Патогенез и принципы диагностики профессиональных аллергий
Все производственные соединения аллергенного действия можно разделить на вещества органического происхождения (хлопок, лен, шерсть, табак, шелк и др.), которые следует считать истинными аллергенами, и химические сенсибилизаторы, являющиеся неполными аллергенами - гаптенами. Промышленные химические соединения приобретают свойства полноценных антигенов только после соединения с белком-носителем. В то же время нельзя отрицать и возможность существования полноценных химических антигенов, таких, как некоторые сложные и полимерные продукты, расщепляющиеся в организме до достаточно крупных молекул, содержащих специфическую детерминанту. Таким образом, как правило, аллергию к химическим веществам следует рассматривать как иммунный ответ на белок организма, антигенная специфичность которого изменена в результате образования конъюгата с химическим гаптеном. При этом специфичность антигена обусловлена строением детерминанты и ее иммунодоминанты.
В развитии аллергического процесса, как известно, выделяют три стадии: I - иммунологическую, II - патохимическую и III - патофизиологическую, которые подробно описаны во многих статьях и монографиях по аллергологии. Особого внимания заслуживает описание реакции основной реагирующей системы, которая является первичной и наступает после попадания антигена в организм. Рецепторы IgT антигенраспознающего лимфоцита Т распознают детерминанту носителя. Лимфоцит Т1 дифференцируясь далее в долгоживущую Т2-клетку, образует клон активированных -антигеном Т-лимфоцитов, реализующих гуморальный или клеточный иммунитет. Установлено, что при действии как химических, так и органических промышленных соединений аллергический процесс имеет смешанный характер. Клеточный иммунитет осуществляют Т-лимфоциты, ответственные за гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) с помощью ряда гуморальных факторов.
В процессе развития гуморального иммунитета ведущую роль играют В-лимфоциты, которые захватывают антиген рецепторами поверхности В-клетки, распознающими специфическую гаптенную детерминанту. Это первый сигнал. Второй сигнал связан с действием Т-лимфоцитов - хелперов (помощников), в свою очередь экскретирующих фактор, активирующий В-клетки. После получения обоих сигналов активированный В-лимфоцит образует клон антителообразующих клеток, экскретирующих антитело в кровь после ряда дифференцировок. Итак, все реакции иммунной системы на внедрившийся в организм антиген находятся под строгим контролем Т-лимфоцитов, являющихся главной клеточной популяцией, отвечающей за сохранность уникальной структуры каждого индивидуума. В результате контакта иммунных комплексов аллерген - антитело или Т-лимфоциты - афферентные Клетки происходит выброс в кровь биогенных аминов (гистамина, ацетилхолина), дающих начало патохимической фазе аллергии.
При поступлении аллергена в организм, как правило, развиваются обе формы иммунного ответа - гуморальная и клеточная. Преобладание одной из них обусловливает клиническую картину аллергоза. Основными клиническими формами профессиональных аллергозов являются профессиональная бронхиальная астма, аллергоз верхних дыхательных путей, дерматозы. Так, для бронхиальной астмы характерен гуморальный ответ с продукцией реагинов. При аллергических дерматозах преобладают реакции клеточного иммунитета, хотя почти всегда обнаруживаются и гуморальные антитела. Форма иммунного ответа и тип аллергической реакции в определенной мере связаны с природой аллергена и путем поступления аллергена. При воздействии аллергена на кожу развивается аллергический контактный дерматит с реакцией замедленного типа. В ответ на ингаляционное поступление аллергена возникает бронхиальная астма или аллергическое поражение верхних дыхательных путей с преобладанием реакции немедленного типа.
Гуморальная форма иммунного ответа при профессиональном воздействии, объединяющая два типа аллергических реакций (анафилактический, цитотоксический), имеет общее название аллергических реакций немедленного типа, клеточный же тип иммунной реакции проявляется гиперчувствительностью замедленного типа. Реакции замедленного и немедленного типов различают по особенностям кожных проявлений при постановке кожных тестов. Так, при немедленном типе ответа, обусловленном действием реагинов, реакция на коже (в виде гиперемии, отека, волдыря) развивается через несколько минут. Гиперемия и лимфоидная инфильтрация при замедленном типе реакции связаны с действием эффекторных Т-лимфоцитов и появляются через более продолжительный период - от 6-8 ч до 2 суток.
В основе методов диагностики профессиональных аллергозов лежат общие теоретические аллергологические принципы, однако диагностика профессиональных аллергических заболеваний имеет свои особенности, связанные с определением этиологического фактора и проведением мероприятий по трудоустройству и пенсионированию рабочего.
Таким образом, разработка методов диагностики профессиональных заболеваний является вопросом не только медицинского, но и социального значения.
Трудности, возникающие при этиологической диагностике профессионального аллергического заболевания, связаны с тем, что, помимо действия профессиональных аллергенов и раздражающих веществ, определенная роль в их развитии отводится измененной реактивности организма, конституциональным особенностям, отклонениям в эндокринной системе и таким непрофессиональным факторам, как бытовая и чаще всего бактериальная сенсибилизация. В связи с этим профессиональное происхождение аллергического заболевания устанавливается только на основании комплексного изучения и сопоставления данных аллергологического анамнеза, профессионального маршрута больного, санитарно-гигиенических условий труда, клинических проявлений аллергоза и специфических методов обследования. Если санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и профессиональный маршрут дают представление о развитии аллергического заболевания в период его контакта с производственным аллергеном и при этом представляются сведения о характере аллергена, его агрегатном состоянии и возможности действия на кожу или органы дыхания, то изучение аллергологическогоанамнеза позволяет оценить значение наследственности, влияние бытовых, пыльцовых и бактериальных аллергенов. Для обоснования диагноза профессионального заболевания необходим правильно собранный анамнез с уточнением сроков развития симптомов аллергии при выполнении работы с производственным аллергеном и довольно быстрым клиническим улучшением при прерывании контакта.
Наряду с анализом анамнестических сведений имеет значение оценка данных первичной медицинской документации в виде выписки из истории болезни, позволяющей установить характер начала и дальнейшую динамику заболевания. На основании клинических признаков и особенностей течения болезни определяют форму аллергоза и устанавливают клинический диагноз. Не отличаясь по своей клинической симптоматике от общих аллергических заболеваний, профессиональные аллергозы имеют ряд особенностей клинического течения, которые следует учитывать при диагностике. Это, прежде всего, наличие у больного симптома элиминации - существенного облегчения состояния при прерывании контакта с промышленным аллергеном. Однако к оценке этого симптома следует подходить с осторожностью, так как необходимо помнить, что обострение аллергоза респираторной системы и кожи может быть связано не только с промышленными аллергенами, но с действием веществ, обладающих резким запахом и раздражающими свойствами, чрезмерной физической и эмоциональной нагрузкой.
Подобные формы аллергозов не встречают значительных трудностей при диагностике. Своевременное выведение больного из неблагоприятных производственных условий приводит в этих случаях к полному выздоровлению. Сложнее решить вопрос о профессиональном происхождении аллергических заболеваний, в развитии и течении которых играет роль бактериальная или грибковая аллергия, возникающая либо одновременно с химической, либо присоединяющаяся позднее. Сочетание химической и бактериальной (или грибковой) аллергии нивелирует симптом элиминации, меняя клиническое течение заболевания.
С целью уточнения роли профессионального фактора в качестве последнего этапа обследования проводят специфическое аллергологическое тестирование.
Если при профессиональных аллергических поражениях кожи применяются капельные и компрессные тесты, то при диагностике аллергозов респираторной системы более информативны провокационные ингаляционные и эндоназальные пробы. Опыт провокационного тестирования с химическими соединениями убедил нас в необходимости подбора доз гаптена для каждого вещества отдельно с целью исключения раздражающих свойств вещества, для безопасности и адекватности воздействия.
В качестве дополнительных исследований, а также при наличии противопоказаний к тестированию целесообразно применение серологических реакций, тестов с использованием клеток-мишеней и клеточных реакций, выявляющих гиперчувствительность замедленного типа.
В заключение необходимо отметить, что ни один из указанных выше приемов, взятых в отдельности, не является абсолютным при обосновании диагноза, только анализ результатов комплексного обследования больного позволяет с надежностью поставить этиологический диагноз.
В развитии аллергического процесса, как известно, выделяют три стадии: I - иммунологическую, II - патохимическую и III - патофизиологическую, которые подробно описаны во многих статьях и монографиях по аллергологии. Особого внимания заслуживает описание реакции основной реагирующей системы, которая является первичной и наступает после попадания антигена в организм. Рецепторы IgT антигенраспознающего лимфоцита Т распознают детерминанту носителя. Лимфоцит Т1 дифференцируясь далее в долгоживущую Т2-клетку, образует клон активированных -антигеном Т-лимфоцитов, реализующих гуморальный или клеточный иммунитет. Установлено, что при действии как химических, так и органических промышленных соединений аллергический процесс имеет смешанный характер. Клеточный иммунитет осуществляют Т-лимфоциты, ответственные за гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) с помощью ряда гуморальных факторов.
В процессе развития гуморального иммунитета ведущую роль играют В-лимфоциты, которые захватывают антиген рецепторами поверхности В-клетки, распознающими специфическую гаптенную детерминанту. Это первый сигнал. Второй сигнал связан с действием Т-лимфоцитов - хелперов (помощников), в свою очередь экскретирующих фактор, активирующий В-клетки. После получения обоих сигналов активированный В-лимфоцит образует клон антителообразующих клеток, экскретирующих антитело в кровь после ряда дифференцировок. Итак, все реакции иммунной системы на внедрившийся в организм антиген находятся под строгим контролем Т-лимфоцитов, являющихся главной клеточной популяцией, отвечающей за сохранность уникальной структуры каждого индивидуума. В результате контакта иммунных комплексов аллерген - антитело или Т-лимфоциты - афферентные Клетки происходит выброс в кровь биогенных аминов (гистамина, ацетилхолина), дающих начало патохимической фазе аллергии.
При поступлении аллергена в организм, как правило, развиваются обе формы иммунного ответа - гуморальная и клеточная. Преобладание одной из них обусловливает клиническую картину аллергоза. Основными клиническими формами профессиональных аллергозов являются профессиональная бронхиальная астма, аллергоз верхних дыхательных путей, дерматозы. Так, для бронхиальной астмы характерен гуморальный ответ с продукцией реагинов. При аллергических дерматозах преобладают реакции клеточного иммунитета, хотя почти всегда обнаруживаются и гуморальные антитела. Форма иммунного ответа и тип аллергической реакции в определенной мере связаны с природой аллергена и путем поступления аллергена. При воздействии аллергена на кожу развивается аллергический контактный дерматит с реакцией замедленного типа. В ответ на ингаляционное поступление аллергена возникает бронхиальная астма или аллергическое поражение верхних дыхательных путей с преобладанием реакции немедленного типа.
Гуморальная форма иммунного ответа при профессиональном воздействии, объединяющая два типа аллергических реакций (анафилактический, цитотоксический), имеет общее название аллергических реакций немедленного типа, клеточный же тип иммунной реакции проявляется гиперчувствительностью замедленного типа. Реакции замедленного и немедленного типов различают по особенностям кожных проявлений при постановке кожных тестов. Так, при немедленном типе ответа, обусловленном действием реагинов, реакция на коже (в виде гиперемии, отека, волдыря) развивается через несколько минут. Гиперемия и лимфоидная инфильтрация при замедленном типе реакции связаны с действием эффекторных Т-лимфоцитов и появляются через более продолжительный период - от 6-8 ч до 2 суток.
В основе методов диагностики профессиональных аллергозов лежат общие теоретические аллергологические принципы, однако диагностика профессиональных аллергических заболеваний имеет свои особенности, связанные с определением этиологического фактора и проведением мероприятий по трудоустройству и пенсионированию рабочего.
Таким образом, разработка методов диагностики профессиональных заболеваний является вопросом не только медицинского, но и социального значения.
Трудности, возникающие при этиологической диагностике профессионального аллергического заболевания, связаны с тем, что, помимо действия профессиональных аллергенов и раздражающих веществ, определенная роль в их развитии отводится измененной реактивности организма, конституциональным особенностям, отклонениям в эндокринной системе и таким непрофессиональным факторам, как бытовая и чаще всего бактериальная сенсибилизация. В связи с этим профессиональное происхождение аллергического заболевания устанавливается только на основании комплексного изучения и сопоставления данных аллергологического анамнеза, профессионального маршрута больного, санитарно-гигиенических условий труда, клинических проявлений аллергоза и специфических методов обследования. Если санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и профессиональный маршрут дают представление о развитии аллергического заболевания в период его контакта с производственным аллергеном и при этом представляются сведения о характере аллергена, его агрегатном состоянии и возможности действия на кожу или органы дыхания, то изучение аллергологическогоанамнеза позволяет оценить значение наследственности, влияние бытовых, пыльцовых и бактериальных аллергенов. Для обоснования диагноза профессионального заболевания необходим правильно собранный анамнез с уточнением сроков развития симптомов аллергии при выполнении работы с производственным аллергеном и довольно быстрым клиническим улучшением при прерывании контакта.
Наряду с анализом анамнестических сведений имеет значение оценка данных первичной медицинской документации в виде выписки из истории болезни, позволяющей установить характер начала и дальнейшую динамику заболевания. На основании клинических признаков и особенностей течения болезни определяют форму аллергоза и устанавливают клинический диагноз. Не отличаясь по своей клинической симптоматике от общих аллергических заболеваний, профессиональные аллергозы имеют ряд особенностей клинического течения, которые следует учитывать при диагностике. Это, прежде всего, наличие у больного симптома элиминации - существенного облегчения состояния при прерывании контакта с промышленным аллергеном. Однако к оценке этого симптома следует подходить с осторожностью, так как необходимо помнить, что обострение аллергоза респираторной системы и кожи может быть связано не только с промышленными аллергенами, но с действием веществ, обладающих резким запахом и раздражающими свойствами, чрезмерной физической и эмоциональной нагрузкой.
Подобные формы аллергозов не встречают значительных трудностей при диагностике. Своевременное выведение больного из неблагоприятных производственных условий приводит в этих случаях к полному выздоровлению. Сложнее решить вопрос о профессиональном происхождении аллергических заболеваний, в развитии и течении которых играет роль бактериальная или грибковая аллергия, возникающая либо одновременно с химической, либо присоединяющаяся позднее. Сочетание химической и бактериальной (или грибковой) аллергии нивелирует симптом элиминации, меняя клиническое течение заболевания.
С целью уточнения роли профессионального фактора в качестве последнего этапа обследования проводят специфическое аллергологическое тестирование.
Если при профессиональных аллергических поражениях кожи применяются капельные и компрессные тесты, то при диагностике аллергозов респираторной системы более информативны провокационные ингаляционные и эндоназальные пробы. Опыт провокационного тестирования с химическими соединениями убедил нас в необходимости подбора доз гаптена для каждого вещества отдельно с целью исключения раздражающих свойств вещества, для безопасности и адекватности воздействия.
В качестве дополнительных исследований, а также при наличии противопоказаний к тестированию целесообразно применение серологических реакций, тестов с использованием клеток-мишеней и клеточных реакций, выявляющих гиперчувствительность замедленного типа.
В заключение необходимо отметить, что ни один из указанных выше приемов, взятых в отдельности, не является абсолютным при обосновании диагноза, только анализ результатов комплексного обследования больного позволяет с надежностью поставить этиологический диагноз.