Нефроз у детей, симптомы и лечение
Синдром нефроза является почечной болезнью, встречающейся в преобладающем своем большинстве в детском возрасте, его точная причина еще не выяснена.
1. "Минимальные изменения". Под оптическим микроскопом не наблюдается изменений или же имеет место только умеренное набухание эпителия. Под электронным микроскопом наблюдается исчезновение отростков подоцитов.
2. "Очаговый клубочковый склероз". Отдельные клубочки, а иногда и почечные сегменты склеротичны, наблюдается пролиферация мезангиальной ткани, она фиксирована к Боуменовой капсуле. Наблюдается также канальцевая атрофия и пролиферация интерстиция.
3. а) Мембранозная нефропатия. Стенки капилляров диффузно утолщены. На наружной поверхности окраской ПАСК или электронно-микроскопическим исследованием могут быть выявлены отложения иммуноглобулинов.
б) Мембранопролиферативная нефропатия. К вышеописанным изменениям присоединяется субэндотелиальная (расположенная между эндотелием и базальной мембраной) пролиферация многоклеточных и фибриллярных элементов мезангиальной ткани. Содержание бета-1-С-глобулина в сыворотке этих больных прочно понижено.
Ряд авторов выявил значение комплекса антиген HBs-антитело в этиологии мембранозной нефропатии.
4. Нефрит Бергера. Болезнь появляется после заболевания верхних дыхательных путей с гематурией при интактной почечной функции. В клубочковой мезангиальной ткани могут быть выявлены отложения ИгА, которые через пропердиновую систему активируют комплемент. Позже откладывается также и ИгГ. Прогноз хороший, болезнь может считаться моносимптомной, локализующейся на почке формой синдрома Шенлейна-Геноха.
5. Балканская нефропатия. Эта эндемическая болезнь, встречающаяся среди населения, живущего вдоль нижнего течения Дуная, сопряжена с поражением почечных канальцев. Наиболее ранним признаком является отек и повышение содержания бета-2-микроглобулина в моче, после чего прекращается образование аммиака, наступает гликозурия. Протеинурия и гипертония, уремия наступают только позже, через несколько лет. По мнению Барнета и сотрудников, болезнь вызывается паразитирующим на кукурузе и образующим токсин грибком Penicillium verrucosum.
Согласно исследованиям Гербера и Паронетто, в капиллярной стенке клубочков при нефрозе "с минимальными изменениями" методом иммунофлюоресценции можно выявить распространенное отложение ИгЕ. В случаях очагового склероза и мембранозной нефропатии наряду с ИгЕ в клубочках обнаруживается ИгГ, бета-1-С-глобулин, фибриноген, а в последнем кроме этого также и ИгМ.
Открытие бета-2-микроглобулина и определение его содержания дали новые возможности для дифференциальной диагностики. Этот низкомолекулярный иммуноглобулиновый фрагмент проходит через клубочки и всасывается обратно канальцами.
При хронических почечных болезнях содержание его в сыворотке и в моче повышено, при канальцевой недостаточности высока только концентрация этого вещества в моче, ибо в таких случаях имеет место отделение микроглобулина.
Уромукоид (белок Тамма-Горсфалла) происходит из мочевых путей, но выявление проводится иммунологическим путем. Белок выявляется в крови при болезнях мочевых путей, а также при муковисцидозе. При нефрозе его содержание нормально.
Врожденный нефроз, который может показывать семейную встречаемость, всегда заканчивается смертью. В отдельных случаях симптомы вызываются врожденным расширением почечных канальцев и сегментарной атрезией (микрокистозная почечная болезнь детского возраста).
2. Стероидное лечение. В случае "минимальных изменений" это наиболее эффективное средство.
Преднизолон обычно дается по утрам на протяжении 28 дней дозой в 2 мг/кг/день и затем на протяжении дальнейших 28 дней дозой в 1 мг/кг. В острой стадии доза может быть повышена до 4 мг/кг. В случае быстрого улучшения продолжительность лечения может быть только 1 месяц, а при затягивающихся формах и 12 месяцев.
3. Иммунодепрессия. В случае мембранозной нефропатии, очагового гломерулосклероза только от иммунодепрессии можно ожидать ремиссии; вообще этим методом нужно попытаться лечить во всех резистентных в отношении стероидного лечения случаях, а) Эффективность азатиоприна при синдроме нефроза сомнительна, контролированным исследованием она не могла быть подтверждена. При нефритах, вызванных антителами, обращенными против базальной мембраны клубочков, лечение имураном может быть эффективным, б) Циклофосфамид (эндоксан) в комбинации с преднизолоном или без него на протяжении 8 недель дозой в 3 мг/кг вызывает ремиссию в 70% случаев. Опасность при этом представляет угнетение иммунной ответной реакции на инфекцию, в) Хлорамбуцил в дозе 0,2-0,3 мг/кг на протяжении 6-12 месяцев, вначале комбинированный с преднизолоном, по сообщению Вильяма Бода, приводит к прочной ремиссии. В ходе обоих видов иммунодепрессивного лечения следует контролировать число лейкоцитов, и если оно падает ниже уровня 3000 или число лимфоцитов ниже 1000, то лечение нужно временно прервать. И в случаях инфекций с клинически скудными симптомами нужно проводить энергичное лечение антибиотиками.
Симптомы нефроза
Болезнь начинается скрыто, связи с предшествующей стрептококковой инфекцией нет. Характерной является значительная альбуминурия без гематурии и связанные с этим гипопротеинемия, отек. Кровяное давление и почечная функция остаются нормальными. СОЭ и главным образом содержание холестерина в крови повышены. В мочевом осадке могут встречаться гиалиновые и зернистые цилиндры, дающие двойное светопреломление. Больные склонны к рецидивирующим стрептококковым и пневмококковым инфекциям.Патомеханизм
Согласно нашим современным знаниям, патологическое основание синдрома не является единым, соответственно этому и прогноз и терапия различны. Для постановки точного диагноза требуется проведение чрескожной биопсии. На полученном таким образом материале можно установить изменения, дающие следующие гистологические картины:1. "Минимальные изменения". Под оптическим микроскопом не наблюдается изменений или же имеет место только умеренное набухание эпителия. Под электронным микроскопом наблюдается исчезновение отростков подоцитов.
2. "Очаговый клубочковый склероз". Отдельные клубочки, а иногда и почечные сегменты склеротичны, наблюдается пролиферация мезангиальной ткани, она фиксирована к Боуменовой капсуле. Наблюдается также канальцевая атрофия и пролиферация интерстиция.
3. а) Мембранозная нефропатия. Стенки капилляров диффузно утолщены. На наружной поверхности окраской ПАСК или электронно-микроскопическим исследованием могут быть выявлены отложения иммуноглобулинов.
б) Мембранопролиферативная нефропатия. К вышеописанным изменениям присоединяется субэндотелиальная (расположенная между эндотелием и базальной мембраной) пролиферация многоклеточных и фибриллярных элементов мезангиальной ткани. Содержание бета-1-С-глобулина в сыворотке этих больных прочно понижено.
Ряд авторов выявил значение комплекса антиген HBs-антитело в этиологии мембранозной нефропатии.
4. Нефрит Бергера. Болезнь появляется после заболевания верхних дыхательных путей с гематурией при интактной почечной функции. В клубочковой мезангиальной ткани могут быть выявлены отложения ИгА, которые через пропердиновую систему активируют комплемент. Позже откладывается также и ИгГ. Прогноз хороший, болезнь может считаться моносимптомной, локализующейся на почке формой синдрома Шенлейна-Геноха.
5. Балканская нефропатия. Эта эндемическая болезнь, встречающаяся среди населения, живущего вдоль нижнего течения Дуная, сопряжена с поражением почечных канальцев. Наиболее ранним признаком является отек и повышение содержания бета-2-микроглобулина в моче, после чего прекращается образование аммиака, наступает гликозурия. Протеинурия и гипертония, уремия наступают только позже, через несколько лет. По мнению Барнета и сотрудников, болезнь вызывается паразитирующим на кукурузе и образующим токсин грибком Penicillium verrucosum.
Согласно исследованиям Гербера и Паронетто, в капиллярной стенке клубочков при нефрозе "с минимальными изменениями" методом иммунофлюоресценции можно выявить распространенное отложение ИгЕ. В случаях очагового склероза и мембранозной нефропатии наряду с ИгЕ в клубочках обнаруживается ИгГ, бета-1-С-глобулин, фибриноген, а в последнем кроме этого также и ИгМ.
Открытие бета-2-микроглобулина и определение его содержания дали новые возможности для дифференциальной диагностики. Этот низкомолекулярный иммуноглобулиновый фрагмент проходит через клубочки и всасывается обратно канальцами.
При хронических почечных болезнях содержание его в сыворотке и в моче повышено, при канальцевой недостаточности высока только концентрация этого вещества в моче, ибо в таких случаях имеет место отделение микроглобулина.
Уромукоид (белок Тамма-Горсфалла) происходит из мочевых путей, но выявление проводится иммунологическим путем. Белок выявляется в крови при болезнях мочевых путей, а также при муковисцидозе. При нефрозе его содержание нормально.
Этиология
В небольшой части случаев может быть выявлен антиген, вызывающий синдром нефроза (укус пчелы, малярия, пыльца и пр.). Болезнь обычно склонна к рецидивам, но при форме "минимальных изменений" особенно часто наблюдается прочное выздоровление. Проведение биопсии из-за риска показано только при возвращающейся не менее, чем в третий раз болезни, сопряженной с низким содержанием комплемента С3, или при ухудшении почечной функции вопреки стероидному лечению. Полученный игловой биопсией материал подвергается иммунофлюоресцентному и электронно-микроскопическому исследованию.Прогноз
При нефрозе с "минимальными изменениями" прогноз хороший, в большинстве случаев больные спонтанно или под влиянием стероидного лечения за несколько месяцев или, возможно, лет выздоравливают. Остальные две формы, однако, спустя несколько лет приводят к прогрессирующей почечной недостаточности. Помимо гистологической картины прогностически хорошо используемым признаком является избирательность протеинурии: согласно исследованиям Милтенея и сотрудников, если коэффициент концентрации в моче ИгГ/альбумин ниже 0,1, то прогноз благоприятен. Помимо неизбирательной протеинурии, отсутствие наступающей временами гематурии, гиперхолестеринемии рано указывает на то, что имеет место доброкачественное состояние "минимальных изменений" и что требуется более активное терапевтическое вмешательство.Врожденный нефроз, который может показывать семейную встречаемость, всегда заканчивается смертью. В отдельных случаях симптомы вызываются врожденным расширением почечных канальцев и сегментарной атрезией (микрокистозная почечная болезнь детского возраста).
Лечение нефроза
1. Симптоматическое. Для замещения значительной потери белков в результате альбуминурии требуется богатая белками диета, с учетом возможной индивидуальной аллергии. В случае низкого содержания белка в сыворотке (менее 4%), при значительном отеке требуется и введение плазмы, пунктирование асцитической жидкости и диурез. Для вызывания диуреза наиболее эффективным средством является в настоящее время этакриновая кислота с начальной дозой в 1,5-3 мг/кг; ртутные диуретические средства противопоказаны.2. Стероидное лечение. В случае "минимальных изменений" это наиболее эффективное средство.
Преднизолон обычно дается по утрам на протяжении 28 дней дозой в 2 мг/кг/день и затем на протяжении дальнейших 28 дней дозой в 1 мг/кг. В острой стадии доза может быть повышена до 4 мг/кг. В случае быстрого улучшения продолжительность лечения может быть только 1 месяц, а при затягивающихся формах и 12 месяцев.
3. Иммунодепрессия. В случае мембранозной нефропатии, очагового гломерулосклероза только от иммунодепрессии можно ожидать ремиссии; вообще этим методом нужно попытаться лечить во всех резистентных в отношении стероидного лечения случаях, а) Эффективность азатиоприна при синдроме нефроза сомнительна, контролированным исследованием она не могла быть подтверждена. При нефритах, вызванных антителами, обращенными против базальной мембраны клубочков, лечение имураном может быть эффективным, б) Циклофосфамид (эндоксан) в комбинации с преднизолоном или без него на протяжении 8 недель дозой в 3 мг/кг вызывает ремиссию в 70% случаев. Опасность при этом представляет угнетение иммунной ответной реакции на инфекцию, в) Хлорамбуцил в дозе 0,2-0,3 мг/кг на протяжении 6-12 месяцев, вначале комбинированный с преднизолоном, по сообщению Вильяма Бода, приводит к прочной ремиссии. В ходе обоих видов иммунодепрессивного лечения следует контролировать число лейкоцитов, и если оно падает ниже уровня 3000 или число лимфоцитов ниже 1000, то лечение нужно временно прервать. И в случаях инфекций с клинически скудными симптомами нужно проводить энергичное лечение антибиотиками.