Железодефицитная анемия у детей, симптомы и лечение
Это самая частая форма анемии, наблюдаемая в педиатрической практике. Наиболее часто наблюдается в возрасте между 6 месяцами и 3 годами.
Резервы железа у новорожденного. Более 75% общего железа в организме новорожденного приходится на долю циркулирующего гемоглобина. Это в свою очередь зависит от двух факторов:
а) объема крови, пропорционального массе тела при рождении (85 мл/кг);
б) концентрации гемоглобина при рождении, которую, согласно обычным критериям, можно признать полицитемической.
Низкий уровень гемоглобина в неонатальном периоде, который также ведет к уменьшению резервов железа, может быть вызван обильным кровотечением от плода к матери во время родов, кровотечением от одного близнеца к другому (синдром близнецовой трансфузии у монохореальных плодов) или потерей крови плода во время родов от таких причин, как разрыв пуповины, аномалия плацентарных сосудов, предлежание или отслойка плаценты. Обменные переливания также могут привести к уменьшению массы эритроцитов у ребенка, так как нормальная полицитемическая кровь новорожденного заменяется консервированной кровью, имеющей более низкий гематокрит. Чрезмерное увлечение диагностическими венепункциями иногда может вызвать анемию; надо иметь в виду, что объем крови у новорожденного составляет около 250 мл.
Единственной причиной гипохромной анемии, обусловленной дефицитом железа уже при рождении, является хроническое плодоматеринское кровотечение. Дефицит железа у матери, вероятно, никогда не вызывает анемию у новорожденного, хотя крайне выраженная железодефицитная анемия матери, например с уровнем гемоглобина 5,2 г%, может сопровождаться развитием анемии у ребенка в возрасте около 1 года, вероятно, вследствие уменьшения запасов железа у плода в этих исключительных условиях.
Комитет по питанию Американской педиатрической, академии подчеркивал, что выявить детей с низкими резервами железа нетрудно, если учитывать: 1) их массу тела при рождении; б) уровень гемоглобина в возрасте нескольких дней. У детей с низкими резервами потребность в дополнительном введении железа больше, чем у детей с хорошими резервами, и приводятся терапевтические советы для этих двух категорий детей.
Железо в диете. Естественная пища ребенка - молоко содержит незначительное количество железа. В коровьем молоке концентрация составляет 0,5 мг/л, а в женском - 1,5 мг/л. Для того чтобы обеспечить потребность в железе нормальных грудных детей на 1-м году жизни, ребенок должен был бы выпивать около 15 л молока в сутки (Комитет по питанию).
Большая часть пищевого железа поступает из фруктов, яиц, мяса и овощей, и только, когда ребенок переводится на смешанный стол, он получает достаточное его количество. Всасывается же лишь около 10% этого пищевого железа. Шульман подсчитал, что в возрасте 6 месяцев ребенок нуждается в 7-8 мг элементарного железа в сутки. Это соответствует рекомендованным количествам в 1 мг на 1 кг массы тела в сутки для нормальных детей с хорошими резервами железа (Комитет по питанию). Понятно, что эта цифра редко достигается, если пользоваться только естественными источниками железа. Удовлетворение потребности в железе теперь облегчается благодаря; тому, что существуют молочные смеси и каши для грудных детей, железом. До 80% всего железа, полученного в течение первых 6 месяцев жизни, может исходить из этих обогащенных источников. Несмотря на то что эти продукты доступны, они не всегда используются. Часто вместо них детям дают обычное коровье молоко. По мнению Диамонда, постоянное или чрезмерное кормление молоком, "молокомания", вызванная невежеством или бедностью, - это важнейшая причина дефицита железа у доношенных детей.
Функция желудочно-кишечного тракта и дефицит железа. Скрытая кровопотеря в желудочно-кишечном тракте, сопровождаемая гипопротеинемией, недостатком меди и микроскопическими изменениями в ворсинках двенадцатиперстной кишки, как показано при помощи эритроцитов, сопровождается железодефицитной анемией. Этот метод более чувствителен, чем прямые химические исследования кала. Такая кровопотеря наблюдается при диффузной энтеропатии у детей с дефицитом пищевого железа. Эти авторы доказали, что у детей с дефицитом железа часто наблюдаются ахилия, нарушенное всасывание ксилозы и витамина А, стеаторея, гистологические признаки хронического дуоденита и атрофии слизистой. После приема железа внутрь большинство нарушений исчезает; таким образом, можно полагать, что они были следствием, а не причиной дефицита железа.
Другая теория основана на работе Вилсона и сотрудников, которые обнаружили преципитины к молочному белку в сыворотке 75-80% детей в возрасте от 6 до 24 месяцев с дефицитом железа и потерей сывороточных белков в кишечнике. В дальнейшем Лахей с сотрудниками представили данные, показывающие, что кровопотеря в желудочно-кишечном тракте может быть вызвана приемом цельного коровьего молока у грудных детей, имеющих антитела к молочным белкам. У некоторых больных прием молока был пусковым фактором, вызывавшим рецидив кровопотери несмотря на то, что анемия ранее была устранена с помощью лечения железом. Точно так же другая группа исследователей у 7 из 12 детей с дефицитом железа в возрасте от 7 до 17 месяцев наблюдала вызванную молоком потерю в желудочно-кишечном тракте сывороточного альбумина. Дальнейшие наблюдения позволяют думать, что энтеропатия, вызываемая коровьим молоком, имеется примерно у 50% детей в возрасте от 6 до 25 месяцев с тяжелой железодефицитной анемией. Причиной, по-видимому, является транзиторная аллергия на бычий сывороточный белок, связанная с развитием локального иммунитета желудочно-кишечного тракта.
Элиан и соавторы высказали неожиданное предположение о роли острого гастроэнтерита в генезе детской анемии и дефицита железа. При помощи эритроцитов, они обнаружили значительно большую кровопотерю у грудных детей с гастроэнтеритом (0,7-4,8 мл в сутки, в среднем 1,85 мл) по сравнению с контрольной группой (0,64 мл) и по сравнению с детьми, страдающими другими инфекциями (в среднем 0,43 мл) (1 мл крови содержит около 0,5 мг элементарного железа). Авторы установили, что анемия в возрасте 1 года более точно коррелирует с рецидивирующими поносами в анамнезе, чем с плохим питанием. Важной причиной кровопотери и анемии может быть также паразитарное поражение кишечника, особенно анкилостомоз в соответствующих географических зонах.
Хорошо известно, что такие поражения желудочно-кишечного тракта, как кишечные опухоли, дупликатуры, полипоз, варикозное расширение вен пищевода, пептические язвы, телеангиэктазии, меккелев дивертикул и язвенный колит, могут вызывать хронические или перемежающиеся кровотечения, ведущие к анемии. Все это в редких случаях бывает и у детей. Кровопотеря не обязательно должна быть скрытой и не обязательно ограничивается желудочно-кишечным трактом, дефицит железа часто наблюдается среди детей, страдающих гемофилией или болезнью Виллебранда в тяжелой форме, и может иметь место в редких случаях хронической или пароксизмальной гемоглобинурии. У детей старшего возраста и подростков временная железодефицитная анемия может наблюдаться после периодов быстрого роста, в течение которых потребность превышает поступление железа.
Важной причиной дефицита железа после 1-го года жизни становится нарушение всасывания как проявление синдрома целиакии. Хотя при нелеченой целиакии дефицит железа почти всегда имеется, нет уверенности в том, что единственной причиной его является нарушение всасывания. Тейлор и сотрудники установили, что всасывание кроличьего гемоглобина, было нарушено только у одного из 9 больных с целиакией в активной форме, не получавших лечения. Авторы предположили, что нарушение абсорбции может быть перемежающимся или что потеря железа может увеличиться вследствие слущивания эпителия.
Саттон и соавторы недавно продемонстрировали такую избыточную потерю железа из кишечника при целиакии у взрослых, когда ускорен цикл деления кишечных клеток. Степень такой потери железа достаточна, чтобы довольно часто обусловливать дефицит железа при этой болезни. Грофт отметил, что сочетание большой потери клеток слизистой и нарушенной реабсорбции утраченного железа может быть весьма действенной причиной дефицита железа.
Данные о влиянии дефицита железа на склонность к инфекциям противоречивы. С одной стороны, Анделман и сотрудники обнаружили повышенную склонность к респираторным инфекциям среди детей с дефицитом железа, не получавших его дополнительно на 1-м году жизни. Возможно, это связано со снижением железосодержащего фермента миелопероксидазы, что приводит к нарушению внутриклеточного уничтожения бактерий. При дефиците железа обнаружен также дефицит клеточного иммунитета, что может объяснить благотворный эффект лечения железом у некоторых детей с кандидозом кожи и слизистых. С другой стороны, экспериментальные данные говорят о том, что ненасыщенный трансферин или сидерофилин подавляет рост бактерий благодаря способности связывать железо и что при инъекциях железа лабораторным животным увеличивается их чувствительность к относительно авирулентным бактериям. Клинически склонность к системному кандидозу у больных с острым лейкозом коррелирует с высоким уровнем сывороточного железа и насыщением трансферина, тогда как Мунди и Свай, работающие в Дар-эс-Саламе, отмечают сниженную частоту бактериальных инфекций при дефиците железа. Безусловно, между этими наблюдениями существуют непонятные расхождения.
Дополнительные гематологические данные. При диагностированной железодефицитной анемии средние толщина, диаметр и объем эритроцитов низкие, если вычислять их по гематокриту, установленному путем центрифугирования, однако это наблюдение не всегда правомерно, если гематокрит определяется путем измерения эритроцитов с помощью Coulter S. Дело в том, что вариабельность размеров и формы эритроцитов при дефиците железа нарушает их упаковку при центрифугировании и дает ложно завышенный гематокрит. Кроме того, при обследовании детей младшего возраста на дефицит железа нельзя доверять показателям эритроцитов еще и потому, что обычно для их определения требуется венепункция.
Обычно можно сказать, соответствуют ли морфологические изменения степени анемии. Если они не соответствуют, то, возможно, играет роль какой-то дополнительный фактор, как хронические инфекции или заболевание почек, наряду с основной причиной анемии. При наличии полихромазии, т. е. эритроцитов синеватой окраски, или нормобластов в мазке крови, или повышенного количества ретикулоцитов (более 2%) следует предполагать недавнюю потерю крови или лечение гемостимуляторами.
В типичном случае дефицита железа этими простыми тестами можно ограничиться, если в дальнейшем наблюдать за реакцией на лечение железом, повторяя определение гемоглобина один раз в неделю или один раз в 2 недели, пока он не станет нормальным. Реакцию можно определить и раньше, если повторять подсчеты ретикулоцитов: "пик" подъема более 5% должен наблюдаться на 8-10-й день от начала лечения.
В атипичном случае требуется более полное гематологическое обследование. Число тромбоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальны при простом дефиците железа, число ретикулоцитов меньше 2%. СОЭ повышена при многих формах вторичной анемии, но редко увеличена при простом дефиците железа. В костном мозге наблюдается легкая эритроидная гиперплазия, но миелоидные и мегакариоцитарные ростки нормальные. Увеличено количество малых полихроматических нормобластов со сморщенной цитоплазмой. В ретикулярных клетках нет окрашиваемого железа (костномозгового гемосидерина), и при истинном дефиците железа меньше 10% ядерных красных клеток окрашиваются как сидеробласты. При хронической инфекции в ретикулярных клетках увеличено количество гемосидерина, но все же процент сидеробластов относительно низкий (менее 20) вследствие "ретикулоэндотелиального блока обмена железа". При других гипохромных анемиях, например при талассемии, сидеробластической анемии, отравлении свинцом или при сопутствующем дефиците фолиевой кислоты, увеличено как железо в ретикулярных клетках, так и железо в сидеробластах.
В ранней стадии лечения железом в периферической крови может наблюдаться резко выраженный макроцитоз, сопутствующий ретикулоцитозу. Этот "псевдомакроцитоз" может подсказать ложный диагноз диморфной анемии, обусловленной дефицитом железа и фолиевой кислоты, если этот феномен не будет правильно распознан.
У больных с тяжелым дефицитом железа без кровопотери обнаружена укороченная продолжительность жизни эритроцитов. Предполагалось, что это объясняется деформацией гипохромных эритроцитов. Однако позднее было установлено, что у детей с дефицитом железа понижена активность эритроцитарной глутатионпероксидазы и каталазы, и, таким образом, эритроциты более чувствительны к перекиси водорода. Ни у кого из больных не было дефицита витамина Е. Клинический смысл этих наблюдений не ясен, но Макдауэлл указывает, что надо помнить о возможности гемолиза, когда такие дети получают жаропонижающие, анальгетики или антибиотики.
Биохимические тесты на дефицит железа. Дефицит железа безусловно является самой частой причиной гипохромной анемии, но существуют и другие менее частые причины, о которых надо подумать в атипичном случае, особенно если нет явной причины дефицита железа или если лечение железом не дает эффекта.
Из различных тестов наиболее ценным является определение сывороточного железа натощак и общей концентрации связанного железа (ОКСЖ) в крови, взятой как минимум через 4 ч после последней еды и через два дня после отмены приема всех гемостимуляторов или пищи, обогащенной железом.
Причины гипохромной анемии
1. Дефицит железа
2. Хронические инфекции или воспалительные процессы
3. Талассемия (альфа, бета, дельта)
4. Сидеробластические анемии, включая отравления свинцом и мышьяком
5. Легочный гемосидероз, включая синдром Гудпасчера.
6. Врожденный дефицит переносчиков трансферрина.
7. Врожденное нарушение метаболизма с накоплением железа в паренхиме печени.
8. Дефицит меди.
При анемии, вызванной дефицитом железа или кровопотерей, уровень железа в сыворотке меньше 60 мкм на 100 мл, трансферин насыщен на 16% и меньше и ОКСЖ обычно выше 300 мкм на 100 мл.
При гипохромной анемии, вызванной хронической инфекцией или воспалительным процессом, уровень железа в сыворотке такой же, процент насыщения может быть несколько выше (до 20), но ОКСЖ обычно ниже 300 мкм на 100 мл. При других гипохромных анемиях, например талассемии, отравлении свинцом и сидеробластической анемии, так же как и в очень редких случаях гипохромной анемии вследствие врожденного дефекта метаболизма железа или вследствие дефицита меди, уровень железа в сыворотке высокий. Если предполагать наличие целиакии или множественные алиментарные дефициты, как при резком истощении, то в сыворотке, взятой натощак, можно определить уровень витамина B12.
Недавно было доказано, что уровень ферритина в сыворотке отражает общие резервы железа. Ферритин обычно рассматривается как форма накопления, находящегося в равновесии с фондом железа, связанного трансферином. Он содержится главным образом в ретикулоэндотелиальных и печеночных клетках, но небольшое количество его присутствует также в нормобластах. Следы ферритина можно обнаружить в сыворотке при помощи чувствительного иммунорадиометрического анализа. Ввиду широкого диапазона колебаний и логарифмического распределения результаты, полученные для группы, лучше вычислять как геометрические значения или медианы. Не только при дефиците железа величины низкие, а при перегрузке железом - высокие, они повышены также при хроническом гемолизе, заболевании печени и анемии, связанной с инфекцией или воспалительным процессом. Симес и соавторы отмечают, что ферритин сыворотки важно определять для того, чтобы дифференцировать гипохромную анемию инфекций от анемии дефицита железа, так как при обеих формах анемии уровень железа в сыворотке может быть низким и процент трансферина снижается. Симес и соавторы пользовались также тестом на ферритин сыворотки, чтобы подтвердить уже известный статус железа у новорожденных. При рождении уровень ферритина был несколько выше, чем в дальнейшем. В возрасте 1 месяц он поднимался до величины, превышающей норму, что отражало пополнение резервов железа за счет массы неонатальных эритроцитов. В дальнейшем ферритин сыворотки между 2-м и 6-м месяцем постоянно снижался, в это время достигался более низкий уровень, характерный для детей более старшего возраста. В педиатрической практике тест на ферритин сыворотки удобен потому, что для него требуется только 0,1 мл капиллярной крови и суточное колебание отсутствует.
Тесты на кровопотерю из кишечника. Тесты на скрытую кровь в кале важны, так как они могут выявить кровотечение из дивертикула Меккеля, кишечного полипа или пептичесой язвы. Однако недавно было установлено, что сам дефицит железа может сопровождаться кишечной кровопотерей.
При подозрении на скрытое кишечное кровотечение проводится рентгенологическое исследование, включая бариевый завтрак и дальнейшее наблюдение за прохождением бариевой взвеси. Особое внимание уделяется стенкам тонкого кишечника. Это исследование дополняется ректороманоскопией и исследованием с бариевой клизмой для того, чтобы диагностировать полипоз толстого кишечника.
Предпочтительнее вводить железо внутрь, чем парентерально, если только непереносимость больного или недостаточность источника не делают проводимый курс ненадежным. Наблюдений, свидетельствующих о более выраженной ответной реакции гемоглобина на парентеральное введение железа, нет. Описана смертельная реакция больного с синдромом нарушения всасывания на парентеральное введение железа.
Закисное железо более эффективно, чем окисное. При назначении дозы препарата следует исходить из миллиграммов элементарного железа в день. Необходимо употреблять только препараты известного действия, поскольку в продаже есть очень вкусные, но неэффективные препараты. Доза элементарного железа внутрь 4,5-6,0 мг/(кг*день), принимаемая в 3 приема, адекватна для лечения выраженного дефицита железа. При применении более высоких доз процент всасывания снижается и дополнительного эффекта нет. Желательно вводить указанную дозу дробно для того, чтобы избежать желудочно-кишечную непереносимость.
Дозы профилактического введения железа ниже, чем терапевтического. Комитет по питанию рекомендует 1 мг/(кг*день). С 2-месячного возраста для детей с нормальными резервами (этот прием обеспечивается пищевыми продуктами, обогащенными железом) и 2 мг/(кг*день), начиная с 2 месяцев, для детей с низкой массой тела при рождении или низким уровнем гемоглобина в неонатальном периоде и недостаточными резервами железа. Для чтобы обеспечить этот более высокий прием, обычно требуется лекарственное железо.
Самым простым препаратом для приема внутрь является сульфат железа, который можно давать в растворе (педиатрическая смесь сульфата железа по Фармакопее Великобритании) для младенцев или в таблетках для детей старшего возраста. Всасывание железа, как предполагалось, лучше, если оно принимается между кормлениями, но эти сроки могут вызвать некоторых грудных детей признаки непереносимости. Однако выяснилось, что при приеме железа одновременно с молоком или кашами обеспечивается адекватное всасывание с меньшим раздражением кишечника. Хорошо переносится также комплексный препарат железа, например Plesmet, Sytron или Niferex. Это все сиропы, хорошо переносимые, хотя они стоят несколько дороже, чем сульфат железа. Я постоянно пользуюсь комплексным препаратом железа.
Суммарная доза парентерального железа (Imferon - декстран железа) равна 100 мг для детей моложе 6 месяцев, 200 мг - в возрасте от 6 до 12 месяцев, 300 мг - в возрасте от 12 до 24 месяцев и 400 мг для детей в возрасте старше 24 месяцев.
Ответ на оральную или парентеральную терапию должен быть следующим. После лаг-периода в 7-10 дней уровень Hb должен повышаться примерно на 1 г/100 мл каждые 10 дней. Если такой подъем не достигается, следует подумать о возможности продолжающейся кровопотери, сопутствующей инфекции, поражении почек, дефиците фолиевой кислоты или талассемии.
Переливание крови не рекомендуется при простом дефиците железа, кроме случаев достаточно тяжелой анемии, способной стать причиной церебральных или кардиопульмональных симптомов, сочетающейся с кровопотерей, или при неотложных обстоятельствах перед хирургическим вмешательством, или при серьезном инфекционном заболевании. Больному с тяжелой анемией нужно переливать эритроцитную массу медленно, более 6-12 ч, преследуя цель только частичной коррекции анемии на первый случай. Переливание 6 мл цельной крови или 4 мл эритроцитной массы на 1 кг массы тела повышает уровень гемоглобина примерно на 1 г%. Если возникает предположение о возможности кардиопульмональных осложнений в период трансфузии, может быть добавлен диуретик, например лазикс (фуросемид).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби
Патогенез
Основной причиной является истощение неонатальных запасов железа в то время, когда потребности в нем возрастающего объема крови и массы эритроцитов превышают прием с пищей и всасывание железа.Резервы железа у новорожденного. Более 75% общего железа в организме новорожденного приходится на долю циркулирующего гемоглобина. Это в свою очередь зависит от двух факторов:
а) объема крови, пропорционального массе тела при рождении (85 мл/кг);
б) концентрации гемоглобина при рождении, которую, согласно обычным критериям, можно признать полицитемической.
Низкий уровень гемоглобина в неонатальном периоде, который также ведет к уменьшению резервов железа, может быть вызван обильным кровотечением от плода к матери во время родов, кровотечением от одного близнеца к другому (синдром близнецовой трансфузии у монохореальных плодов) или потерей крови плода во время родов от таких причин, как разрыв пуповины, аномалия плацентарных сосудов, предлежание или отслойка плаценты. Обменные переливания также могут привести к уменьшению массы эритроцитов у ребенка, так как нормальная полицитемическая кровь новорожденного заменяется консервированной кровью, имеющей более низкий гематокрит. Чрезмерное увлечение диагностическими венепункциями иногда может вызвать анемию; надо иметь в виду, что объем крови у новорожденного составляет около 250 мл.
Единственной причиной гипохромной анемии, обусловленной дефицитом железа уже при рождении, является хроническое плодоматеринское кровотечение. Дефицит железа у матери, вероятно, никогда не вызывает анемию у новорожденного, хотя крайне выраженная железодефицитная анемия матери, например с уровнем гемоглобина 5,2 г%, может сопровождаться развитием анемии у ребенка в возрасте около 1 года, вероятно, вследствие уменьшения запасов железа у плода в этих исключительных условиях.
Комитет по питанию Американской педиатрической, академии подчеркивал, что выявить детей с низкими резервами железа нетрудно, если учитывать: 1) их массу тела при рождении; б) уровень гемоглобина в возрасте нескольких дней. У детей с низкими резервами потребность в дополнительном введении железа больше, чем у детей с хорошими резервами, и приводятся терапевтические советы для этих двух категорий детей.
Железо в диете. Естественная пища ребенка - молоко содержит незначительное количество железа. В коровьем молоке концентрация составляет 0,5 мг/л, а в женском - 1,5 мг/л. Для того чтобы обеспечить потребность в железе нормальных грудных детей на 1-м году жизни, ребенок должен был бы выпивать около 15 л молока в сутки (Комитет по питанию).
Большая часть пищевого железа поступает из фруктов, яиц, мяса и овощей, и только, когда ребенок переводится на смешанный стол, он получает достаточное его количество. Всасывается же лишь около 10% этого пищевого железа. Шульман подсчитал, что в возрасте 6 месяцев ребенок нуждается в 7-8 мг элементарного железа в сутки. Это соответствует рекомендованным количествам в 1 мг на 1 кг массы тела в сутки для нормальных детей с хорошими резервами железа (Комитет по питанию). Понятно, что эта цифра редко достигается, если пользоваться только естественными источниками железа. Удовлетворение потребности в железе теперь облегчается благодаря; тому, что существуют молочные смеси и каши для грудных детей, железом. До 80% всего железа, полученного в течение первых 6 месяцев жизни, может исходить из этих обогащенных источников. Несмотря на то что эти продукты доступны, они не всегда используются. Часто вместо них детям дают обычное коровье молоко. По мнению Диамонда, постоянное или чрезмерное кормление молоком, "молокомания", вызванная невежеством или бедностью, - это важнейшая причина дефицита железа у доношенных детей.
Функция желудочно-кишечного тракта и дефицит железа. Скрытая кровопотеря в желудочно-кишечном тракте, сопровождаемая гипопротеинемией, недостатком меди и микроскопическими изменениями в ворсинках двенадцатиперстной кишки, как показано при помощи эритроцитов, сопровождается железодефицитной анемией. Этот метод более чувствителен, чем прямые химические исследования кала. Такая кровопотеря наблюдается при диффузной энтеропатии у детей с дефицитом пищевого железа. Эти авторы доказали, что у детей с дефицитом железа часто наблюдаются ахилия, нарушенное всасывание ксилозы и витамина А, стеаторея, гистологические признаки хронического дуоденита и атрофии слизистой. После приема железа внутрь большинство нарушений исчезает; таким образом, можно полагать, что они были следствием, а не причиной дефицита железа.
Другая теория основана на работе Вилсона и сотрудников, которые обнаружили преципитины к молочному белку в сыворотке 75-80% детей в возрасте от 6 до 24 месяцев с дефицитом железа и потерей сывороточных белков в кишечнике. В дальнейшем Лахей с сотрудниками представили данные, показывающие, что кровопотеря в желудочно-кишечном тракте может быть вызвана приемом цельного коровьего молока у грудных детей, имеющих антитела к молочным белкам. У некоторых больных прием молока был пусковым фактором, вызывавшим рецидив кровопотери несмотря на то, что анемия ранее была устранена с помощью лечения железом. Точно так же другая группа исследователей у 7 из 12 детей с дефицитом железа в возрасте от 7 до 17 месяцев наблюдала вызванную молоком потерю в желудочно-кишечном тракте сывороточного альбумина. Дальнейшие наблюдения позволяют думать, что энтеропатия, вызываемая коровьим молоком, имеется примерно у 50% детей в возрасте от 6 до 25 месяцев с тяжелой железодефицитной анемией. Причиной, по-видимому, является транзиторная аллергия на бычий сывороточный белок, связанная с развитием локального иммунитета желудочно-кишечного тракта.
Элиан и соавторы высказали неожиданное предположение о роли острого гастроэнтерита в генезе детской анемии и дефицита железа. При помощи эритроцитов, они обнаружили значительно большую кровопотерю у грудных детей с гастроэнтеритом (0,7-4,8 мл в сутки, в среднем 1,85 мл) по сравнению с контрольной группой (0,64 мл) и по сравнению с детьми, страдающими другими инфекциями (в среднем 0,43 мл) (1 мл крови содержит около 0,5 мг элементарного железа). Авторы установили, что анемия в возрасте 1 года более точно коррелирует с рецидивирующими поносами в анамнезе, чем с плохим питанием. Важной причиной кровопотери и анемии может быть также паразитарное поражение кишечника, особенно анкилостомоз в соответствующих географических зонах.
Хорошо известно, что такие поражения желудочно-кишечного тракта, как кишечные опухоли, дупликатуры, полипоз, варикозное расширение вен пищевода, пептические язвы, телеангиэктазии, меккелев дивертикул и язвенный колит, могут вызывать хронические или перемежающиеся кровотечения, ведущие к анемии. Все это в редких случаях бывает и у детей. Кровопотеря не обязательно должна быть скрытой и не обязательно ограничивается желудочно-кишечным трактом, дефицит железа часто наблюдается среди детей, страдающих гемофилией или болезнью Виллебранда в тяжелой форме, и может иметь место в редких случаях хронической или пароксизмальной гемоглобинурии. У детей старшего возраста и подростков временная железодефицитная анемия может наблюдаться после периодов быстрого роста, в течение которых потребность превышает поступление железа.
Важной причиной дефицита железа после 1-го года жизни становится нарушение всасывания как проявление синдрома целиакии. Хотя при нелеченой целиакии дефицит железа почти всегда имеется, нет уверенности в том, что единственной причиной его является нарушение всасывания. Тейлор и сотрудники установили, что всасывание кроличьего гемоглобина, было нарушено только у одного из 9 больных с целиакией в активной форме, не получавших лечения. Авторы предположили, что нарушение абсорбции может быть перемежающимся или что потеря железа может увеличиться вследствие слущивания эпителия.
Саттон и соавторы недавно продемонстрировали такую избыточную потерю железа из кишечника при целиакии у взрослых, когда ускорен цикл деления кишечных клеток. Степень такой потери железа достаточна, чтобы довольно часто обусловливать дефицит железа при этой болезни. Грофт отметил, что сочетание большой потери клеток слизистой и нарушенной реабсорбции утраченного железа может быть весьма действенной причиной дефицита железа.
Частота дефицита железа
При обследовании населения Глазго обнаружена легкая анемия (содержание гемоглобина ниже 11 г%) у 32% детей в возрасте от 6 до 24 месяцев в случайно обследованной группе и у 59% детей, родившихся в трущобах. Дефицит железа чаще встречается у детей, рождающихся не первыми, чем у первенцев. У детей моложе 3 лет частота анемии связана с социально-экономическими условиями и госпитализацией. В более старшем возрасте частота анемии примерно равна во всех социальных слоях.Симптомы железодефицитной анемии
Возбудимость, слабость, апатия, желудочно-кишечные расстройства, извращения аппетита или интеркуррентные инфекции способствуют выявлению железодефицитной анемии. Иногда речь идет о ребенке с низкой массой тела при рождении или потерявшем кровь во время родов. Более надежными признаками анемии, чем бледная кожа, являются бледность конъюнктивы век, слизистых, ногтевого ложа и ладоней. Атрофический глоссит и дисфагия у детей наблюдаются редко, однако легкая спленомегалия имеется у 10% детей с дефицитом железа в отличие от взрослых. Могут выслушиваться легкие систолические "гемические" шумы на верхушке сердца и может даже наблюдаться расширение границ. Если анемия имеет пищевое происхождение или вызвана нарушением абсорбции, то могут отмечаться и другие дефекты. Легкий дефицит железа может быть обнаружен случайно у детей, почти не имеющих симптомов.Данные о влиянии дефицита железа на склонность к инфекциям противоречивы. С одной стороны, Анделман и сотрудники обнаружили повышенную склонность к респираторным инфекциям среди детей с дефицитом железа, не получавших его дополнительно на 1-м году жизни. Возможно, это связано со снижением железосодержащего фермента миелопероксидазы, что приводит к нарушению внутриклеточного уничтожения бактерий. При дефиците железа обнаружен также дефицит клеточного иммунитета, что может объяснить благотворный эффект лечения железом у некоторых детей с кандидозом кожи и слизистых. С другой стороны, экспериментальные данные говорят о том, что ненасыщенный трансферин или сидерофилин подавляет рост бактерий благодаря способности связывать железо и что при инъекциях железа лабораторным животным увеличивается их чувствительность к относительно авирулентным бактериям. Клинически склонность к системному кандидозу у больных с острым лейкозом коррелирует с высоким уровнем сывороточного железа и насыщением трансферина, тогда как Мунди и Свай, работающие в Дар-эс-Саламе, отмечают сниженную частоту бактериальных инфекций при дефиците железа. Безусловно, между этими наблюдениями существуют непонятные расхождения.
Диагностика и лабораторные данные
Минимум необходимых исследований заключается в определении гемоглобина и исследовании окрашенного мазка крови. При установленной железодефицитной анемии гемоглобин обычно составляет менее 10 г% и в мазке крови видны характерные удлиненные сигарообразные эритроциты, а также микроцитоз и разная степень гипохромии. При дефиците железа количество удлиненных, клеток никогда не достигает 25% или более в отличие от наследственного элиптоцитоза. Важным признаком может быть анизохромия, т. е. некоторые эритроциты бледнее, чем остальные, в том же поле зрения. Кроме того, наблюдаете анизоцитоз, т. е. диаметр клеток более вариабелен, чем в норме, но это не специфический признак, он наблюдается при всех анемиях, кроме вызванной разбавлением крови или острой кровопотерей. Не следует ставить диагноз дефицита железа на основании только анизоцитоза.Дополнительные гематологические данные. При диагностированной железодефицитной анемии средние толщина, диаметр и объем эритроцитов низкие, если вычислять их по гематокриту, установленному путем центрифугирования, однако это наблюдение не всегда правомерно, если гематокрит определяется путем измерения эритроцитов с помощью Coulter S. Дело в том, что вариабельность размеров и формы эритроцитов при дефиците железа нарушает их упаковку при центрифугировании и дает ложно завышенный гематокрит. Кроме того, при обследовании детей младшего возраста на дефицит железа нельзя доверять показателям эритроцитов еще и потому, что обычно для их определения требуется венепункция.
Обычно можно сказать, соответствуют ли морфологические изменения степени анемии. Если они не соответствуют, то, возможно, играет роль какой-то дополнительный фактор, как хронические инфекции или заболевание почек, наряду с основной причиной анемии. При наличии полихромазии, т. е. эритроцитов синеватой окраски, или нормобластов в мазке крови, или повышенного количества ретикулоцитов (более 2%) следует предполагать недавнюю потерю крови или лечение гемостимуляторами.
В типичном случае дефицита железа этими простыми тестами можно ограничиться, если в дальнейшем наблюдать за реакцией на лечение железом, повторяя определение гемоглобина один раз в неделю или один раз в 2 недели, пока он не станет нормальным. Реакцию можно определить и раньше, если повторять подсчеты ретикулоцитов: "пик" подъема более 5% должен наблюдаться на 8-10-й день от начала лечения.
В атипичном случае требуется более полное гематологическое обследование. Число тромбоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальны при простом дефиците железа, число ретикулоцитов меньше 2%. СОЭ повышена при многих формах вторичной анемии, но редко увеличена при простом дефиците железа. В костном мозге наблюдается легкая эритроидная гиперплазия, но миелоидные и мегакариоцитарные ростки нормальные. Увеличено количество малых полихроматических нормобластов со сморщенной цитоплазмой. В ретикулярных клетках нет окрашиваемого железа (костномозгового гемосидерина), и при истинном дефиците железа меньше 10% ядерных красных клеток окрашиваются как сидеробласты. При хронической инфекции в ретикулярных клетках увеличено количество гемосидерина, но все же процент сидеробластов относительно низкий (менее 20) вследствие "ретикулоэндотелиального блока обмена железа". При других гипохромных анемиях, например при талассемии, сидеробластической анемии, отравлении свинцом или при сопутствующем дефиците фолиевой кислоты, увеличено как железо в ретикулярных клетках, так и железо в сидеробластах.
В ранней стадии лечения железом в периферической крови может наблюдаться резко выраженный макроцитоз, сопутствующий ретикулоцитозу. Этот "псевдомакроцитоз" может подсказать ложный диагноз диморфной анемии, обусловленной дефицитом железа и фолиевой кислоты, если этот феномен не будет правильно распознан.
У больных с тяжелым дефицитом железа без кровопотери обнаружена укороченная продолжительность жизни эритроцитов. Предполагалось, что это объясняется деформацией гипохромных эритроцитов. Однако позднее было установлено, что у детей с дефицитом железа понижена активность эритроцитарной глутатионпероксидазы и каталазы, и, таким образом, эритроциты более чувствительны к перекиси водорода. Ни у кого из больных не было дефицита витамина Е. Клинический смысл этих наблюдений не ясен, но Макдауэлл указывает, что надо помнить о возможности гемолиза, когда такие дети получают жаропонижающие, анальгетики или антибиотики.
Биохимические тесты на дефицит железа. Дефицит железа безусловно является самой частой причиной гипохромной анемии, но существуют и другие менее частые причины, о которых надо подумать в атипичном случае, особенно если нет явной причины дефицита железа или если лечение железом не дает эффекта.
Из различных тестов наиболее ценным является определение сывороточного железа натощак и общей концентрации связанного железа (ОКСЖ) в крови, взятой как минимум через 4 ч после последней еды и через два дня после отмены приема всех гемостимуляторов или пищи, обогащенной железом.
Причины гипохромной анемии
1. Дефицит железа
2. Хронические инфекции или воспалительные процессы
3. Талассемия (альфа, бета, дельта)
4. Сидеробластические анемии, включая отравления свинцом и мышьяком
5. Легочный гемосидероз, включая синдром Гудпасчера.
6. Врожденный дефицит переносчиков трансферрина.
7. Врожденное нарушение метаболизма с накоплением железа в паренхиме печени.
8. Дефицит меди.
При анемии, вызванной дефицитом железа или кровопотерей, уровень железа в сыворотке меньше 60 мкм на 100 мл, трансферин насыщен на 16% и меньше и ОКСЖ обычно выше 300 мкм на 100 мл.
При гипохромной анемии, вызванной хронической инфекцией или воспалительным процессом, уровень железа в сыворотке такой же, процент насыщения может быть несколько выше (до 20), но ОКСЖ обычно ниже 300 мкм на 100 мл. При других гипохромных анемиях, например талассемии, отравлении свинцом и сидеробластической анемии, так же как и в очень редких случаях гипохромной анемии вследствие врожденного дефекта метаболизма железа или вследствие дефицита меди, уровень железа в сыворотке высокий. Если предполагать наличие целиакии или множественные алиментарные дефициты, как при резком истощении, то в сыворотке, взятой натощак, можно определить уровень витамина B12.
Недавно было доказано, что уровень ферритина в сыворотке отражает общие резервы железа. Ферритин обычно рассматривается как форма накопления, находящегося в равновесии с фондом железа, связанного трансферином. Он содержится главным образом в ретикулоэндотелиальных и печеночных клетках, но небольшое количество его присутствует также в нормобластах. Следы ферритина можно обнаружить в сыворотке при помощи чувствительного иммунорадиометрического анализа. Ввиду широкого диапазона колебаний и логарифмического распределения результаты, полученные для группы, лучше вычислять как геометрические значения или медианы. Не только при дефиците железа величины низкие, а при перегрузке железом - высокие, они повышены также при хроническом гемолизе, заболевании печени и анемии, связанной с инфекцией или воспалительным процессом. Симес и соавторы отмечают, что ферритин сыворотки важно определять для того, чтобы дифференцировать гипохромную анемию инфекций от анемии дефицита железа, так как при обеих формах анемии уровень железа в сыворотке может быть низким и процент трансферина снижается. Симес и соавторы пользовались также тестом на ферритин сыворотки, чтобы подтвердить уже известный статус железа у новорожденных. При рождении уровень ферритина был несколько выше, чем в дальнейшем. В возрасте 1 месяц он поднимался до величины, превышающей норму, что отражало пополнение резервов железа за счет массы неонатальных эритроцитов. В дальнейшем ферритин сыворотки между 2-м и 6-м месяцем постоянно снижался, в это время достигался более низкий уровень, характерный для детей более старшего возраста. В педиатрической практике тест на ферритин сыворотки удобен потому, что для него требуется только 0,1 мл капиллярной крови и суточное колебание отсутствует.
Тесты на кровопотерю из кишечника. Тесты на скрытую кровь в кале важны, так как они могут выявить кровотечение из дивертикула Меккеля, кишечного полипа или пептичесой язвы. Однако недавно было установлено, что сам дефицит железа может сопровождаться кишечной кровопотерей.
При подозрении на скрытое кишечное кровотечение проводится рентгенологическое исследование, включая бариевый завтрак и дальнейшее наблюдение за прохождением бариевой взвеси. Особое внимание уделяется стенкам тонкого кишечника. Это исследование дополняется ректороманоскопией и исследованием с бариевой клизмой для того, чтобы диагностировать полипоз толстого кишечника.
Лечение
Наличие железодефицитной анемии указывает не только на дефицит железа, циркулирующего гемоглобина, но и на общее истощение запасов железа. Нормальное питание, обусловливающее рост и увеличение объема крови, недостаточно для полного восстановления запасов железа. Необходимо дополнительное терапевтическое введение железа не только для устранения анемии, но и для пополнения резервов, способных удовлетворить будущие потребности. Имея в виду последнюю цель, следует назначать железо внутрь в течение приблизительно 3 месяцев.Предпочтительнее вводить железо внутрь, чем парентерально, если только непереносимость больного или недостаточность источника не делают проводимый курс ненадежным. Наблюдений, свидетельствующих о более выраженной ответной реакции гемоглобина на парентеральное введение железа, нет. Описана смертельная реакция больного с синдромом нарушения всасывания на парентеральное введение железа.
Закисное железо более эффективно, чем окисное. При назначении дозы препарата следует исходить из миллиграммов элементарного железа в день. Необходимо употреблять только препараты известного действия, поскольку в продаже есть очень вкусные, но неэффективные препараты. Доза элементарного железа внутрь 4,5-6,0 мг/(кг*день), принимаемая в 3 приема, адекватна для лечения выраженного дефицита железа. При применении более высоких доз процент всасывания снижается и дополнительного эффекта нет. Желательно вводить указанную дозу дробно для того, чтобы избежать желудочно-кишечную непереносимость.
Дозы профилактического введения железа ниже, чем терапевтического. Комитет по питанию рекомендует 1 мг/(кг*день). С 2-месячного возраста для детей с нормальными резервами (этот прием обеспечивается пищевыми продуктами, обогащенными железом) и 2 мг/(кг*день), начиная с 2 месяцев, для детей с низкой массой тела при рождении или низким уровнем гемоглобина в неонатальном периоде и недостаточными резервами железа. Для чтобы обеспечить этот более высокий прием, обычно требуется лекарственное железо.
Самым простым препаратом для приема внутрь является сульфат железа, который можно давать в растворе (педиатрическая смесь сульфата железа по Фармакопее Великобритании) для младенцев или в таблетках для детей старшего возраста. Всасывание железа, как предполагалось, лучше, если оно принимается между кормлениями, но эти сроки могут вызвать некоторых грудных детей признаки непереносимости. Однако выяснилось, что при приеме железа одновременно с молоком или кашами обеспечивается адекватное всасывание с меньшим раздражением кишечника. Хорошо переносится также комплексный препарат железа, например Plesmet, Sytron или Niferex. Это все сиропы, хорошо переносимые, хотя они стоят несколько дороже, чем сульфат железа. Я постоянно пользуюсь комплексным препаратом железа.
Суммарная доза парентерального железа (Imferon - декстран железа) равна 100 мг для детей моложе 6 месяцев, 200 мг - в возрасте от 6 до 12 месяцев, 300 мг - в возрасте от 12 до 24 месяцев и 400 мг для детей в возрасте старше 24 месяцев.
Ответ на оральную или парентеральную терапию должен быть следующим. После лаг-периода в 7-10 дней уровень Hb должен повышаться примерно на 1 г/100 мл каждые 10 дней. Если такой подъем не достигается, следует подумать о возможности продолжающейся кровопотери, сопутствующей инфекции, поражении почек, дефиците фолиевой кислоты или талассемии.
Переливание крови не рекомендуется при простом дефиците железа, кроме случаев достаточно тяжелой анемии, способной стать причиной церебральных или кардиопульмональных симптомов, сочетающейся с кровопотерей, или при неотложных обстоятельствах перед хирургическим вмешательством, или при серьезном инфекционном заболевании. Больному с тяжелой анемией нужно переливать эритроцитную массу медленно, более 6-12 ч, преследуя цель только частичной коррекции анемии на первый случай. Переливание 6 мл цельной крови или 4 мл эритроцитной массы на 1 кг массы тела повышает уровень гемоглобина примерно на 1 г%. Если возникает предположение о возможности кардиопульмональных осложнений в период трансфузии, может быть добавлен диуретик, например лазикс (фуросемид).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби