Талассемия у детей

Что определяет вариабельность клинических проявлений талассемии?

Талассемия - это гетерогенная группа нарушений, являющихся результатом снижения или отсутствия продукции нормальных цепей глобина. В норме экспрессируется 4 альфа-глобиновых и 2 бета-глобиновых гена для синтеза тетрамерного белка - глобина, который затем соединяется с гемом, и образуется доминирующий гемоглобин в эритроцитах - НbА. Снижение продукции полипептидных цепей зависит от количества делегированных (отсутствующих) генов. При альфа-талассемии происходит делеция альфа-глобиновых генов, а при бета-талассемии - генов бета-глобина. Когда снижено образование одного класса цепей полипептида, это, соответственно, приводит к усилению продукции другой цепи. В результате внутри костномозгового разрушения эритроцитов возникают неэффективный эритропоэз, преципитация нестабильных цепей гемоглобина и гемолиз. Клиническая гетерогенность появляется вследствие вариабельности количества делегированных генов (особенно при альфа-талассемии). Однако, как правило, чем больше количество делеций, тем тяжелее симптомы. В различных популяциях было определено большое количество точечных мутаций, что может влиять на возникновение разнообразных фенотипических проявлений. Кроме того, клиническое течение могут изменить наследование других генов талассемии (например, персистенция фетального гемоглобина).

Как ставится диагноз талассемии в большинстве клинических лабораторий?

Гомозиготная бета-талассемия выявляется по отсутствию (бета) или снижению (бета+)-цепочечного синтеза, а также изменению соотношения количеств HbF и НbА при электрофорезе гемоглобинов. Состояние носительства бета-талассемии характеризуется низким MCV и в большинстве случаев повышенным содержанием HbA2 или HbF. Количества этих двух гемоглобинов наиболее точно определяются с помощью колоночной хроматографии. Оценка или количественное определение при электрофорезе часто ведет к ошибочным результатам. Диагноз альфа-талассемии до сих пор в клинической лаборатории ставится методом исключения (низкий MCV при отсутствии определенной причины), хотя выявление недостающих альфа-генов легко выполнимо с помощью молекулярной диагностики.
 

Почему при талассемии часто встречается спленомегалия?

Избыток альфа-глобиновых цепей у больных с бета-талассемией и избыток бета-глобиновых цепей у больных с альфа-талассемией образуют тельца включений в мембране эритроцита. Эти клетки удаляются селезенкой из-за снижения их эластичности, вследствие чего происходит увеличение селезенки. Селезенка также может увеличиваться компенсаторно как место разрушения клеток при тяжелой анемии или в результате скопления в ней железа после повторных переливаний эритроцитарной массы.

Какие существуют клинические признаки синдрома бета-талассемии?

Малая талассемия: минимальная анемия или ее отсутствие (гемоглобин 90-120 г/л); микроцитоз; повышенное количество эритроцитов.

Промежуточная талассемия: микроцитарная анемия (гемоглобин обычно выше 70 г/л); задержка физического развития; гепатоспленомегалия; гипербилирубинемия; характерное "талассемическое лицо" (лобные бугры, нарушение прикуса нижней челюсти, выступающее скуловое возвышение в результате экстрамедуллярного эритропоэза). Проявляется между 2-м и 5-м годом жизни.

Большая талассемия: тяжелая анемия (гемоглобин 10-60 г/л) обычно развивается на первом году жизни; гепатоспленомегалия; задержка физического развития.
 

Как имеющийся одновременно дефицит железа затрудняет диагностику бета-талассемии?

Гетерозиготная бета-талассемия обычно диагностируется с помощью электрофореза гемоглобина, при котором количественно обнаруживается повышение содержания НbА2 и/или HbF. Дефицит железа может вызвать снижение содержания НbА2, тем самым маскируя истинное заболевание. При проведении заместительной терапии железом количество HbA2 увеличивается до ожидаемых повышенных значений, характерных для бета-талассемии.

Каковы побочные эффекты хронической перегрузки железом у детей с талассемией?

Основная причина заболеваемости и смерти при перегрузке железом после трансфузий связана с накоплением железа в сердце, что проявляется в виде застойной сердечной недостаточности, дизритмии и, реже, перикардита. Обычные вызываемые накоплением железа эндокринные нарушения включают задержку физического и полового развития, гипопаратиреоз и гипотиреоз. Диабет в результате перегрузки железом носит необратимый характер даже при интенсивной терапии хелаторами. Избыточное накопление железа в печени приводит к прогрессирующему фиброзу и циррозу, хотя большинство больных умирает от сердечной недостаточности раньше, чем развиваются проявления дисфункции печени.

Как уменьшить накопление железа у детей, которым требуется проведение повторных переливаний крови?

Два основных заболевания, связанных с перегрузкой железом в результате трансфузий, - это большая талассемия и серповидноклеточная анемия. Стратегия уменьшения накопления железа включает:

1. Лечение хелаторами: подкожное или внутривенное введение дефероксамина является стандартной терапией при посттрансфузионной перегрузке железом. Эффективные хелаторы, применяемые внутрь, находятся на стадии разработки.

2. Спленэктомия: в первую очередь проводится при талассемии (и у небольшой подгруппы больных серповидноклеточной анемией), сопровождающейся гиперспленизмом, который приводит к преждевременному разрушению эритроцитов.

3. Диета: употребление чая во время приема пищи снижает всасывание железа и может быть наиболее полезным при таких заболеваниях, как промежуточная талассемия, при которых накопление происходит за счет железа, поступающего через кишечник.

4. Эритроцитаферез: автоматический эритроцитаферез в отличие от обычных повторных трансфузий может значительно снизить перегрузку железом, появляющуюся в результате трансфузий при серповидноклеточной анемии.

Читать далее о талассемии