Железодефицитная анемия у детей, ответы на распространенные вопросы

В каком возрасте у детей, получавших только грудное вскармливание, возникает риск развития дефицита железа?

У здоровых доношенных детей, получавших только грудное вскармливание, риск развития дефицита железа появляется после 6 месяцев жизни. Сложнее определить срок появления риска у недоношенных детей, находившихся исключительно на грудном вскармливании, особенно у маленьких по массе и больных грудных детей, поэтому рекомендации могут быть различными. Более скудные, по сравнению с доношенными младенцами, запасы железа у недоношенных детей расходуются быстрее. Как правило, чем меньше масса тела ребенка, тем раньше следует начинать заместительную терапию и тем большие дозы железа требуются. У детей с низкой массой тела при рождении (1000-1500 г) может потребоваться проведение заместительной терапии (2-3 мг/кг/сут) начиная со второго месяца жизни, а у детей с очень низкой массой при рождении (менее 1000 г), возможно, даже раньше (2-4-я неделя). Следует обратить внимание на то, что множественные переливания крови могут снизить необходимость или отложить заместительную терапию, поскольку препараты крови являются прекрасным источником железа (1 мг/мл) после того, как клетки закончили свой жизненный цикл.

Почему у грудных детей, начинающих получать коровье молоко, в раннем возрасте чаще развивается железодефицитная анемия?

Хотя грудное и коровье молоко содержат приблизительно равные количества железа (0,5-1,0 мг/л), железо не в составе гема всасывается на 50% из грудного молока и всего на 10% из коровьего. Кроме того, потребление коровьего молока может приводить к микроскопическим кровотечениям из желудочно-кишечного тракта у грудных детей вследствие повреждения слизистой оболочки, возможно в результате повышенной чувствительности к коровьему альбумину. У детей старшего грудного возраста потребляемое коровье молоко способно нарушать всасывание железа, поступающего в организм с другими продуктами.

В каких группах детей следует рассматривать необходимость проведения скринингового обследования для выявления железодефицитной анемии?

- низкая масса при рождении;
- начало употребления цельного коровьего молока до 7-месячного возраста;
- употребление молочных продуктов, не обогащенных железом;
- низкий социально-экономический статус семьи ребенка;
- исключительно грудное вскармливание (без пищевых добавок) после 6 месяцев жизни;
- потери крови в перинатальном периоде;
- девушки-подростки (имеющиеся сильные менструации или осложнения течения беременности).

Как часто развивается анемия у подростков, занимающихся спортом?

Выраженная анемия встречается редко. Однако дефицит железа без анемии может обнаруживаться приблизительно у половины девушек-подростков, занимающихся спортом, и у каждого 8-го, занимающегося спортом, особенно бегом на длинные дистанции, мальчика. Отрицательное влияние такого дефицита железа на спортивные результаты при отсутствии анемии не было окончательно доказано. С другой стороны, снижение концентрации железа в крови (с анемией или без нее) может приводить к появлению утомляемости, ослаблению внимания и перепадам настроения.

Как острые воспалительные состояния влияют на результат исследований, проводимых для выявления дефицита железа?

Концентрация ферритина, используемая для контроля запасов железа в организме, исключительно чувствительна к воспалению и повышается даже при легких инфекциях верхних дыхательных путей. Подъем содержания ферритина может сохраняться в течение некоторого времени, и наоборот, концентрация сывороточного железа, трансферрина и выраженное в процентах насыщение трансферрина при инфекции или воспалении могут снижаться. На содержание свободного протопорфирина в эритроцитах острый воспалительный процесс влиять не должен, но этот показатель может увеличиваться при хронических воспалительных состояниях. Перечисленные изменения затрудняют оценку запасов железа у больного с острым или хроническим воспалительным заболеванием.

Как индекс Ментцера помогает в диагностике микроцитарной анемии?

Индекс Ментцера - это отношение MCV к количеству эритроцитов. Он позволяет провести дифференциальную диагностику двух основных причин развития микроцитоза - дефицита железа и гетерозиготной талассемии. В первом случае количество эритроцитов снижено, а во втором - повышено. Таким образом, индекс Ментцера более 13 характерен для железодефицитной анемии, а менее 13 - для талассемии. Для подтверждения диагноза необходимо проведение специальных исследований.

Как показатель ширины распределения эритроцитов помогает в диагностике микроцитарной анемии?

Ширина распределения эритроцитов служит для оценки степени анизоцитоза и изменения размеров эритроцитов. Показатель выводят в процентном выражении из гистограммы размеров эритроцитов, построенной на основании данных автоматического подсчета клеток. У детей нормальные значения варьируются от 11,5 до 14,5%, но могут выходить за эти пределы в зависимости от метода исследования. Статистически - это коэффициент вариации распределения объема эритроцитов. Повышение коэффициента у больных с микроцитозом позволяет предположить, что именно дефицит железа - вероятная причина развития анемии, а не гетерозиготная талассемия. При талассемии нередко данный показатель совпадает с нормальными величинами ширины распределения эритроцитов. Следует отметить, что повышение ширины распределения эритроцитов одновременно с увеличением содержания свободного протопорфирина более 50 мкг/л - достаточно чувствительный показатель, характерный для железодефицитной анемии.

Является ли лечение железом приемлемым диагностическим подходом у ребенка с подозрением на железодефицитную анемию?

Если у ребенка нет никаких проявлений, назначение 4-6 мг/кг/сут молекулярного железа может заменить дополнительные диагностические исследования (например определение ферритина, насыщения трансферрина, свободного протопорфирина эритроцитов), так как недостаточное содержание железа в пище - наиболее вероятная причина развития микроцитарной анемии. При наличии у ребенка дефицита железа содержание гемоглобина должно повыситься более чем на 10 г/л в течение 1 мес. Если концентрация гемоглобина действительно повышается, то лечение необходимо продолжить в течение 2 месяцев для восстановления запасов железа. Возможны ложноположительные результаты, если перед назначением железа концентрация гемоглобина была понижена в результате недавно перенесенной инфекции (и поэтому спонтанно повысится).

Когда после начала лечения железом становится заметен эффект?

- 2-5-й день: повышение количества ретикулоцитов;
- 7-10-й день: повышение содержания гемоглобина.

У больных с легкой степенью железодефицитной анемии необходимо определить содержание гемоглобина через несколько недель после начала лечения. У больных с более тяжелой степенью анемии важно определить концентрацию гемоглобина и количество ретикулоцитов уже через несколько дней после начала терапии, чтобы убедиться, что содержание гемоглобина не снизилось до опасной величины и не начался ретикулоцитарный ответ.

Какие продукты питания влияют на биодоступность железа?

Снижают: фосфаты, таннаты, полифенолы и оксалаты, содержащиеся в зелени, яйцах, сыре, чае и входящие в состав комплексов углеводов.

Повышают: фруктоза, цитрат и, особенно, аскорбиновая кислота, содержащаяся в красных бобах, цветной капусте и бананах. У детей с дефицитом железа применение заместительной терапии железом одновременно с обогащенным витамином С фруктовым соком за 30 мин до начала еды имеет физиологическое значение.

Когда показано парентеральное введение железа?

При доказанной невозможности энтерального введения железа больным, полном парентеральном питании в тяжелых случаях нарушения всасывания или воспалительного заболевания кишечника и кровотечениях, которые истощают запасы железа настолько быстро, что применение энтеральных препаратов железа становится безрезультатным.

Каковы побочные эффекты при парентеральном применении негемового железа?

Наиболее часто возникающие побочные эффекты - болезненность и нарушение окраски кожи в месте внутримышечной инъекции. Сообщалось о таких проявлениях токсичности, как лихорадка, крапивница, головная боль, общее недомогание, артралгии и регионарная лимфаденопатия. У некоторых больных наблюдались анафилактические реакции, иногда со смертельным исходом. Высокая частота и тяжесть побочных эффектов при парентеральном применении железа являются сильными доводами против его назначения даже в условиях стационарного лечения детям, не получавшим энтеральные препараты железа в адекватных дозах.

Какова разница между пикацизмом, геофагией и пагофагией?

Все эти состояния являются клиническими маркерами дефицита железа. Пикацизм - общее определение, характеризующее желание употреблять в пищу предметы, которые в норме в пищу не употребляются. Два других термина более узкие. Геофагия - это желание употреблять в пищу грязь или глину, а пагофагия - употребление льда. Их следует отличать от cissa, которое является физиологическим состоянием во время беременности и характеризуется употреблением в пищу необычных продуктов или странных их комбинаций (например чрезмерное употребление чесночного соуса с пивом и кусочками индейки).

Почему у детей с дефицитом железа повышен риск отравления свинцом?

1. Из-за развившегося вследствие дефицита железа пикацизма повышается вероятность употребления в пищу веществ, содержащих свинец.

2. Всасывание свинца в желудочно-кишечном тракте может быть повышено у больных, употребляющих в пищу меньше продуктов, содержащих железо.

Читать далее о железодефицитной анемии у детей