Инфекция мочевыводящих путей у детей
Всегда ли пиурия является индикатором бактериурии?
Примерно у 80% детей с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) при исследовании осадка мочи в поле зрения микроскопа выявляется более 10 лейкоцитов. Пиурия обнаруживается также у 20% здоровых детей. Этот симптом очень важен, но не следует считать пиурию основным диагностическим признаком ИМП. У детей старшего возраста главным критерием является наличие клинических симптомов ИМП; отрицательный нитритный тест, отрицательный тест на эстеразу лейкоцитов и отсутствие клинических симптомов ИМП у таких детей, как правило, указывают на отсутствие инфекции. Однако для исключения ИМП у детей младшего возраста необходим посев мочи.Целесообразно ли проведение массовых обследований детей с целью выявления у них бессимптомной бактериурии?
Хотя персистирующая бактериурия имеет место у 1-2% девочек старше 5 лет, проведение массовых скрининговых исследований не рекомендуется по следующим причинам:- патология почек у девочек, у которых рентгенологическое исследование выявило анатомические аномалии (0,2-0,5%), в большинстве случаев проявляется до 5 лет, причем, отрицательная динамика может не наблюдаться;
- маловероятно, чтобы бессимптомная бактериурия у девочек старшего возраста без анатомических аномалий при отсутствии лечения привела к неблагоприятному исходу.
Скрининг у детей грудного и младшего дошкольного возраста связан со множеством технических трудностей, целесообразность такого скрининга является спорной. Планировать скрининг следует, если дети входят в группу риска.
В каких случаях повышается риск развития у детей бактериурии и манифестной формы инфекции мочевыводящих путей?
1. В случае, когда недоношенных детей выписывают из отделений интенсивнойтерапии новорожденных.
2. При наличии следующих факторов:
- иммунодефицита или системных заболеваний;
- аномалий развития мочевыводящих путей;
- камней в почках;
- нейрогенного мочевого пузыря или нарушений мочеиспускания;
- хронических тяжелых запоров;
- инфекция мочевыводящих путей, аномалий развития почек или пузырно-мочеточникового рефлюкса в семейном анамнезе.
3. У девочек младше 5 лет с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе.
Как часто инфекция мочевыводящих путей выявляются у лихорадящих детей первых двух месяцев жизни?
При обследовании 442 детей с лихорадкой ИМП была выявлена у 7,5%. У 40% детей с диагнозом ИМП, подтвержденным при катетеризации или при надлобковой пункции мочевого пузыря, по данным исследования осадка мочи не было ни пиурии, ни бактериурии.Почему надо хранить пробы мочи в прохладном месте, если нет возможности провести анализ немедленно?
Хранение пробы мочи при комнатной температуре - одна из основных причин ложноположительного результата посева. При комнатной температуре количество кишечных бактерий в моче удваивается за 30 мин, и поэтому подсчет колоний становится недостоверным. Если нет возможности произвести в течение 15 мин посев мочи, ее следует охладить до менее +4 °С.Какие результаты посева мочи считаются положительными?
По определению, бактериурия в правильно взятых анализах мочи считается достоверной, если обнаруживается более 100 000 микроорганизмов одного вида в 1 мл3. Количество колоний от 10 000 до 100 000 считается подозрительным, в этом случае требуется повторение посева. Выявление менее 10 000 микроорганизмов обычно является следствием случайного загрязнения. Если моча взята катетером, на инфекцию указывает количество колоний более 10 000. Если же моча получена при надлобковой пункции, об инфекции говорит наличие любого количества бактерий.Чем характеризуется осложненная инфекцией мочевыводящих путей?
Осложненная ИМП предполагает наличие либо анатомической аномалии (обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса), либо функциональных нарушений (таких как нейрогенный мочевой пузырь, необходимость в постоянном катетере или нарушение мочеиспускания). У больных с осложненной ИМП чаще отмечаются лихорадка, боли в боку, проявления интоксикации, тенденция к возникновению рецидивов после лечения.Какие микроорганизмы могут быть с наибольшей вероятностью обнаружены у больного с симптомами ИМП и резко щелочной реакцией мочи?
Главным образом, Proteus, Pseudomonas, реже - Escherichia coli.В чем причина повышения содержания аммония в крови у ребенка с ИМП, вызванной протеем?
Proteus продуцирует фермент уреазу, которая гидролизует мочевину до аммония. В результате реакция мочи становится резко щелочной, в моче увеличивается содержание выработанного бактериями аммония (NH3). NH3 может легко диффундировать в кровь, где ионизируется до NH4+ и задерживается. Таким образом, ИМП, вызванная Proteus, может быть причиной гипераммониемии, которая в дальнейшем может прогрессировать у детей со стазом мочи.Как по клинической картине отличить цистит от пиелонефрита?
Зачастую это можно сделать с трудом. При пиелонефрите обычно в большей степени выражены общие симптомы, такие как лихорадка, озноб, боль в боку и в спине; для цистита же более характерны местные симптомы: недержание мочи, дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы. Наличие лейкоцитарных цилиндров и низкий удельный вес мочи указывают скорее на пиелонефрит. Также для пиелонефрита характерно выраженное повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка (однако такое повышение может иметь место и при цистите, что затрудняет дифференциальную диагностику). Обнаружение окруженных антителами бактерий у детей не помогает в постановке диагноза (наличие таких комплексов является признаком заболевания верхних отделов мочевыводящих путей у взрослых). Проводящаяся с целью подтверждения диагноза сцинтиграфия почек с димеркаптосукциновой кислотой является гораздо более чувствительным методом, чем экскреторная цистоуретрография, внутривенная пиелография и ультразвуковое исследование почек.Как следует обследовать ребенка с инфекцией мочевыводящих путей?
Младшим детям и детям с выраженными симптомами заболевания требуется более полное обследование, так как у них могут иметь место анатомические аномалии и рефлюкс. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная цистоуретрография (или радиоизотопная цистография) показаны мальчикам в любом возрасте, девочкам младше 5 лет, старшим девочкам с рецидивирующей ИМП и всем детям с пиелонефритом. Многие специалисты также рекомендуют для диагностики острого пиелонефрита или для выявления очагового сморщивания почки проведение сцинтиграфии коркового вещества почки с введением димеркаптосукциновой кислоты. Вопрос о необходимости продолжительного обследования больного с бессимптомной бактериурией остается открытым.В каких случаях детям с рецидивирующей ИМП следует назначать антибиотики с профилактической целью?
1. При проведении поддерживающей терапии детям младшего или старшего возраста с впервые выявленной ИМП, пока не проведены все запланированные исследования.2. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе (начиная со II степени) - до его устранения.
3. Детям младшего возраста с различными обструктивными уропатиями (например при наличии заднего клапана уретры) - до проведения хирургической коррекции.
4. Детям и подросткам с рецидивирующей ИМП и нормальным анатомическим строением мочевыводящих путей - в течение 6-12 мес. Если во время пробного перерыва в антибактериальной терапии развивается обострение, то лечение продолжают.