Истощение и анорексия, лечение
В связи с клиническим значением пубертатного истощения - заболевания первично-психического генеза, в течение которого как вторичный феномен возникают нарушения продукции гормонов - необходимо кратко рассмотреть вопросы дифференциальной диагностики истощения.
Определение дефицита массы тела. Наблюдается широкий разброс показателей массы тела девочек; все зависит от роста. Длина тела при разделении на группы в соответствии с хронологическим возрастом подвержена влиянию по меньшей мере двух переменных факторов. Широкий разброс индивидуальных показателей массы тела детей одного возраста во время полового созревания обусловлен прежде всего неодинаковым ожидаемым ростом (зависящим от роста родителей) и различием темпов развития (особенно ко времени пубертатного ускорения роста). Исключительно широкий разброс данных о массе тела детей одного и того же возраста при статистической группировке по хронологическому возрасту объясняется включением третьей переменной, а именно различной масса тела детей одинакового роста. Показатели стандартных отклонений при нормальном распределении уже нельзя использовать, а перцентили в подобной статистике можно считать условно применимым вспомогательным средством. Следующая (четвертая) переменная обусловливает широкий разброс массы тела детей одного возраста: массу тела можно изменять произвольно. Так, в подростковом возрасте последняя подвержена значительному влиянию моды. Невозможно для подростков каждого года рождения составлять новые таблицы показателей нормы. Пятый фактор: в связи с началом полового созревания у девочек начинает усиленно откладываться подкожный жир, что обусловлено гормональными сдвигами. Этот процесс прекращается во время максимального пубертатного ускорения роста.
При определении дефицита массы тела следует пользоваться средней массой тела ребенка такого же роста (того же возраста по длине тела); возможна определенная коррекция.
Толщина подкожного жирового слоя в большинстве случаев является более исчерпывающим показателем, чем попытка выражать дефицит массы тела в стандартных отклонениях, перцентилях или процентах средней массы. При решении вопроса о том, следует ли рассматривать данный дефицит массы тела как вариант нормы или уже патологию, большее значение имеет динамика кривой массы тела. Если в процессе полового созревания масса тела девочки уменьшается, то это следует расценивать как внушающий опасение симптом, даже если вначале она была увеличена. Переход от убежденной сознательной редукции массы тела с помощью диеты к патологическому пубертатному истощению осуществляется, как правило, незаметно. При этом определить границу, за которой начинается патологический процесс, невозможно. После того как появляются другие характерные симптомы неврогенной анорексии, психопатологическая ситуация настолько фиксирована, что вряд ли приходится надеяться на спонтанную ремиссию.
Органические причины истощения
1. Гипоталамические опухоли. По мнению Байера, истощение встречается в 18% случаев гипоталамических заболеваний. Анамнез, выпадение гипоталамической гормональной регуляции и особенно неврологическое обследование позволяют исключить этот очень редкий генез истощения.
2. Болезнь Аддисона. При первичной недостаточности коры надпочечников выявляется обычно дефицит массы тела от легкой до средней степени. Адинамия (в противоположность неврогенной анорексии), а также аномалии пигментации облегчают дифференциальную диагностику. Диагноз верифицируется выявлением исключительно низкого уровня кортизола плазмы при отсутствии суточных колебаний и реакции надпочечников на АКТГ.
3. Гипертиреоз. Девочки, страдающие гипертиреозом, в большинстве случаев пониженного питания, а падение массы тела имеет тот же характер, что и при неврогенной анорексии. Поскольку частота гипертиреоза также увеличивается в подростковом возрасте, его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике. Обычно другие симптомы настолько характерны, что никаких дифференциально-диагностических трудностей не возникает. При Т3-гипертиреозе данные обычных клинико-химических исследований могут вводить в заблуждение.
4. Гипопитуитаризм. Истощение не расценивается как характерное проявление первичной гипофизарной недостаточности в детском и юношеском возрасте (как и у взрослых). Нарушение гипофизарных функций (гонадотропины) при неврогенной анорексии - вторичное и обратимое явление.
5. Кахексия при других органических заболеваниях. При этом следует подумать о:
а) интоксикациях (фосфором, свинцом, мышьяком и, возможно, хронической интоксикации окисью углерода);
б) хронических инфекционных заболеваниях (например, туберкулезе) ;
в) опухолях (первично или в связи с лечением цитостатиками или облучением);
г) заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
6. Клинические синдромы с истощением:
а) Прогерия;
б) Парциальная прогрессирующая липодистрофия, частичная атрофия подкожной жировой клетчатки при полной сохранности остальной клетчатки;
в) Генерализованная липодистрофия.
Неврогенная анорексия. Первично-психическое (классическое психосоматическое) заболевание с тяжелым нарушением аппетита (анорексия), резким истощением и вторичной соматической (в том, числе эндокринной) симптоматикой. Основные проявления связаны с физическим и половым созреванием, Время проявления заболевания охватывает период физического созревания и поэтому необязательно совпадает с психическим и социальным созреванием.
Патогенез. Обсуждение различных научных мнений о генезе заболевания опускается из-за претензии на абсолютную правильность существующей теории. Вероятно, следует считать бесспорным, что это заболевание является кризом созревания, реакцией протеста на эндогенные, а также обусловленные внешними обстоятельствами факторы соматического, психического и социального характера. Здесь не рассматривается вопрос о том, играют ли дополнительную роль в возникновении заболевания чисто внешние влияния (мода). У некоторых девочек подражание моделям по меньшей мере внешне завершилось пубертатным истощением.
Распространенность заболевания различна в зависимости от степени тяжести. У некоторых девочек с анорексией в пубертатном периоде и потерей массы тела до 18 кг она имела эпизодический характер и закончилась выздоровлением после короткого амбулаторного или стационарного лечения, хотя отмечались все пять классических симптомов (собственное наблюдение). Представляется важным, что больные девочки поддаются своевременному воздействию.
Однако относительно часто встречается и тяжелая неврогенная анорексия с угрожающей жизни симптоматикой. Фрам 5 лет лечил 52 больных, с 1952 по 1961 г. во II медицинской университетской клинике в Гамбурге-Эппендорфе находилось на лечении еще 64 пациента.
Симптомы. Следующие пять симптомов в представленной очередности Фрама считает "классическими": 1) анорексию (нарушение аппетита); 2) падение массы тела; 3) запоры; 4) нарушение менструального цикла (первичная или вторичная аменорея); 5) рвоту (обычно скрываемую).
Здесь нет места для подробного описания переплетений этих симптомов. Можно только упомянуть о характерных дополнительных симптомах, таких, как почти постоянные жалобы на боли в животе, злоупотребление слабительными и мочегонными. Нередко больные предпочитают, чтобы пищу им готовил близкий родственник. Больные девочки часто страдают депрессией. В то же время физически они очень активны и обычно особенно резистентны к седативным средствам. Аменорея может быть как следствием гипоталамического процесса (первично обусловленного основными психическими нарушениями), так и результатом недоедания. Тот факт, что аменорея возникает при экстремальных ситуациях (бегство, концентрационный лагерь), часто еще при нормальной массе тела, а нарушения менструального цикла бывают у женщин с массой тела, находящейся в пределах нормальных колебаний, делает вероятным предположение, что гипоталамо-гипофизарные нарушения регуляции овариальной функции являются следствием первично-психического заболевания.
Вторичные следствия недоедания и катаболизма белков: 1) гипотония, гипотермия; 2) анемия; 3) гипонатриемия и гипокалиемия; 4) относительная гипогликемия; 5) гипопротеинемия; 6) уменьшение продукции андрогенов и оволосения лобка; 7) повышение продукции альдостерона; 8) повышение уровня гормона роста; 9) снижение активности ТТГ; 10) нормальный или даже повышенный уровень кортизола при отсутствии нарушений со стороны оси кортиколиберин - АКТ Г - кортизол.
Лечение анорексии. Результаты терапии зависят от большого количества факторов.
а) Эффективность психоаналитических попыток лечения зависит от личности терапевта. К сожалению, их результаты часто разочаровывают.
б) У юных пациентов психотерапевтические мероприятия, направленные на изменения поведения (например, изоляция, подбор положительных стимуляторов, вознаграждение путем постепенного освобождения), надо предпочесть лечению зондированием. Психотерапевтическое влияние на личность очень интенсивно и продолжительно. Успехи поразительны.
в) Предложенное Фрамом "соматически ориентированное" лечение также эффективно и спасает пациентов из угрожающих жизни ситуаций. Предложенные Фрамом методики при лечении юных пациентов должны быть несколько модифицированы.
У больных девочек, находящихся в угрожающем жизни состоянии, надо стремиться комбинировать психотерапевтические мероприятия с соматически ориентированным лечением.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк
Определение дефицита массы тела. Наблюдается широкий разброс показателей массы тела девочек; все зависит от роста. Длина тела при разделении на группы в соответствии с хронологическим возрастом подвержена влиянию по меньшей мере двух переменных факторов. Широкий разброс индивидуальных показателей массы тела детей одного возраста во время полового созревания обусловлен прежде всего неодинаковым ожидаемым ростом (зависящим от роста родителей) и различием темпов развития (особенно ко времени пубертатного ускорения роста). Исключительно широкий разброс данных о массе тела детей одного и того же возраста при статистической группировке по хронологическому возрасту объясняется включением третьей переменной, а именно различной масса тела детей одинакового роста. Показатели стандартных отклонений при нормальном распределении уже нельзя использовать, а перцентили в подобной статистике можно считать условно применимым вспомогательным средством. Следующая (четвертая) переменная обусловливает широкий разброс массы тела детей одного возраста: массу тела можно изменять произвольно. Так, в подростковом возрасте последняя подвержена значительному влиянию моды. Невозможно для подростков каждого года рождения составлять новые таблицы показателей нормы. Пятый фактор: в связи с началом полового созревания у девочек начинает усиленно откладываться подкожный жир, что обусловлено гормональными сдвигами. Этот процесс прекращается во время максимального пубертатного ускорения роста.
При определении дефицита массы тела следует пользоваться средней массой тела ребенка такого же роста (того же возраста по длине тела); возможна определенная коррекция.
Толщина подкожного жирового слоя в большинстве случаев является более исчерпывающим показателем, чем попытка выражать дефицит массы тела в стандартных отклонениях, перцентилях или процентах средней массы. При решении вопроса о том, следует ли рассматривать данный дефицит массы тела как вариант нормы или уже патологию, большее значение имеет динамика кривой массы тела. Если в процессе полового созревания масса тела девочки уменьшается, то это следует расценивать как внушающий опасение симптом, даже если вначале она была увеличена. Переход от убежденной сознательной редукции массы тела с помощью диеты к патологическому пубертатному истощению осуществляется, как правило, незаметно. При этом определить границу, за которой начинается патологический процесс, невозможно. После того как появляются другие характерные симптомы неврогенной анорексии, психопатологическая ситуация настолько фиксирована, что вряд ли приходится надеяться на спонтанную ремиссию.
Органические причины истощения
1. Гипоталамические опухоли. По мнению Байера, истощение встречается в 18% случаев гипоталамических заболеваний. Анамнез, выпадение гипоталамической гормональной регуляции и особенно неврологическое обследование позволяют исключить этот очень редкий генез истощения.
2. Болезнь Аддисона. При первичной недостаточности коры надпочечников выявляется обычно дефицит массы тела от легкой до средней степени. Адинамия (в противоположность неврогенной анорексии), а также аномалии пигментации облегчают дифференциальную диагностику. Диагноз верифицируется выявлением исключительно низкого уровня кортизола плазмы при отсутствии суточных колебаний и реакции надпочечников на АКТГ.
3. Гипертиреоз. Девочки, страдающие гипертиреозом, в большинстве случаев пониженного питания, а падение массы тела имеет тот же характер, что и при неврогенной анорексии. Поскольку частота гипертиреоза также увеличивается в подростковом возрасте, его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике. Обычно другие симптомы настолько характерны, что никаких дифференциально-диагностических трудностей не возникает. При Т3-гипертиреозе данные обычных клинико-химических исследований могут вводить в заблуждение.
4. Гипопитуитаризм. Истощение не расценивается как характерное проявление первичной гипофизарной недостаточности в детском и юношеском возрасте (как и у взрослых). Нарушение гипофизарных функций (гонадотропины) при неврогенной анорексии - вторичное и обратимое явление.
5. Кахексия при других органических заболеваниях. При этом следует подумать о:
а) интоксикациях (фосфором, свинцом, мышьяком и, возможно, хронической интоксикации окисью углерода);
б) хронических инфекционных заболеваниях (например, туберкулезе) ;
в) опухолях (первично или в связи с лечением цитостатиками или облучением);
г) заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
6. Клинические синдромы с истощением:
а) Прогерия;
б) Парциальная прогрессирующая липодистрофия, частичная атрофия подкожной жировой клетчатки при полной сохранности остальной клетчатки;
в) Генерализованная липодистрофия.
Неврогенная анорексия. Первично-психическое (классическое психосоматическое) заболевание с тяжелым нарушением аппетита (анорексия), резким истощением и вторичной соматической (в том, числе эндокринной) симптоматикой. Основные проявления связаны с физическим и половым созреванием, Время проявления заболевания охватывает период физического созревания и поэтому необязательно совпадает с психическим и социальным созреванием.
Патогенез. Обсуждение различных научных мнений о генезе заболевания опускается из-за претензии на абсолютную правильность существующей теории. Вероятно, следует считать бесспорным, что это заболевание является кризом созревания, реакцией протеста на эндогенные, а также обусловленные внешними обстоятельствами факторы соматического, психического и социального характера. Здесь не рассматривается вопрос о том, играют ли дополнительную роль в возникновении заболевания чисто внешние влияния (мода). У некоторых девочек подражание моделям по меньшей мере внешне завершилось пубертатным истощением.
Распространенность заболевания различна в зависимости от степени тяжести. У некоторых девочек с анорексией в пубертатном периоде и потерей массы тела до 18 кг она имела эпизодический характер и закончилась выздоровлением после короткого амбулаторного или стационарного лечения, хотя отмечались все пять классических симптомов (собственное наблюдение). Представляется важным, что больные девочки поддаются своевременному воздействию.
Однако относительно часто встречается и тяжелая неврогенная анорексия с угрожающей жизни симптоматикой. Фрам 5 лет лечил 52 больных, с 1952 по 1961 г. во II медицинской университетской клинике в Гамбурге-Эппендорфе находилось на лечении еще 64 пациента.
Симптомы. Следующие пять симптомов в представленной очередности Фрама считает "классическими": 1) анорексию (нарушение аппетита); 2) падение массы тела; 3) запоры; 4) нарушение менструального цикла (первичная или вторичная аменорея); 5) рвоту (обычно скрываемую).
Здесь нет места для подробного описания переплетений этих симптомов. Можно только упомянуть о характерных дополнительных симптомах, таких, как почти постоянные жалобы на боли в животе, злоупотребление слабительными и мочегонными. Нередко больные предпочитают, чтобы пищу им готовил близкий родственник. Больные девочки часто страдают депрессией. В то же время физически они очень активны и обычно особенно резистентны к седативным средствам. Аменорея может быть как следствием гипоталамического процесса (первично обусловленного основными психическими нарушениями), так и результатом недоедания. Тот факт, что аменорея возникает при экстремальных ситуациях (бегство, концентрационный лагерь), часто еще при нормальной массе тела, а нарушения менструального цикла бывают у женщин с массой тела, находящейся в пределах нормальных колебаний, делает вероятным предположение, что гипоталамо-гипофизарные нарушения регуляции овариальной функции являются следствием первично-психического заболевания.
Вторичные следствия недоедания и катаболизма белков: 1) гипотония, гипотермия; 2) анемия; 3) гипонатриемия и гипокалиемия; 4) относительная гипогликемия; 5) гипопротеинемия; 6) уменьшение продукции андрогенов и оволосения лобка; 7) повышение продукции альдостерона; 8) повышение уровня гормона роста; 9) снижение активности ТТГ; 10) нормальный или даже повышенный уровень кортизола при отсутствии нарушений со стороны оси кортиколиберин - АКТ Г - кортизол.
Лечение анорексии. Результаты терапии зависят от большого количества факторов.
а) Эффективность психоаналитических попыток лечения зависит от личности терапевта. К сожалению, их результаты часто разочаровывают.
б) У юных пациентов психотерапевтические мероприятия, направленные на изменения поведения (например, изоляция, подбор положительных стимуляторов, вознаграждение путем постепенного освобождения), надо предпочесть лечению зондированием. Психотерапевтическое влияние на личность очень интенсивно и продолжительно. Успехи поразительны.
в) Предложенное Фрамом "соматически ориентированное" лечение также эффективно и спасает пациентов из угрожающих жизни ситуаций. Предложенные Фрамом методики при лечении юных пациентов должны быть несколько модифицированы.
У больных девочек, находящихся в угрожающем жизни состоянии, надо стремиться комбинировать психотерапевтические мероприятия с соматически ориентированным лечением.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк