими ухватками), которое может быть объяснено только воздействием надпочечниковых андрогенов во внутриутробном периоде.

Лечение интерсексуализма. Общие положения. В задачу данной статьи не входит перечисление различных у каждого больного лечебных мероприятий и даже их направленности; можно дать только общие указания. Так, в Гамбурге (Германия) лечение больных проводится группой специалистов, в которую входят генетик, психолог, гинеколог, уролог и педиатр.

Лечебная тактика обсуждается с различных позиций: анатомических, психологических, эндокринологических, генетических и социологических.

Принятая тактика. Соматическая и физиологическая диагностика проводится в стационаре. К этому периоду приурочена основная разъяснительная работа с родителями и детьми старшего возраста. К операции больного готовит психолог, который посещает его ежедневно и патронирует в послеоперационном периоде. Следует беседовать с родителями (в частности, в связи с приравниванием интерсексуализма к гомосексуализму и пр.). По словам Монея, иногда родителей приходится "деморализовывать". В соответствии с рекомендациями Монея мы стремимся завершить диагностику и оперировать больного в возрасте до 2 лет. Однако часто к нам обращаются с больными старше указанного возраста, да и не в каждом случае это намерение осуществимо из-за чисто технических проблем.

Широко распространена тенденция в сомнительных случаях проводить раннюю феминизирующую коррекцию. Отдельные особенно удачные урологические операции вселяют надежду на то, что при наличии анатомических предпосылок и однозначной мужской фиксации психики после предварительной подготовки тестостероном (для увеличения полового члена) можно будет проводить выпрямление фаллоса с экстирпацией "хорды" и влагалища и последующей уретропластикой.

При легкой (II степень по Прадеру) гипертрофии клитора в настоящее время имеется тенденция не прибегать к оперативному вмешательству (это относится и к адреногенитальному синдрому). При удалении клитора мы не сохраняем его головку. Эта проблема была предметом подробного обсуждения после доклада Фолача на заседании немецкого эндокринологического общества. Мнение о зависимости оргазма от наличия головки клитора было причиной разработки сложных и сопровождающихся частыми осложнениями операционных методик. Показано, что и без клитора возможен нормальный женский оргазм.

Необходимую в ряде случаев пластику влагалища надо проводить позже, например в пубертатном периоде, причем принимать решение следует с участием самих больных, которые после длительного соответствующего психологического воздействия при условии достаточного интеллектуального развития в большинстве случаев с пониманием относятся к создавшейся ситуации. Протезы яичек имплантируются иногда уже в детском возрасте с целью формирования мошонки. В этих случаях в пубертатном периоде с согласия пациента имплантируются искусственные яички больших размеров (второй этап).

При необходимости заместительную терапию тестостероном или эстрогенами проводят в пубертатном периоде сначала небольшими дозами, которые затем повышают постепенно в течение нескольких месяцев, учитывая костный возраст, размеры тела и прогнозируемый рост. Целью такой терапии является моделирование физиологического течения пубертатного периода с нормальной дифференцировкой скелета.

Заместительная терапия эстрогенами проводится в сотрудничестве с гинекологом-эндокринологом.

Заключение. Если интерсексуализм диагностирован уже у новорожденного, то по возможности до установления паспортного пола следует проконсультировать ребенка у врача, специально занимающегося вопросами детской эндокринологии. К сожалению, в большинстве случаев при рождении выявляются только легкие степени (II- III степень по Прадеру) интерсексуализма. V степень, т. е. полная вирилизация при двустороннем крипторхизме, почти всегда ускользает от ранней диагностики.

Нормальные мужские наружные половые органы (возможно, с гипоспадией) при двустороннем крипторхизме в высшей степени подозрительны на женский псевдогермафродитизм.

Поскольку наиболее частой причиной подобных аномалий половых органов является адреногенитальный синдром, обусловленный дефектом 21-гидроксилазы, и между степенью вирилизации и частотой синдрома потери соли имеется четкая корреляция, такие дети должны находиться под особенно тщательным наблюдением в связи с опасностью развития сольтеряющего криза. К тому же эти дети имеют вполне нормальные женские внутренние половые органы, а коррекция пола - относительно безопасное вмешательство, если провести его на ранней стадии развития ребенка.

При аномалии гениталий II-III степени по Прадеру в соответствии с общепринятыми рекомендациями ребенка следует регистрировать как девочку, и на это решение не должно влиять выявление отрицательного хроматина. Для дальнейшей лечебной тактики решающее значение имеет анатомическое состояние наружных половых органов.

При IV степени по Прадеру, или нормальных мужских гениталиях без яичек, или же в случае неопределенной ситуации рекомендация не может быть однозначной. Необходима безотлагательная консультация с опытным коллегой.

Особое значение для дальнейшего психического развития ребенка имеет установка родителей относительно определения его пола. При этом врач не должен допускать сомнений относительно однажды вынесенного решения. В сложных случаях это решение, естественно, может быть принято только после установления хромосомного и гонадного пола, эндокринологического обследования, оценки урологом и гинекологом данных исследования гениталий (с помощью гинекографии) и совместного определения возможности корригирующей операции.

Родители вполне могут понять, что сразу после родов установление пола невозможно. Им надо правильно разъяснить определенные аномалии. Но если уже определена терапевтическая тактика и особенно сроки оперативного вмешательства, у родителей не должно возникать сомнений в правильности этого решения. При формировании специфического для данного пола поведения, кроме эмбрионального развития, большое значение имеет отношение окружающих. Юноша остается юношей, даже если у него мал половой член, а девочка - девочкой, если даже у нее имеются расщепленная мошонка и гипертрофированный клитор. Если у родителей, родственников, соседей и др. не возникает сомнений в половой принадлежности ребенка, то развитие его протекает без осложнений. Это относится и к случаям, когда в связи с определенными условиями пластическая операция проводится в возрасте старше 2 лет.

Для самосознания ребенка и его нормального развития решающим является лишенное сомнений причисление его к мужскому и женскому полу. У родителей, родственников и соседей имеются определенные поведенческие стереотипы при общении с юношей или девочкой. А кто знает, как себя вести по отношению к гермафродиту?

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: