Объективный анализ двигательных расстройств в профпатологии
При анализе двигательных расстройств требуется в первую очередь дифференциация органических и функциональных нарушений двигательных функций. Больные со спастическими парезами обычно пытаются выполнить те или иные двигательные акты, например слегка сжимают динамометр, в какой-то мере удерживают поднятую руку. Больные с функциональными парезами обычно уклоняются от выполнения каких-либо движений. Наряду с этим иногда удается обнаружить задержку движения или напряжение мышц при отвлечении внимания. Можно применять следующий способ: поднять вытянутую руку у больного, лежащего на спине, и затем ее освободить. При органическом парезе она сгибается в локте и кисти, при функциональном парезе она падает разогнутой. При повторных исследованиях с закрытыми глазами отведенное кзади далее вертикального положения предплечье при органическом парезе падает в силу тяжести назад, а при функциональном парезе в силу активной иннервации - вперед. Важно оценивать вынужденные позы, контрактуры, и тонические спазмы туловища и конечностей, а также наличие непроизвольных движений. Определению состояния двигательных функций помогает исследование объема активных движений головы, туловища, конечностей, исследование силы и тонуса мышц и координации. Тонус мышц должен исследоваться в верхних и нижних конечностях, приводящих и отводящих мышцах, сгибателях и разгибателях, пронаторах и супинаторах. В начальных стадиях органических заболеваний иногда обнаруживаются асимметрии двигательных функций, в том числе тонуса мышц. Нарушения тонуса мышц должны оцениваться по совокупности с изменением объема и темпа движений, силы мышц. Спастическая гипертония, сочетающаяся с повышением сухожильных рефлексов и наличием пирамидных симптомов, указывает на центральный парез. Сочетание гипотонии мышц с повышением сухожильных рефлексов при наличии патологических рефлексов, - особенно у лиц молодого возраста, может указывать на рассеянный склероз; сочетание симптомов вялого и спастического пареза характерно для бокового амиотрофического склероза, развитие перекрестного оптикопирамидного синдрома - для тромбоза или стеноза сонной артерии. Пластическая гипертония мышц, характерная для экстрапирамидных расстройств, обычно сочетается с усилением постуральных рефлексов Вестфаля и Тевенар-Фуа, ахейрокинезом и затруднением выполнения быстрых, координированных движений. Гипотония мышц при поражении мозжечка и по связей сочетается с атаксией, вызывая нарушение точности движений и походки. Гипотония мышц при поражении задних столбов сочетается со снижением сухожильных рефлексов, со статистической и локомоторной атаксией и нарушениями походки (штампующая походка). Гипотония мышц в сочетании с гиперкинезами наблюдается при поражении стриарной системы. При поражении периферических нервов или после полиомиелита гипотония мышц сочетается с другими симптомами вялого пареза, которые влияют на трудоспособность: больным трудно выполнять тяжелую физическую работу и работу, связанную с длительной ходьбой.
В экспертной практике при дифференциации органических и функциональных заболеваний нервной системы особенно нужно обращать внимание на состояние так называемых нормальных рефлексов и появление патологических симптомов. Имеет значение не только повышение, понижение или отсутствие сухожильных рефлексов, но и асимметрия рефлексов. При затруднении вызвать сухожильные рефлексы отвлекают внимание больного (просят больного считать или решать несложные арифметические задачи, делая с каждым счетом глубокий вдох и т. п.) или применяют следующие приемы: больной сжимает крепко руки в кулак или растягивает их в стороны, зацепив друг за друга кончиками пальцев (способ Ендрасика), крепко сжимает руки врача (прием Шепборна). Для облегчения вызывания коленного рефлекса больного просят положить одну ногу на другую и надавливать на положенную под колено руку врача или в положении сидя или лежа с согнутой в тазобедренном суставе ногой упереться подошвой в руку врача. Можно вызвать коленный рефлекс, заставив больного сделать тыльную флексию стопы или оттянув вниз коленную чашку одной рукой, другой производят быстрые касательные движения по тылу кисти, фиксированной на колене больного (способ Вальбаума). Исследование ахиллова рефлекса лучше производить, поставив больного на колени или положив его на живот. При исследовании сухожильных рефлексов, помимо амплитуды, надо определить рефлексогенную зону и посмотреть, нет ли маятникообразной модификации коленного рефлекса, застывания голени в положении разгибания и др. Необходимо исследовать также состояние кожных, периостальных, суставных и зрачковых рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и функций сфинктеров тазовых органов.
Для диагностики органического поражения центральной нервной системы имеет значение выявление патологических пирамидных симптомов, клонусов, защитных рефлексов, синкинезий, псевдобульбарных рефлексов. При дифференциации органических парезов от истерических следует учитывать, что центральный гемипарез, сочетается с поражением лицевого и подъязычного нервов по центральному типу на стороне пареза конечностей; вялый парез мышц соответствует нарушению периферической иннервации, при истерии чаще отмечается паралич, чем парез, в случаях же присоединения установочного поведения иногда при отвлечении внимания больной удерживает «парализованную» руку на весу. При центральном парезе отмечается спастическая гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны, аддукторные надкостничные рефлексы, снижение кожных и суставных рефлексов, наличие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и их аналогов), клонус стоп или коленных чашек. При вялом парезе имеется гипотония мышц, понижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сочетание двигательных нарушений с гипестезией в зоне иннервации пораженного корешка или нерва, дегенеративная атрофия мышц с реакцией перерождения. При истерическом парезе определяются парадоксальное сочетание паралича с резким напряжением паретичных мышц при попытке поднять руку, нормальные сухожильные рефлексы яри отсутствии патологических симптомов.
При центральном парезе походка больного имеет спастический характер, при вялом парезе - паретический, а при истерическом парезе - походка с приволакиванием ноги или вычурная меняющаяся походка. При центральном парезе обычно отмечаются также и другие симптомы органического поражения центральной нервной системы, при вялом парезе - сегментарно-корешковые расстройства чувствительности, а при истерическом парезе все эти симптомы отсутствуют.
Гиперкинезы бывают очень разнообразны в зависимости от локализации поражений головного мозга. При гиперкинезах надо тщательно изучать характер насильственных движений, зависимость их от внешних факторов и возможность выработки различных компенсаторных механизмов для подавления гиперкинезов. Зависимость гиперкинезов от эмоций не является признаком, свидетельствующим о наличии истерии. В неясных случаях помогает электромиография, исследование продолжительности дрожания, стереотипность формы гиперкинеза, сохранность ритма и амплитуды в течение длительного промежутка времени, изменение гиперкинеза при отвлечении внимания, изменении положения конечности. Важно обращать внимание на мелкие детали, подтверждающие органический характер гиперкинеза, возможность непроизвольных движений в тех мышцах, в которых трудно производить движения произвольно, например миоклонические подергивания брюшных мышц, изолированные клонические подергивания приводящих мышц пальцев, языка, мягкого неба, тикообразное движение отдельных мышц лица.
К нарушениям двигательных функций относятся расстройства координации. Надо уточнить, имеется ли у больного органически обусловленное нарушение статической координации или функциональное; с этой целью исследуют статическую (симптом Ромберга) и локомоторную координацию, а также сложные координаторные функции: стояние поочередно на одной ноге с закрытыми глазами, исследование сенсибилизированного симптома Ромберга (стояние пяткой одной ноги к носку другой), симптома Сарбо (резкое отведение головы назад в позе Ромберга). Важно обратить внимание на поведение больного при исследовании симптома Ромберга: больные при нарушении вестибулярных функций органического происхождения, пошатываясь, стремятся удержаться в стоячем положении, раздвигают ноги, хватаются за, окружающие предметы; больные с функциональными заболеваниями падают сразу назад или балансируют в положении с расставленными ногами даже при открытых глазах. Исследуя координацию, можно отвлечь внимание больного, предлагая в позе Ромберга выполнять пальценосовую пробу или локализовать укол. При исследовании локомоторной координации верхних и нижних конечностей применяются пальценосовая, коленно-пяточная и пальце-пальцевая пробы, диадохокинез, пробы Шильдера, исследование дисметрии и асинергий (мозжечковый симптом Бабинского). Исследуют также походку (спастическая, перетическая или атактическая, походка с отсутствием вспомогательных движений рук), нистагм, речь и письмо.
В экспертной практике при дифференциации органических и функциональных заболеваний нервной системы особенно нужно обращать внимание на состояние так называемых нормальных рефлексов и появление патологических симптомов. Имеет значение не только повышение, понижение или отсутствие сухожильных рефлексов, но и асимметрия рефлексов. При затруднении вызвать сухожильные рефлексы отвлекают внимание больного (просят больного считать или решать несложные арифметические задачи, делая с каждым счетом глубокий вдох и т. п.) или применяют следующие приемы: больной сжимает крепко руки в кулак или растягивает их в стороны, зацепив друг за друга кончиками пальцев (способ Ендрасика), крепко сжимает руки врача (прием Шепборна). Для облегчения вызывания коленного рефлекса больного просят положить одну ногу на другую и надавливать на положенную под колено руку врача или в положении сидя или лежа с согнутой в тазобедренном суставе ногой упереться подошвой в руку врача. Можно вызвать коленный рефлекс, заставив больного сделать тыльную флексию стопы или оттянув вниз коленную чашку одной рукой, другой производят быстрые касательные движения по тылу кисти, фиксированной на колене больного (способ Вальбаума). Исследование ахиллова рефлекса лучше производить, поставив больного на колени или положив его на живот. При исследовании сухожильных рефлексов, помимо амплитуды, надо определить рефлексогенную зону и посмотреть, нет ли маятникообразной модификации коленного рефлекса, застывания голени в положении разгибания и др. Необходимо исследовать также состояние кожных, периостальных, суставных и зрачковых рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и функций сфинктеров тазовых органов.
Для диагностики органического поражения центральной нервной системы имеет значение выявление патологических пирамидных симптомов, клонусов, защитных рефлексов, синкинезий, псевдобульбарных рефлексов. При дифференциации органических парезов от истерических следует учитывать, что центральный гемипарез, сочетается с поражением лицевого и подъязычного нервов по центральному типу на стороне пареза конечностей; вялый парез мышц соответствует нарушению периферической иннервации, при истерии чаще отмечается паралич, чем парез, в случаях же присоединения установочного поведения иногда при отвлечении внимания больной удерживает «парализованную» руку на весу. При центральном парезе отмечается спастическая гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны, аддукторные надкостничные рефлексы, снижение кожных и суставных рефлексов, наличие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и их аналогов), клонус стоп или коленных чашек. При вялом парезе имеется гипотония мышц, понижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сочетание двигательных нарушений с гипестезией в зоне иннервации пораженного корешка или нерва, дегенеративная атрофия мышц с реакцией перерождения. При истерическом парезе определяются парадоксальное сочетание паралича с резким напряжением паретичных мышц при попытке поднять руку, нормальные сухожильные рефлексы яри отсутствии патологических симптомов.
При центральном парезе походка больного имеет спастический характер, при вялом парезе - паретический, а при истерическом парезе - походка с приволакиванием ноги или вычурная меняющаяся походка. При центральном парезе обычно отмечаются также и другие симптомы органического поражения центральной нервной системы, при вялом парезе - сегментарно-корешковые расстройства чувствительности, а при истерическом парезе все эти симптомы отсутствуют.
Гиперкинезы бывают очень разнообразны в зависимости от локализации поражений головного мозга. При гиперкинезах надо тщательно изучать характер насильственных движений, зависимость их от внешних факторов и возможность выработки различных компенсаторных механизмов для подавления гиперкинезов. Зависимость гиперкинезов от эмоций не является признаком, свидетельствующим о наличии истерии. В неясных случаях помогает электромиография, исследование продолжительности дрожания, стереотипность формы гиперкинеза, сохранность ритма и амплитуды в течение длительного промежутка времени, изменение гиперкинеза при отвлечении внимания, изменении положения конечности. Важно обращать внимание на мелкие детали, подтверждающие органический характер гиперкинеза, возможность непроизвольных движений в тех мышцах, в которых трудно производить движения произвольно, например миоклонические подергивания брюшных мышц, изолированные клонические подергивания приводящих мышц пальцев, языка, мягкого неба, тикообразное движение отдельных мышц лица.
К нарушениям двигательных функций относятся расстройства координации. Надо уточнить, имеется ли у больного органически обусловленное нарушение статической координации или функциональное; с этой целью исследуют статическую (симптом Ромберга) и локомоторную координацию, а также сложные координаторные функции: стояние поочередно на одной ноге с закрытыми глазами, исследование сенсибилизированного симптома Ромберга (стояние пяткой одной ноги к носку другой), симптома Сарбо (резкое отведение головы назад в позе Ромберга). Важно обратить внимание на поведение больного при исследовании симптома Ромберга: больные при нарушении вестибулярных функций органического происхождения, пошатываясь, стремятся удержаться в стоячем положении, раздвигают ноги, хватаются за, окружающие предметы; больные с функциональными заболеваниями падают сразу назад или балансируют в положении с расставленными ногами даже при открытых глазах. Исследуя координацию, можно отвлечь внимание больного, предлагая в позе Ромберга выполнять пальценосовую пробу или локализовать укол. При исследовании локомоторной координации верхних и нижних конечностей применяются пальценосовая, коленно-пяточная и пальце-пальцевая пробы, диадохокинез, пробы Шильдера, исследование дисметрии и асинергий (мозжечковый симптом Бабинского). Исследуют также походку (спастическая, перетическая или атактическая, походка с отсутствием вспомогательных движений рук), нистагм, речь и письмо.