Ревматоидный артрит в детском возрасте, симптомы и лечение
Воспалительная болезнь синовиальных оболочек суставов, которая позже сочетается и с деструкцией хряща и кости; в активной стадии болезнь сопряжена с лихорадкой и высокой СОЭ.
Глинн сумел вызвать болезнь экспериментально введением кроликам отделяемого больных суставов с адъювантом Фрейнда.
По новейшим исследованиям, какой-нибудь антиген, проникая в синовиальные клетки, дает комплекс с образующимся на месте ИгГ. Активный иммунокомплекс активирует комплементную систему. Из нее освобождается хемотаксический фактор, который вызывает выход из сосудистого русла нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов. Эти клетки фагоцитируют иммунные комплексы, в результате чего активируется и попадает в межклеточное пространство их лизосомальная ферментативная система. Эти поражающие ткани ферменты и вызывают стойкое воспаление синовиальной ткани, поражение хрящевой ткани, коллагена.
Ревматоидный фактор, являющийся макроглобулином типа ИгМ, по сути дела, мешает этой цепной реакции: аутоантитело типа ИгМ, направленное против деформированного антигеном ИгГ, способно к специфической реакции.
В крови 80% взрослых больных и менее 20% детей может быть выявлен ревматоидный фактор. При применении бараньих эритроцитов титр свыше 1 : 32, а гамма-латексного теста - свыше 1 : 80 является патогномоничным. Выявленный таким образом фактор - иммуноглобулин ИгМ, реагирующий с ИгГ; эта реакция, с одной стороны, специфична, потому что она меняется в зависимости от антигенности Gm, применяющейся для сенсибилизации группы ИгГ, с другой стороны, она обращена и против такой общей конфигурации ИгГ, которая тождественна у различных видов: проба Ваалера-Роуза положительна при проведении ее с ИгГ как кролика, так и крупного рогатого скота.
In vivo ревматоидный фактор образует с ИгГ высокомолекулярный комплекс. Участвующий в этом ИгМ в большей мере специфичен: он реагирует только с ИгГ, обладающим соответствующей антигенностью Gm. In vitro лимфоциты больных ревматоидным артритом образуют розетку с эритроцитами, покрытыми ИгГ, т. е. под микроскопом такие эритроциты видны на поверхности чувствительных к этому лимфоцитов. Розеточный феномен у 70% больных является положительным. В детском возрасте он может быть хорошо использован для постановки диагноза болезни и является положительным и в ранней стадии болезни, в то время как ревматоидный фактор дает оцениваемые результаты только спустя несколько месяцев.
Суставная жидкость. В суставной жидкости больных ревматоидным артритом могут быть выявлены иммунокомплексы, а также разрушающие клетки ферменты (лизосомальные ферменты). Они имеют ряд морфологических и биохимических признаков.
Рагоциты. Характерными являются полиморфно-ядерные лейкоциты, суперсегментация и, главным образом, большие лизосомальные вакуоли, которые в неокрашенном виде под фазово-контрастным микроскопом наблюдаются в форме крупных комков зеленого цвета (по-гречески: ragos - виноград). В окрашенном препарате более заметны отклонения макрофагов (моноцитов). При окраске по Май-Грюнвальду они содержат крупные, кажущиеся вакуолями активированные фагосомы (клетки RA). Обе формы возникают таким образом, что путем пиноцитоза они инкорпорируют имеющийся в суставной жидкости денатурированный белок. Иммунофлюоресцентным методом под слоем синовиальных клеток, а также в стенках сосудов может быть выявлен образующий ревматоидный фактор комплекс ИгГ-ИгМ.
ИгГ в суставе больных ревматоидным артритом в случае наличия антигена связывает и комплемент. Содержание бета-1-С-глобулина крови у больных ревматоидным артритом нормально или повышено, но в суставной жидкости содержание бета- 1-С-глобулина ниже половины нормы или он вовсе отсутствует. Повышено в суставной жидкости содержание ИгГ, но особенно содержание ИгМ. В синовиальной жидкости могут встречаться продукты деградации фибрина, а иногда может быть выявлен и криопреципитат.
Из ферментов может быть увеличено содержание кислой фосфатазы, катепсина, бета-маннозитазы, лизоцима, бета-глюкуронидазы, трансаминазы глютаминовой и щавелевоуксусной кислоты, холинэстеразы. Суставные фибробласты показывают в тканевой культуре повышенный синтез гиалуроновой кислоты.
Кожные явления встречаются часто, но они преходящие. Может встречаться типичная крапивница в сопровождении лихорадки или розовая сыпь с бледным центром, возможно, лишь на протяжении нескольких часов.
Характерно умеренное набухание селезенки и лимфатических узлов.
Осложнения. Сравнительно часто встречается перикардит без поражения миокарда. Внимание на это обращает боль в нижней части грудины или в животе. По мнению Анттилы, болезнь в 20-30% случаев сопровождается очаговым гломерулонефритом с преходящей гематурией. В 4% случаев встречается амилоидоз, который, как правило, заканчивается смертью.
Б) Олигоартрит. Начинается небольшой лихорадкой, поражением одного или двух крупных суставов. В первую очередь затронуто колено. СОЭ незначительно повышена. Дифференцирование от посттравматического или септического артрита может оказаться трудным. Помимо вышеуказанных изменений суставного секрета, характерным является стерильность, большое число сегментоядерных лейкоцитов, высокое содержание белков и низкое содержание сахара. Встречаются осложнения: иридоциклит, возможно, кератит, катаракта.
B) Первичный хронический полиартрит. В старшем детском возрасте начинается подостро, с небольшой лихорадки. В первую очередь затронуты суставы запястья и пальцев. Здесь рано наступает анкилоз, слияние костей. Частым является вначале еще участие шейных и локтевых суставов, позже тазобедренного, крестцово-подвздошного и височно-верхнечелюстного суставов. Обычно, вопреки небольшим воспалительным симптомам, характерным является быстрое ухудшение функции, возникновение костной деструкции. Ювенильный хронический ревматоидный артрит весьма тесно связан с тканевым антигеном; 80% больных принадлежат к группе HLA-BW 27.
1. Салицилаты. Раньше они представляли собой единственное эффективное лечение, в более легких случаях они и в настоящее время могут применяться изолированно. Их доза составляет 100-50 мг/кг с регулярным контролем рН, потому что и терапевтические дозы могут вызывать токсические симптомы в случае поражения печени или почек. Действие: противовоспалительное, ингибирующее лизосомальный фермент и синтез простагландина, а также болеутоляющее.
2. Индометацин. Противовоспалительное средство со спектром действия, подобным таковому салицилатов: он также ингибирует миграцию лейкоцитов и клеточную пролиферацию. Доза: 1-3 мг/кг продолжительно. Препарат может вызвать симптомы энтеральной непереносимости.
3. Фенилбутазон. Очень полезный симптоматический терапевтический препарат, но он может вызвать аллергическую реакцию, особенно при болезни Стилля. Часто встречается и лейкопения, поэтому в детском возрасте это лечение рекомендуется только в исключительных случаях.
4. Кортикоиды. Их следует применять продолжительное время, начиная дозой в 1 мг/кг, затем понижая ее до минимальной поддерживающей дозы. В острой стадии препарат стабилизирует лизосомальную перепонку, при длительном применении понижает клеточную иммунную реактивность. Он имеет значительное побочное действие, ингибирующее функцию коры надпочечников, поэтому в случае улучшения состояния следует стремиться возможно раньше перейти с постоянной дозировки на схему альтернирующего применения (через день), затем перейти к лечению кортрозином. Последний сам по себе для лечения острой вспышки не пригоден.
В случае процесса, затрагивающего лишь малое число суставов, внутрисуставное введение взвеси диадрезона-Ф дозой в 25-75 мг или 6 мг целестона через каждые 2-4 недели может быть очень эффективным, побочные действия не являются существенными. Вмешательство может быть проведено лишь в условиях полной асептики.
5. Антималярийные средства. Хлорокин (делагил): 5-10 мг/кг/день. Раньше эти средства широко применялись. Они оказывают умеренное действие, но могут вызвать симптомы желудочно-кишечной непереносимости и глазные симптомы: помутнение роговицы, ретинопатию.
6. Лечение золотом. Этот способ лечения рекомендуется только в виде исключения в тех случаях ревматоидного артрита в детском возрасте, которые не реагируют на прочие средства. Золото ингибирует лизосомальные ферменты и клеточную иммунную реакцию. Доза: 0,5-1 мг/кг через каждые 10 дней до общего количества 0,01-0,02 г/кг.
7. Хирургическое лечение. Синовэктомия коленного сустава. Рекомендуется в первую очередь при олигоартритических формах. В случае удаления суставных паннусов в локализованном процессе исчезает антигеновый стимул и вторичная местная иммунная реакция. Это лечение успешно в пределах 3-8 месяцев с начала болезни. Согласно нашему опыту, и в случаях тяжелой, не поддающейся никакому лечению болезни Стилля, синовэктомией можно добиться полной ремиссии, хотя в одном из наблюдавшихся нами случаев уже перед проведением операции возник амилоидоз.
8. Иммунодепрессия. Можно попытаться использовать ее в хронических, в первую очередь первично хронических случаях. Действие алкилирующих средств является лишь временным, угнетение костного мозга значительно. Азатиоприн в исключительных случаях может привести к прочному излечению. В случае амилоидоза следует применять только иммунодепрессию и кортикотерапию, всякое другое средство противопоказано.
Читать далее о ревматоидном артрите
Глинн сумел вызвать болезнь экспериментально введением кроликам отделяемого больных суставов с адъювантом Фрейнда.
По новейшим исследованиям, какой-нибудь антиген, проникая в синовиальные клетки, дает комплекс с образующимся на месте ИгГ. Активный иммунокомплекс активирует комплементную систему. Из нее освобождается хемотаксический фактор, который вызывает выход из сосудистого русла нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов. Эти клетки фагоцитируют иммунные комплексы, в результате чего активируется и попадает в межклеточное пространство их лизосомальная ферментативная система. Эти поражающие ткани ферменты и вызывают стойкое воспаление синовиальной ткани, поражение хрящевой ткани, коллагена.
Ревматоидный фактор, являющийся макроглобулином типа ИгМ, по сути дела, мешает этой цепной реакции: аутоантитело типа ИгМ, направленное против деформированного антигеном ИгГ, способно к специфической реакции.
В крови 80% взрослых больных и менее 20% детей может быть выявлен ревматоидный фактор. При применении бараньих эритроцитов титр свыше 1 : 32, а гамма-латексного теста - свыше 1 : 80 является патогномоничным. Выявленный таким образом фактор - иммуноглобулин ИгМ, реагирующий с ИгГ; эта реакция, с одной стороны, специфична, потому что она меняется в зависимости от антигенности Gm, применяющейся для сенсибилизации группы ИгГ, с другой стороны, она обращена и против такой общей конфигурации ИгГ, которая тождественна у различных видов: проба Ваалера-Роуза положительна при проведении ее с ИгГ как кролика, так и крупного рогатого скота.
In vivo ревматоидный фактор образует с ИгГ высокомолекулярный комплекс. Участвующий в этом ИгМ в большей мере специфичен: он реагирует только с ИгГ, обладающим соответствующей антигенностью Gm. In vitro лимфоциты больных ревматоидным артритом образуют розетку с эритроцитами, покрытыми ИгГ, т. е. под микроскопом такие эритроциты видны на поверхности чувствительных к этому лимфоцитов. Розеточный феномен у 70% больных является положительным. В детском возрасте он может быть хорошо использован для постановки диагноза болезни и является положительным и в ранней стадии болезни, в то время как ревматоидный фактор дает оцениваемые результаты только спустя несколько месяцев.
Суставная жидкость. В суставной жидкости больных ревматоидным артритом могут быть выявлены иммунокомплексы, а также разрушающие клетки ферменты (лизосомальные ферменты). Они имеют ряд морфологических и биохимических признаков.
Рагоциты. Характерными являются полиморфно-ядерные лейкоциты, суперсегментация и, главным образом, большие лизосомальные вакуоли, которые в неокрашенном виде под фазово-контрастным микроскопом наблюдаются в форме крупных комков зеленого цвета (по-гречески: ragos - виноград). В окрашенном препарате более заметны отклонения макрофагов (моноцитов). При окраске по Май-Грюнвальду они содержат крупные, кажущиеся вакуолями активированные фагосомы (клетки RA). Обе формы возникают таким образом, что путем пиноцитоза они инкорпорируют имеющийся в суставной жидкости денатурированный белок. Иммунофлюоресцентным методом под слоем синовиальных клеток, а также в стенках сосудов может быть выявлен образующий ревматоидный фактор комплекс ИгГ-ИгМ.
ИгГ в суставе больных ревматоидным артритом в случае наличия антигена связывает и комплемент. Содержание бета-1-С-глобулина крови у больных ревматоидным артритом нормально или повышено, но в суставной жидкости содержание бета- 1-С-глобулина ниже половины нормы или он вовсе отсутствует. Повышено в суставной жидкости содержание ИгГ, но особенно содержание ИгМ. В синовиальной жидкости могут встречаться продукты деградации фибрина, а иногда может быть выявлен и криопреципитат.
Из ферментов может быть увеличено содержание кислой фосфатазы, катепсина, бета-маннозитазы, лизоцима, бета-глюкуронидазы, трансаминазы глютаминовой и щавелевоуксусной кислоты, холинэстеразы. Суставные фибробласты показывают в тканевой культуре повышенный синтез гиалуроновой кислоты.
Симптомы ревматоидного артрита
A) Болезнь Стилля. Болезнь характеризуется болезненным, веретенообразным набуханием суставов с увеличением лимфатических узлов. Она начинается высокой температурой. Чаще всего затронуты коленный и лучезапястный суставы. Набухание может быть очень значительным (гидрартроз), но ограниченность подвижности одновременно с этим вначале является умеренной. На рентгеновском снимке наблюдается остеопороз концов костей, возможно периостальные отложения, позже деструкция хрящей и подхрящевой области.Кожные явления встречаются часто, но они преходящие. Может встречаться типичная крапивница в сопровождении лихорадки или розовая сыпь с бледным центром, возможно, лишь на протяжении нескольких часов.
Характерно умеренное набухание селезенки и лимфатических узлов.
Осложнения. Сравнительно часто встречается перикардит без поражения миокарда. Внимание на это обращает боль в нижней части грудины или в животе. По мнению Анттилы, болезнь в 20-30% случаев сопровождается очаговым гломерулонефритом с преходящей гематурией. В 4% случаев встречается амилоидоз, который, как правило, заканчивается смертью.
Б) Олигоартрит. Начинается небольшой лихорадкой, поражением одного или двух крупных суставов. В первую очередь затронуто колено. СОЭ незначительно повышена. Дифференцирование от посттравматического или септического артрита может оказаться трудным. Помимо вышеуказанных изменений суставного секрета, характерным является стерильность, большое число сегментоядерных лейкоцитов, высокое содержание белков и низкое содержание сахара. Встречаются осложнения: иридоциклит, возможно, кератит, катаракта.
B) Первичный хронический полиартрит. В старшем детском возрасте начинается подостро, с небольшой лихорадки. В первую очередь затронуты суставы запястья и пальцев. Здесь рано наступает анкилоз, слияние костей. Частым является вначале еще участие шейных и локтевых суставов, позже тазобедренного, крестцово-подвздошного и височно-верхнечелюстного суставов. Обычно, вопреки небольшим воспалительным симптомам, характерным является быстрое ухудшение функции, возникновение костной деструкции. Ювенильный хронический ревматоидный артрит весьма тесно связан с тканевым антигеном; 80% больных принадлежат к группе HLA-BW 27.
Лечение ревматоидного артрита
В настоящее время известен целый ряд эффективных средств, в случае их соответствующего применения может быть сохранена или возвращена трудоспособность, хотя умеренная деформация суставов остается. Смертельный исход отмечается в исключительных случаях. Благоприятный прогноз, однако, может быть достигнут только при условии приспособленной к индивидуальной реактивности комбинации различных медикаментов и временами контролированной перемены терапии.1. Салицилаты. Раньше они представляли собой единственное эффективное лечение, в более легких случаях они и в настоящее время могут применяться изолированно. Их доза составляет 100-50 мг/кг с регулярным контролем рН, потому что и терапевтические дозы могут вызывать токсические симптомы в случае поражения печени или почек. Действие: противовоспалительное, ингибирующее лизосомальный фермент и синтез простагландина, а также болеутоляющее.
2. Индометацин. Противовоспалительное средство со спектром действия, подобным таковому салицилатов: он также ингибирует миграцию лейкоцитов и клеточную пролиферацию. Доза: 1-3 мг/кг продолжительно. Препарат может вызвать симптомы энтеральной непереносимости.
3. Фенилбутазон. Очень полезный симптоматический терапевтический препарат, но он может вызвать аллергическую реакцию, особенно при болезни Стилля. Часто встречается и лейкопения, поэтому в детском возрасте это лечение рекомендуется только в исключительных случаях.
4. Кортикоиды. Их следует применять продолжительное время, начиная дозой в 1 мг/кг, затем понижая ее до минимальной поддерживающей дозы. В острой стадии препарат стабилизирует лизосомальную перепонку, при длительном применении понижает клеточную иммунную реактивность. Он имеет значительное побочное действие, ингибирующее функцию коры надпочечников, поэтому в случае улучшения состояния следует стремиться возможно раньше перейти с постоянной дозировки на схему альтернирующего применения (через день), затем перейти к лечению кортрозином. Последний сам по себе для лечения острой вспышки не пригоден.
В случае процесса, затрагивающего лишь малое число суставов, внутрисуставное введение взвеси диадрезона-Ф дозой в 25-75 мг или 6 мг целестона через каждые 2-4 недели может быть очень эффективным, побочные действия не являются существенными. Вмешательство может быть проведено лишь в условиях полной асептики.
5. Антималярийные средства. Хлорокин (делагил): 5-10 мг/кг/день. Раньше эти средства широко применялись. Они оказывают умеренное действие, но могут вызвать симптомы желудочно-кишечной непереносимости и глазные симптомы: помутнение роговицы, ретинопатию.
6. Лечение золотом. Этот способ лечения рекомендуется только в виде исключения в тех случаях ревматоидного артрита в детском возрасте, которые не реагируют на прочие средства. Золото ингибирует лизосомальные ферменты и клеточную иммунную реакцию. Доза: 0,5-1 мг/кг через каждые 10 дней до общего количества 0,01-0,02 г/кг.
7. Хирургическое лечение. Синовэктомия коленного сустава. Рекомендуется в первую очередь при олигоартритических формах. В случае удаления суставных паннусов в локализованном процессе исчезает антигеновый стимул и вторичная местная иммунная реакция. Это лечение успешно в пределах 3-8 месяцев с начала болезни. Согласно нашему опыту, и в случаях тяжелой, не поддающейся никакому лечению болезни Стилля, синовэктомией можно добиться полной ремиссии, хотя в одном из наблюдавшихся нами случаев уже перед проведением операции возник амилоидоз.
8. Иммунодепрессия. Можно попытаться использовать ее в хронических, в первую очередь первично хронических случаях. Действие алкилирующих средств является лишь временным, угнетение костного мозга значительно. Азатиоприн в исключительных случаях может привести к прочному излечению. В случае амилоидоза следует применять только иммунодепрессию и кортикотерапию, всякое другое средство противопоказано.
Читать далее о ревматоидном артрите