Судорожные припадки у новорожденных
Какие выделяют клинические типы припадков у новорожденных?
Общепризнанной стандартной классификации нет, однако часто используется классификация, основанная на клинических критериях, согласно которой выделяют четыре типа припадков у новорожденных:1. Слабые.
2. Клонические (фокальные или мультифокальные).
3. Тонические (фокальные или генерализованные).
4. Миоклонические (фокальные, мультифокальные или генерализованные).
Припадки любого типа определяются как внезапное нарушение поведения, двигательных и вегетативных функций. Не всегда при наличии клинически наблюдаемых проявлений отмечается эпилептическая ЭЭГ-активность.
Почему фокальные припадки у новорожденных не обязательно указывают на очаговую патологию головного мозга?
При незрелой центральной нервной системе не может возникнуть синхронизированный структурированный генерализованный припадок. Миелинизация нервных волокон в головном мозге новорожденного не завершена. Для проведения разрядов генерализованного припадка по мозгу необходима более выраженная миелинизация. У новорожденных фокальные припадки часто развиваются вследствие диффузного поражения мозга, обусловленного токсическими воздействиями или нарушениями метаболизма. В подобных случаях повреждающие факторы оказывают эпилептогенное влияние на те слои коры мозга, которые являются достаточно зрелыми для проведения разрядов.Однако у новорожденных могут иметь место инсульт, локальное кровоизлияние или травма. Эти патологии необходимо учитывать, проводя дифференциальную диагностику при возникновении припадков у детей данной возрастной группы.
Какой клинический тип припадка чаще всего встречается в периоде новорожденности?
Наиболее часто у новорожденных отмечаются так называемые слабые припадки. В отличие от обычных внезапных судорог с интенсивными мышечными сокращениями или тоническим напряжением мышц, при слабом припадке наблюдаются неестественные повторяющиеся стереотипные движения, орально-буккально-лингвальные движения, моргание, нистагм, причмокивания, сложные интегрированные движения конечностей ("плавание", "велосипед", "гребля") и другие элементы ограниченного репертуара движений младенца.Какие состояния у новорожденных можно спутать с припадками?
Разнообразные напоминающие припадки проявления без характерной для припадков ЭЭГ-картины могут возникать вследствие усиления влияния ствола мозга или спинного мозга при отсутствии ингибирующей активности коры. К таким проявлениям относятся: дрожание, движения во время быстрой фазы сна, движения по типу "велосипеда" или "гребли", позы декортикации и децеребрации, вегетативные расстройства.Какое обследование необходимо провести новорожденному, у которого наблюдаются припадки?
Тщательный сбор дородового и родового анамнеза, а также полный комплекс физикальных исследований. В число лабораторных тестов должен входить анализ крови с определением содержания глюкозы, электролитов, кальция, фосфора и магния. Для исключения менингита проводят люмбальную пункцию; при подозрении на порок развития или внутричерепное кровотечение - ультразвуковое исследование, компьютерную или ЯМР-томографию. При необходимости определяют содержание аммиака в крови, а также содержание органических и аминокислот в крови и моче.Требуется ли лечение при тонических позах?
Генерализованные тонические позы и слабо выраженные клинические проявления, которые не сопровождаются вегетативными нарушениями и судорожной активностью (обнаруживается при проведении ЭЭГ), не являются признаками эпилепсии и лечить их антиконвульсантами не нужно. Подобные состояния редко вызывают нарушения дыхания или сердечной деятельности, поэтому необходимость в введении высоких доз противосудорожных препаратов практически отсутствует.Как лечить припадок у ребенка младше 1 года?
Припадки могут оказывать разрушительное действие на центральную нервную систему, поэтому требуется неотложная терапия. Медикаментозное лечение проводят только после обеспечения адекватного уровня вентиляции и перфузии.При гипогликемии: глюкоза, 10% раствор, 2 мл/кг внутривенно.
При отсутствии гипогликемии: фенобарбитал 20 мг/кг внутривенно (в течение 10-15 мин). В случае необходимости:
- дополнительное введение фенобарбитала 5 мг/кг (в течение 10-15 мин), максимум - 20 мг/кг (дополнительное введение фенобарбитала незамедлительно прекращают при развитии угнетения дыхания);
- фенитоин 20 мг/кг внутривенно (1 мг/кг/мин);
- лоразепам 0,05-0,10 мг/кг внутривенно.
При наличии показаний:
- глюконат кальция - 5% раствор 4 мл/кг внутривенно;
- сульфат магния - 50% раствор 0,2 мл/кг внутримышечно;
- пиридоксин - 50-100 мг внутривенно.
Какое лечение назначают при рефрактерных припадках у новорожденных?
Частые и рецидивирующие припадки у новорожденных не являются чем-то необычным, особенно при асфиксии. При возникновении у новорожденных рефрактерных припадков, помимо полной начальной дозы фенобарбитала (40 мг/кг), вводят фенитоин в дозе до 20 мг/кг. Если припадок продолжается, дополнительно назначают препарат группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) или паральдегид. Важно удостовериться, что вторичные биохимические изменения в крови отсутствуют до момента достижения максимальной концентрации препаратов в плазме. Хотя пиридоксинзависимые припадки встречаются редко, необходимо ввести внутривенно пробную дозу пиридоксина детям с рецидивирующими припадками неясной этиологии. При возможности параллельно выполняют ЭЭГ для документирования снижения судорожной активности и нормализации ЭЭГ-картины в течение первых минут после введения пиридоксина.Как долго продолжают медикаментозную терапию после купирования припадка?
Для поддерживающей терапии обычно используется фенобарбитал, поскольку добиться достижения терапевтического уровня фенитоина при применении внутрь трудно, а эффекты других препаратов (например карбамазепина) недостаточно полно изучены. Хотя больные переносят фенобарбитал хорошо, при лечении могут отмечаться нарушения поведения, концентрации внимания и, возможно, развития мозга. Введение фенобарбитала не предупреждает возникновения эпилепсии в дальнейшем. Многие специалисты рекомендуют прекращать терапию при нормализации неврологического статуса. Кроме того, можно ставить вопрос о прекращении приема фенобарбитала, если по достижении ребенком 3-месячного возраста на ЭЭГ не сохраняются признаки судорожной активности, несмотря на нарушения, выявленные при неврологическом обследовании.Опасны ли припадки, при которых у новорожденных отсутствуют гипоксия или ацидоз?
Гипоксемия и гиперкарбия (сочетающиеся с припадками) могут приводить к повреждению мозга; в целом же к причинам развития нарушений центральной нервной системы относятся:1) увеличение интенсивности мозгового кровотока во время припадка может привести к геморрагическому инфаркту уязвимого сосудистого ложа (например терминального матрикса у недоношенных новорожденных);
2) изменения концентрации макроэргических соединений (АТФ и фосфокреатинина) могут повлечь за собой необратимые изменения;
3) недостаточное снабжение мозга глюкозой, несмотря на увеличение интенсивности мозгового кровотока;
4) повышенное выделение синаптических возбуждающих аминокислот (таких как глютаминовая), которые начинают оказывать токсическое воздействие в областях, где они при нормальных условиях служат нейротрансмиттерами (данные получены при проведении экспериментов на животных).