Функции толстой кишки у детей


Физиологическая роль кишечника состоит в эвакуации пищевого химуса, поступившего из желудка, дальнейшем его переваривании кишечными соками, всасывании питательных веществ и выведении токсических веществ и шлаков из организма. Деятельность частей пищеварительного аппарата взаимосвязана, что особенно четко выражено в наиболее важных «пограничных областях». Например, сразу после приема пищи возбуждаются сокращения стенки толстой кишки и начинается переход химуса из подвздошной кишки в слепую; всякое раздражение прямой кишки вызывает движение всей толстой кишки до илеоцекальной области, а тонкая кишка, наоборот, приходит в состояние полного покоя.

Двигательная функция толстой кишки осуществляется под влиянием раздражения разнообразных рецепторов. В ободочной кишке различают три вида движений: 1) перистальтические - ритмичные сокращения кольцевой мускулатуры; 2) маятникообразные - ритмичные удлинения и укорочения части кишечника; 3) колебания тонуса - длительные изменения длины и просвета некоторых участков. Преобладают одиночные сокращения низкой амплитуды продолжительностью 20-60 с. Суммируясь, они образуют волну, которая в течение часа повторяется 5-6 раз. На некоторых участках наблюдаются антиперистальтические движения, способствующие лучшему всасыванию воды и формированию каловых масс.

Перистальтика является основным видом движений и стимулируется главным образом механическим раздражением стенки кишки плотными веществами, в частности клетчаткой, а также раздражением начального отдела желудочно-кишечного тракта. При этом раздражение хеморецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки изменяет сокращения ободочной кишки более эффективно, чем раздражение механорецепторов. Последние рефлекторно связаны с прямой кишкой, поэтому их раздражение обусловливает позыв на дефекацию. Узловыми рефлексогенными зонами, усиливающими перистальтику прямой кишки, являются привратник, илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), ректосигмовидный угол.

Важным фактором, влияющим на перистальтику толстой кишки, служит химический состав пищи. Кислая реакция пищевого химуса ускоряет перистальтику, щелочная замедляет.

На перистальтику толстой кишки большое влияние оказывают гормональные факторы. Специфический импульсирующий гормон для межмышечного сплетения - холин - вырабатывается самой кишечной стенкой и вызывает возбуждение парасимпатической автономной нервной системы и соответственно перистальтики. Раздражение симпатической нервной системы угнетает перистальтику и понижает тонус кишечной стенки. Гормоны щитовидной железы и мозгового придатка способствуют возбуждению перистальтики, а адреналин задерживает ее.
Влияние коры головного мозга на двигательную функцию кишечника огромно, что ярко проявляется при стрессовых ситуациях (характерный пример - так называемая медвежья болезнь).

И. П. Павлов создал стройную теорию работы пищеварительного тракта как целостной системы. В последующих работах физиологов дано довольно четкое понятие о механизме нервной регуляции кишечника, доказана связь толстой кишки со всеми отделами желудочно-кишечного тракта. Большой экспериментальный материал позволил П. Б. Богачу (1961) сформулировать основной закон регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта: «Адекватное раздражение любого участка желудочно-кишечного тракта вызывает возбуждение моторики в данном и нижележащих участках и постепенное продвижение содержимого в каудальном направлении и одновременно тормозит моторику и задерживает продвижение химуса в вышележащих участках».

Нарушение любого звена регуляции моторики толстой кишки приводит к расстройствам ее деятельности.

Секреторная и всасывательная функции ободочной кишки тесно связаны с двигательной. Объем сока, вырабатываемого железами ободочной кишки, невелик. Основная масса ферментов выделяется в составе «слизистых комочков», включающих значительное .количество щелочной фосфатазы, меньше - пептидазы, липазы и амилазы. Сахароза появляется в результате деятельности микроорганизмов, вырабатывающих пот фермент. Жидкая часть сока, исследованная у собак, в большом количестве отделяется при местном механическом раздражении слизистой оболочки. Жидкий сок беден ферментами, имеет щелочную реакцию (рН от 8,5 до 9,0). Окисление содержимого толстой кишки происходит благодаря ацидофильной флоре, играющей основную роль в поддержании необходимого рН химуса. Уменьшение содержания молочной кислоты в ободочной кишке приводит к росту грамотрицательных бактерий. Повышение рН терминального отдела толстой кишки до 8,0-10,0 сопровождается появлением анального зуда.

Стенки толстой кишки, кроме кишечного сока, выделяют жирные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов.

Всасывание воды происходит в основном в начальном отделе толстой кишки. Перистальтические и антиперистальтические движения в норме длительно поддерживают высокое гидростатическое давление в кишке, способствуя этим переходу воды в кровь.

В тонкую кишку из крови поступает ряд веществ, которые при переходе химуса в толстую кишку всасываются обратно. Это - глюкоза, жир и жирные кислоты, аминокислоты, соли кальция, калия, натрия, магния, моносахариды, каротиноиды и все жирорастворимые витамины, спирт. Значительно выраженной всасывательной способностью обладает прямая кишка, особенно при дефиците воды в организме (эксикозе). Интраректальный капельный способ введения жидкости - один из действенных способов борьбы с этим состоянием. Как только потребность в воде удовлетворяется, всасывание заметно ослабевает.

Кишечная флора играет важную роль в химических, процессах толстой кишки. Положительное значение нормальной флоры связано в основном с ферментативными, витаминсинтезирующими и защитными ее свойствами.

Ферментативные свойства кишечной палочки и других микробов, сапрофитирующих в толстой кишке, изучены довольно детально. Установлено их участие в расщеплении клетчатки, полипептидов, аминокислот. Разложение белков под влиянием микробов идет по тому же типу, что и расщепление их пищеварительными ферментами, и организм частично использует промежуточные продукты микробного белкового распада еще до-разложения белков на конечные продукты. В результате сбраживания углеводов и расщепления белков микробной флорой образуются кислоты (масляная, молочная, уксусная), газы (метан, углекислый газ, водород и другие), а также токсические продукты - пуресцил, индол, скатол и другие, которые связываются в печени и удаляются из организма. Конечные продукты распада также могут иметь положительное значение. Например, индол, скатол и аммиак в малых дозах оказывают возбуждающее действие на мышцы.

Витаминсинтезирующая роль микробов известна давно. Твердо установлена способность основных микробов нормальной микрофлоры кишечника синтезировать витамины В, С и К, способствовать усвоению железа.

Защитная роль микробов выражается в способности подавлять жизнедеятельность патогенных и гнилостных микроорганизмов, в частности дрожжевых грибов. Кишечная флора, кроме того, участвует в иммунизации организма в процессе индивидуального развития. Установлена также антагонистическая активность кишечной палочки по отношению к дизентерийным палочкам всех видов, тифо-паратифозным микробам, стафилококкам, стрептококкам, холерным вибрионам, палочкам сибиркой язвы, патогенным анаэробам, палочкам дифтерии, микобактериям туберкулеза, чумы, протею, сенным палочкам и другим патогенным и гнилостным микроорганизмам.

У взрослого человека за сутки через илеоцекальный клапан проходит около 4000 мл химуса, из которых формируется 200- 300 г каловых масс. При длине толстой кишки 1,2-1,5 м содержимое ее продвигается к прямой кишке за 12-18 ч, т. е. в среднем расстояние в 1 м содержимое преодолевает за 10 ч. У детей казанные сроки значительно укорочены, однако они колеблются в широких пределах: у новорожденных от 2 до 12-18 ч, у старших детей до 1 суток. При искусственном вскармливании продолжительность кишечного переваривания значительно удлиняется и может достигать 48 часов.

Сформированные каловые массы постепенно скапливаются в дистальном отделе толстой кишки. За этим следует их выделение (дефекация).

Дефекация, по выражению И. П. Павлова, - сложный рефлекторный акт, в котором принимают участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы прямой кишки, мускулатура брюшного пресса и толстой кишки. На первом году жизни ребенка дефекация протекает по типу безусловного рефлекса. Первородный кал (меконий) обычно отходит в ближайшие часы после рождения. Вскоре после начала кормления появляется «переходный стул», а затем характер стула и частота дефекации меняются в зависимости от возраста ребенка и вида вскармливания. В среднем в возрасте до 1 года отмечаются 2-3 дефекации в сутки, обычно после кормления.

Со 2-го года жизни начинают устанавливаться условно-рефлекторные связи и дефекация осуществляется по типу условного рефлекса на время суток (утро, вечер), место (туалетная комната, детский горшок), звук и т. п. В этот период очень важно заложить правильную физиологическую основу акта дефекации, т которой в дальнейшем во многом зависит нормальное существование человека.

Вопрос о дефекации представляет не только теоретический, но и большой практический интерес. Ф. Мутье (1930) выдвинул теорию, сформулированную в виде двух положений: 1) каловые массы скапливаются в сигмовидной кишке, являющейся двигателем дефекации; здесь появляются позывы на стул и происходит внедрение цилиндра стенки сигмовидной кишки вместе с каловыми массами в просвет прямой кишки; 2) прямая кишка является спусковой камерой, через которую быстро продвигаются экскременты во время дефекации; в остальное время прямая кишка пуста и наличие в ней каловых масс - явление ненормальное.

А. М. Аминев (1965), полемизируя с Ф. Мутье, приводит ряд убедительных доводов, опровергающих его теорию. В частности, прямая кишка свободна от кишечного содержимого только в первые часы после очередной дефекации. Затем продвигающиеся по толстой кишке фекалии постепенно и довольно туго заполняют прямую кишку. Давление в кишке повышается, и как только оно достигает 30-40 мм рт. ст., появляется позыв на дефекацию. По мнению А. М. Аминева, наиболее чувствительны к наполнению каловыми массами ампула и зона морганиевых валиков и заднепроходных: крипт. Вышележащие отделы в норме не являются зонами, где возникает рефлекторный позыв на них, за исключением некоторых патологических условий (инвагинация, опухоль, воспалительный процесс), когда бывают чаще всего ложные позывы.

А. М. Аминев различает два основных типа дефекации: одномоментный и двухмоментный. При дефекации первого типа человек двумя-тремя напряжениями брюшного пресса выбрасывает содержимое, скопившееся в прямой кишке и нижних отделах сигмовидной. Акт занимает 2-3 мин. При двухмоментной дефекации из прямой кишки выводится первая порция каловых: масс, но остается чувство неудовлетворенности и человек старается повторными напряженными и длительными сокращениями брюшного пресса выбросить содержимое дистального отдела толстой кишки. При этом прямая кишка бывает пуста, а кал находится в сигмовидной. Через некоторое время (5-7-10 мин и более) очередная перистальтическая волна перемещает каловые массы в прямую кишку и они эвакуируются наружу очередными напряжениями брюшного пресса. У некоторых людей кишечное содержимое эвакуируется в 3-4 приема и более. Процесс продолжается 10-30 мин и более. Примерно у 70 % здоровых людей одномоментный тип дефекации, у 20 % двухмоментный и у 10 % смешанный и неопределенный типы. Нормальной и наиболее физиологичной является одномоментная дефекация. Двухмоментная нежелательна и даже вредна, так как способствует развитию таких заболеваний, как геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки.

Надо отметить, что механизм опорожнения кишечника при детальном рассмотрении представляется более сложным и может быть понят лишь с позиции анатомо-функциональной целостности одного из ведущих компонентов толстой кишки - ректо-анальной зоны. Ее основная роль заключается в накоплении, удержании и эвакуации каловых масс.

Держание - это феномен, обеспечивающий контроль над, эвакуацией кишечного содержимого. Осуществляется держании функциональной системой, состоящей из промежностного отдела прямой кишки с внутренним сфинктером, наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход. Различают два типа держания: кишечное и анальное. Они представляют собой последовательные этапы единого механизма опорожнения кишечника.

Кишечное держание обеспечивает продвижение содержимого по кишке в течение более длительного времени, чему способствуют форма толстой кишки в виде обода, гаустрация, координированные антиперистальтические движения, ректосигмоидный изгиб и др. Они сдерживают продвижение кишечного содержимого к прямой кишке. На этот этап держания не распространяется деятельность коры головного мозга. Однако функциональное состояние вышележащих отделов пищеварительного тракта имеет существенное значение, изменяя моторику толстой кишки.

Анальное держание осуществляется за счет тонуса, рефлекторного действия и произвольного сокращения запирательного аппарата прямой кишки. Непосредственно эту функцию выполняют внутренний и наружный сфинктеры. При этом внутренний сфинктер играет роль постоянного пассивного замыкателя, обеспечивая тоническое смыкание стенок заднепроходного канала, а активное сокращение замыкательного аппарата достигается при помощи наружного сфинктера.

Согласно концепции A. Shafik (1975), действие наружного-сфинктера реализуется с помощью трех петель - верхней, средней и нижней. Верхнюю петлю образует аноректальное кольцо (прикрепляется к внутренней нижней поверхности лонной кости), среднюю - поверхностная порция наружного сфинктера (прикрепляется к копчику), нижнюю - подкожная порция этой мышцы (прикрепляется к перианальной коже в области срединного шва промежности). Верхняя и нижняя петли, иннервируемые геморроидальными ветвями полового нерва, перетягивают заднюю анальную стенку кпереди, в то время как средняя петля, иннервируемая четвертым крестцовым нервом, тянет переднюю анальную стенку кзади. Названные петли являются как бы отдельными сфинктерами и, взаимодействуя, обеспечивают полное держание кишечного содержимого.

Перистальтику и функцию запирательного аппарата прямой кишки регулируют главным образом три нервных центра: 1) ганглионы стенки прямой кишки и нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastrieus inf.), 2) спинномозговой центр на уровне Sn-iv, 3) кора головного мозга [Павлов И. П., 1952; Лагутина Т. С, 1974; Stephens Р., 1980; Hedlung Н. et al, 1984]. Регуляция функции осуществляется тремя рефлекторными дугами. Первая дуга регулирует расслабление внутреннего сфинктера и перистальтические движения ректоанального сегмента через интрамуральный путь передачи и через тазовые сплетения, в частности подчревные. Следует отметить, что нейроны спинномозгового центра координируют перистальтические движения и контролируют непроизвольное действие сфинктерного аппарата.

Вторую дугу образуют афферентный путь, проводящий импульсы от ректальных рецепторов к нейронам спинномозгового центра, и эфферентный путь, проводящий импульсы от спинномозгового центра к лонно-прямокишечной мышце и наружному сфинктеру. Этот рефлекс возникает при повышении давления в прямой кишке или при растяжении ее стенки и вызывает сокращение лонно-прямокишечной мышцы и наружного сфинктера, таким образом обеспечивая держание кала.

Через третью дугу кора головного мозга управляет функцией наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. Афферентные импульсы от барорецепторов леваторной мышцы через половой нерв и спинной мозг достигают коры головного мозга, и оттуда эфферентные импульсы через крестцовый спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце. По этой дуге чувство позыва к дефекации передается к коре головного мозга, и при помощи произвольного сокращения или расслабления наружного сфинктера и леваторной мышцы обеспечиваются условия для держания или дефекации.

Если держание кишечного содержимого - относительно пассивный процесс и может осуществляться непроизвольно за счет самоуправления ректального и спинномозгового центров, то физиологическая дефекация является активным процессом и осуществляется под контролем сознания. Акт дефекации состоит из двух фаз. В первой - непроизвольной - кишечное содержимое поступает пропульсивной волной в прямую кишку; при растяжении прямой кишки расслабляется внутренний сфинктер, давление на его уровне становится ниже, чем в прямой кишке, и кишечное содержимое продвигается дистальнее до входа в анальный канал, вступая в контакт с чувствительной зоной его слизистой оболочки. Вскоре тонус сфинктера восстанавливается, и кишечное содержимое остается выше анального канала.

В первой фазе держание обеспечивается за счет рефлекторного сокращения (по второй дуге) наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Последняя, перетягивая кишку кзади, закрывает вход в анальный канал. В это время перистальтика усиливается, кишечное содержимое поступает в ампулу, последняя еще больше растягивается; раздражаются не только рецепторы ампулы прямой кишки, но и леваторные мышцы. Импульсы достигают коры головного мозга по третьей рефлекторной дуге, возникает позыв к дефекации и наступает следующая - произвольная фаза. Если условия для; дефекации социально приемлемы, то при анализе чувства позыва кора головного мозга подает команду совершить акт дефекации. Наружный сфинктер произвольно расслабляется, увеличивается аноректальный угол, внутренний сфинктер полностью раскрыт, и вследствие повышения внутрибрюшного давления кал эвакуируется наружу.

Некоторые авторы считают, что ключевые рецепторы для раскрытия анального канала локализуются в мышце, поднимающей задний проход, в частности в лонно-прямокишечной. Эти рецепторы в основном контролируют непроизвольное и произвольное открытие и закрытие анального канала, их раздражение вызывает чувство позыва к дефекации. Подтверждением этой точки зрения может служить нормальное чувство позыва к дефекации после брюшно-промежностных операций при атрезии с низведением кишки внутри пуборектальной пращи. Когда же пуборектальная праща расслаблена и фекалии достигают рецепторов кожа анального канала, предотвращение непроизвольной дефекации, или «каломазания», бывает уже невозможно.

 В детском, особенно раннем, возрасте нервно-рефлекторные «вязи еще не установлены; механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает формироваться с первых месяцев жизни и закрепляется по типу условного рефлекса. Поэтому воспитание ребенка играет исключительно важную роль в профилактике функциональных нарушений и проктологических заболеваний. Создавая условные рефлексы на акт дефекации, можно и нужно регулировать его. Необходимо стремиться прививать детям навык ежедневной утренней одномоментной дефекации, считая это столь же необходимым, как формирование привычки умываться, чистить зубы, мыть ноги и т. п. К сожалению, дома и особенно в детских дошкольных учреждениях этому важному вопросу уделяют чрезвычайно мало внимания. Нередко приходится наблюдать детей, у которых хронические функциональные расстройства дефекации обусловлены систематическим подавлением рефлекса на опорожнение кишечника вследствие застенчивости ребенка или того, что часто занят туалет, а то и просто невнимательности взрослых.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: