Злокачественные опухоли глотки
Первое сообщение о злокачественной опухоли глотки относится к 1827 г. С тех пор, особенно в последние 20 лет, опубликованы многочисленные работы. Однако до настоящего времени вопрос о диагностике и лечении опухолей глотки остается одним из наиболее трудных в онкологии. Обусловлено это не только скрытым течением процесса, обширным и ранним метастазированием, но также и разнообразием клинических проявлений и трудностями ранней диагностики.
Сложность проблемы распознавания и лечения злокачественных опухолей глотки в значительной мере зависит от анатомических особенностей этого органа. Глотка представляет собой неправильной формы мышечную трубку длиной около 14 см. Она располагается вдоль передней поверхности позвоночника от основания черепа до уровня VI - VII шейного позвонка. Глотка подразделяется на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку, весьма различных по своим топографо-анатомическим и функциональным особенностям.
Носоглотка является верхним отделом глотки. В отличие от других отделов стенки ее неподвижны. Верхняя стенка, или свод, образуется основной костью и частью затылочной кости, задняя - I и II шейными позвонками. Переднюю стенку составляют хоаны, через которые носоглотка сообщается с полостью носа. На боковых стенках расположены воронкообразные глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы, ограниченные трубным валиком. Позади устья слуховой трубы с каждой стороны находятся углубления, носящие название розенмюллеровской ямки, в области которых имеются скопления лимфаденоидной ткани. Кроме того, на задней стенке носоглотки в верхнем ее отделе обычно определяется еще одно скопление лимфаденоидной ткани, которое образует так называемую третью глоточную миндалину. Нижняя граница носоглотки проходит на уровне линии, являющейся продолжением твердого неба кзади.
Ротоглотка представляет собой средний отдел, который спереди сообщается с полостью рта. Задняя стенка соответствует уровню III шейного позвонка. Верхняя граница проходит на уровне твердого неба, нижняя - по линии свободного края надгортанника и краю черпало-надгортанных складок. Границей между ротовой полостью и ротоглоткой условно приняты передние небные дужки - задняя их поверхность относится к ротоглотке. В среднем отделе глотки располагаются наибольшие скопления лимфаденоидной ткани: в небных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки и в корне языка (четвертая миндалина).
Гортаноглотка расположена позади гортани и простирается от уровня черпалонадгортанных складок до входа в пищевод. В нижней части гортаноглотки в просвет ее вдается гортань, по бокам которой образуются углубления, носящие название грушевидных синусов или карманов. В подслизистом слое последних также имеются скопления лимфаденоидной ткани. Весь комплекс скопления лимфаденоидной ткани глотки составляет лимфатическое кольцо Вальдейера.
Слизистая оболочка носоглотки покрыта мерцательным эпителием, а средний и нижний отделы глотки - многослойным плоским эпителием. В подслизистом слое глотки расположено большое количество слизистых желез.
Перечисленные анатомические сведения о глотке имеют прямое отношение к вопросу развития опухолей в ней. Согласно статистическим данным, злокачественные опухоли глотки составляют от 0,8 до 3% опухолей вообще. Обращает на себя внимание разноречивость сведений о частоте поражений отделов глотки. Так, опухоли гортаноглотки по отношению к опухолям другой глоточной локализации, по данным А. Г Лихачева и Baclesse, составляют 54,5%. Однако Д. П. Зимонт и Alonso указывают на значительно меньшее чисто поражений гортаноглотки - не более 25%. Это несоответствие объясняется, на наш взгляд, тем, что ряд авторов относят к опухолям гортаноглотки вторичные поражения, когда опухоль распространяется из гортани на глоточные складки, черпаловидные и перстневидный хрящи. Поэтому количество глоточных и гортанных поражений раком, по данным ряда авторов, одинаково. Так, клиника Кюри в Париже сообщает о 377 больных злокачественными опухолями гортаноглотки и о 341 больном с поражением гортани. По данным И. И. Потапова, поражения гортаноглотки среди злокачественных опухолей глотки составляют 51,9%. Другие авторы, как, например, Alonso и Д. И. Зимонт, относят к злокачественным опухолям гортаноглотки только те поражения, которые локализуются ниже уровня черпалонадгортанной складки, т. е. включают в понятие о гортаноглоточных опухолях только первичные поражения.
Нам представляется правильной такая точка зрения, поскольку клиническое проявление, методы лечения и отдаленные результаты при первичных и вторичных злокачественных: опухолях гортаноглотки различны. Поэтому при изучении статистических данных о частоте злокачественных опухолей глотки надо прежде всего выяснить, как автор понимает анатомические границы органа. Для установления правильной локализации опухоли глотки, к чему непременно следует стремиться в каждом случае, надо тщательно анализировать клинические проявления заболевания.
Наиболее часто злокачественные опухоли глотки, по данным литературы, встречаются в носовом ее отделе и составляют 40-45% всех опухолей глотки. Реже поражается ротоглотка - 30-35%. Число гортаноглоточных опухолей не превышает 25%. В нашем институте и в онкологическом оториноларингологическом отделении Центральной клинической рентгено-радиологической больницы МПС за 10 лет находилось на лечении 753 больных со злокачественными опухолями глотки, из которых у 397 (53%) было поражение носоглотки, у 229 (30%) - ротоглотки и у 127 (17%) - гортаноглотки. Количество больных со злокачественными опухолями гортани в этот период составило 1726 человек, т. е. соотношение гортанных и гортаноглоточных поражений соответствовало 13,5:1.
Опухоли носового и ротового отделов глотки встречаются как у детей, так и у лиц пожилого возраста. Опухоли гортаноглотки возникают, как правило, после 40 лет. Наиболее часто опухоли двух верхних отделов встречаются у мужчин, а опухоли гортаноглотки - у женщин.
Вопросы патологической анатомии. Сложное анатомическое строение глотки, обусловленное перекрестом дыхательного и пищеварительного тракта, наличием больших скоплений лимфаденоидной ткани и множества слюнных желез, объясняет крайнее разнообразие гистологических структур злокачественных опухолей этой локализации. Как указывают И. И. Потапов, Lederman и Mould, среди новообразований глотки встречаются почти все виды как эпителиальных, так соединительнотканных и нейроэктодермальных опухолей (различные виды рака и сарком). Описаны случаи гемангиоэндотелиомы, злокачественной пролиферирующей аденомы, эстезио- и меланобластомы.
Особое место среди злокачественных опухолей глотки занимают лимфоэпителиомы (опухоли Шминке). Термин «лимфоэпителиома» был предложен в 1921 г. Schmincke и Regaud. Первично опухоль Шминке возникает в одном из крупных тонзиллярных образований лимфаденоидного кольца. Гистологически лимфоэпителиальная опухоль характеризуется сочетанием низкодифференцированных неороговевающих эпителиальных пластинчатых клеток различной величины, которые местами составляют обильные скопления, а местами соприкасаются лишь отростками, образуя синцитий, в петлях которого содержатся лимфоциты. В этих опухолях быстрее размножаются только эпителиальные клетки, которые занимают основное место в генезе подобных новообразований. Однако до сих пор гистогенез опухоли Шминке не установлен и изучение его ведется крайне недостаточно. Клинически эта опухоль вследствие низкой степени дифференцировки обладает крайней степенью злокачественности и высокой чувствительностью к лучевому воздействию. Она характеризуется выраженным инфильтративным ростом, ранним регионарным и отдаленным метастазированием.
Некоторые авторы среди опухолей глотки выделяют переходно-клеточный рак, описанный Quick и Culter в 1927 г. Возникает он из переходных клеток, которые представлены мелкими низкодифференцированными эпителиальными неороговевающими элементами. Эти клетки не содержат лимфоцитарных скоплений и межклеточных мостиков, характерных для лимфоэпителиом. Обычная локализация рака из переходно-клеточного эпителия - носоглотка, лакуны миндалин и корень языка, т. е. области, где обычно имеются переходные клетки. Н. А. Карпов относит их к тонзиллярным опухолям, объединяя переходно-клеточный рак в одну группу с лимфоэпителиомами и ретикулоцитомами. На основании современных исследований Н. В. Московская полагает, что переходно-клеточного рака в глотке не может быть, а тонзиллярные опухоли выделять не следует.
Н. А. Карпов и И. Н. Смирнова подразделяют опухоли глотки по степени злокачественности на следующие группы: 1) доброкачественные, 2) пограничные, 3) способные озлокачествляться, 4) злокачественные, 5) высоко злокачественные. Первые три группы опухолей авторы относят к высокодифференцированным, четвертую группу - к дифференцированным. Нет сомнения, что эта классификация представляет определенный интерес.
Нам представляется, что опухоли глотки в клиническом отношении можно разделить на три группы: 1) доброкачественные, 2) злокачественные, 3) промежуточные (местно деструирующие опухоли). В каждой из перечисленных групп могут быть эпителиальные, мезенхимальные, неврогенные и мышечные новообразования. Лимфоэпителиому (опухоль Шминке) и ретикулосаркому следует пока выделять в самостоятельные группы. Объединение в их группу ретикулобластом, как это делает Н.В.Московская, не совсем обосновано, хотя и правильнее, чем относить их к тонзиллярной группе опухолей.
Смешанные опухоли, развивающиеся из малых слюнных желез, мы относим к доброкачественным опухолям. Мы считаем, что они, как и многие доброкачественные опухоли, способны озлокачествляться. Однако в этих случаях часто под видом смешанной опухоли в действительности с самого начала развивается цилиндрома, которую многие патологоанатомы не дифференцируют со смешанными опухолями или раком. К промежуточной группе (местно деструирующие опухоли) мы относим мягкую папиллому у детей, цилиндрому, юношескую фиброму основания черепа и экстрамедуллярную плазмоцитому.
Злокачественные опухоли глотки у наблюдавшихся нами больных разделены по микроскопическому строению на следующие группы: 1) различные виды рака (336), 2) соединительнотканные саркомы (17), 3) обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома) и меланобластома (5), 4) ретикулосаркомы (302), 5) лимфоэпителиомы (81), 6) не классифицирующиеся опухоли (12).
По данным других авторов, эпителиальные и соединительнотканные злокачественные опухоли глотки обычно встречаются в соотношении 1:1. По материалам Н. А. Карпова и И. Н. Смирновой, с тонзиллярными опухолями глотки было 217 больных, раковыми - 108, саркомой - 2 больных.
Среди 288 больных злокачественными опухолями носоглотки, которых наблюдала Н. В. Московская (1968), раковые опухоли были у 159, соединительнотканные саркомы - у 29, ретикулобластомы (лимфосаркома, ретикулосаркома, плазмоцитомы, лимфоэпителиома) - у 51.
Определение распространенности злокачественной опухоли глотки по системе TNM, согласно проектам Международного комитета, производится для каждого отдела раздельно. Но так как их описательные части почти одинаковы, то мы приведем одну классификацию для трех отделов глотки - носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка:
Т - первичная опухоль:
T1 - опухоль, ограниченная одной анатомической областью;
Т2 - опухоль, распространяющаяся на две анатомические области;
Т3 - опухоль, распространяющаяся за пределы носоглотки без поражения кости (для носоглотки);
- для ротоглотки - опухоль, выходящая за пределы ротоглотки;
- для гортаноглотки - опухоль, переходящая на окружающие образования или
распространяющаяся за пределы гортани.
N - регионарные лимфатические узлы:
N0 - лимфатические узлы не пальпируются;
N1 - смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 - смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон;
N3 - несмещаемые лимфатические узлы с одной или обеих сторон.
М - отдаленные метастазы:
М0 - нет признаков наличия отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.
При решении вопросов о регионарном метастазировании нужно помнить, что отток лимфы от глотки осуществляется весьма сложно.
Прежде всего лимфатическая система глотки, развитая исключительно обильно, имеет многочисленные связи с венозными сосудами, которые вокруг органа широко анастомозируют, образуя на уровне мышц, сжимающих глотку, венозные сплетения. Затем лимфоотток от глотки осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся вдоль внутренних яремных вен и соприкасающиеся с глоткой почти на всем протяжении. Носоглотка дренируется в позадиглоточные и в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Как показали исследования Ю. А. Андрюшина и Ю. Е. Выренкова, отводящие лимфатические сосуды носоглотки бывают медиальные и латеральные. Лимфатические сосуды медиального пучка короткие и, начинаясь в капиллярной сети слизистой оболочки носоглотки, заканчиваются в боковых заглоточных лимфатических узлах. Длинные лимфатические сосуды, минуя заглоточные узлы, направляются к верхним глубоким яремным лимфатическим узлам. Нередко отток лимфы происходит и в глубокие лимфатические узлы, располагающиеся вдоль добавочного нерва. От ротового отдела глотки дренаж осуществляется в глубокие верхние яремные лимфатические узлы (на уровне двубрюшных мышц), от гортаноглотки - в глубокие средние и нижние яремные лимфатические узлы.
Учитывая особенности, присущие злокачественным опухолям трех отделов глотки в смысле диагностики, клинической симптоматики и лечения, нам кажется целесообразным рассмотреть новообразования этих отделов раздельно: Злокачественные опухоли носоглотки, Злокачественные опухоли ротоглотки, Злокачественные опухоли гортаноглотки
Сложность проблемы распознавания и лечения злокачественных опухолей глотки в значительной мере зависит от анатомических особенностей этого органа. Глотка представляет собой неправильной формы мышечную трубку длиной около 14 см. Она располагается вдоль передней поверхности позвоночника от основания черепа до уровня VI - VII шейного позвонка. Глотка подразделяется на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку, весьма различных по своим топографо-анатомическим и функциональным особенностям.
Носоглотка является верхним отделом глотки. В отличие от других отделов стенки ее неподвижны. Верхняя стенка, или свод, образуется основной костью и частью затылочной кости, задняя - I и II шейными позвонками. Переднюю стенку составляют хоаны, через которые носоглотка сообщается с полостью носа. На боковых стенках расположены воронкообразные глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы, ограниченные трубным валиком. Позади устья слуховой трубы с каждой стороны находятся углубления, носящие название розенмюллеровской ямки, в области которых имеются скопления лимфаденоидной ткани. Кроме того, на задней стенке носоглотки в верхнем ее отделе обычно определяется еще одно скопление лимфаденоидной ткани, которое образует так называемую третью глоточную миндалину. Нижняя граница носоглотки проходит на уровне линии, являющейся продолжением твердого неба кзади.
Ротоглотка представляет собой средний отдел, который спереди сообщается с полостью рта. Задняя стенка соответствует уровню III шейного позвонка. Верхняя граница проходит на уровне твердого неба, нижняя - по линии свободного края надгортанника и краю черпало-надгортанных складок. Границей между ротовой полостью и ротоглоткой условно приняты передние небные дужки - задняя их поверхность относится к ротоглотке. В среднем отделе глотки располагаются наибольшие скопления лимфаденоидной ткани: в небных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки и в корне языка (четвертая миндалина).
Гортаноглотка расположена позади гортани и простирается от уровня черпалонадгортанных складок до входа в пищевод. В нижней части гортаноглотки в просвет ее вдается гортань, по бокам которой образуются углубления, носящие название грушевидных синусов или карманов. В подслизистом слое последних также имеются скопления лимфаденоидной ткани. Весь комплекс скопления лимфаденоидной ткани глотки составляет лимфатическое кольцо Вальдейера.
Слизистая оболочка носоглотки покрыта мерцательным эпителием, а средний и нижний отделы глотки - многослойным плоским эпителием. В подслизистом слое глотки расположено большое количество слизистых желез.
Перечисленные анатомические сведения о глотке имеют прямое отношение к вопросу развития опухолей в ней. Согласно статистическим данным, злокачественные опухоли глотки составляют от 0,8 до 3% опухолей вообще. Обращает на себя внимание разноречивость сведений о частоте поражений отделов глотки. Так, опухоли гортаноглотки по отношению к опухолям другой глоточной локализации, по данным А. Г Лихачева и Baclesse, составляют 54,5%. Однако Д. П. Зимонт и Alonso указывают на значительно меньшее чисто поражений гортаноглотки - не более 25%. Это несоответствие объясняется, на наш взгляд, тем, что ряд авторов относят к опухолям гортаноглотки вторичные поражения, когда опухоль распространяется из гортани на глоточные складки, черпаловидные и перстневидный хрящи. Поэтому количество глоточных и гортанных поражений раком, по данным ряда авторов, одинаково. Так, клиника Кюри в Париже сообщает о 377 больных злокачественными опухолями гортаноглотки и о 341 больном с поражением гортани. По данным И. И. Потапова, поражения гортаноглотки среди злокачественных опухолей глотки составляют 51,9%. Другие авторы, как, например, Alonso и Д. И. Зимонт, относят к злокачественным опухолям гортаноглотки только те поражения, которые локализуются ниже уровня черпалонадгортанной складки, т. е. включают в понятие о гортаноглоточных опухолях только первичные поражения.
Нам представляется правильной такая точка зрения, поскольку клиническое проявление, методы лечения и отдаленные результаты при первичных и вторичных злокачественных: опухолях гортаноглотки различны. Поэтому при изучении статистических данных о частоте злокачественных опухолей глотки надо прежде всего выяснить, как автор понимает анатомические границы органа. Для установления правильной локализации опухоли глотки, к чему непременно следует стремиться в каждом случае, надо тщательно анализировать клинические проявления заболевания.
Наиболее часто злокачественные опухоли глотки, по данным литературы, встречаются в носовом ее отделе и составляют 40-45% всех опухолей глотки. Реже поражается ротоглотка - 30-35%. Число гортаноглоточных опухолей не превышает 25%. В нашем институте и в онкологическом оториноларингологическом отделении Центральной клинической рентгено-радиологической больницы МПС за 10 лет находилось на лечении 753 больных со злокачественными опухолями глотки, из которых у 397 (53%) было поражение носоглотки, у 229 (30%) - ротоглотки и у 127 (17%) - гортаноглотки. Количество больных со злокачественными опухолями гортани в этот период составило 1726 человек, т. е. соотношение гортанных и гортаноглоточных поражений соответствовало 13,5:1.
Опухоли носового и ротового отделов глотки встречаются как у детей, так и у лиц пожилого возраста. Опухоли гортаноглотки возникают, как правило, после 40 лет. Наиболее часто опухоли двух верхних отделов встречаются у мужчин, а опухоли гортаноглотки - у женщин.
Вопросы патологической анатомии. Сложное анатомическое строение глотки, обусловленное перекрестом дыхательного и пищеварительного тракта, наличием больших скоплений лимфаденоидной ткани и множества слюнных желез, объясняет крайнее разнообразие гистологических структур злокачественных опухолей этой локализации. Как указывают И. И. Потапов, Lederman и Mould, среди новообразований глотки встречаются почти все виды как эпителиальных, так соединительнотканных и нейроэктодермальных опухолей (различные виды рака и сарком). Описаны случаи гемангиоэндотелиомы, злокачественной пролиферирующей аденомы, эстезио- и меланобластомы.
Особое место среди злокачественных опухолей глотки занимают лимфоэпителиомы (опухоли Шминке). Термин «лимфоэпителиома» был предложен в 1921 г. Schmincke и Regaud. Первично опухоль Шминке возникает в одном из крупных тонзиллярных образований лимфаденоидного кольца. Гистологически лимфоэпителиальная опухоль характеризуется сочетанием низкодифференцированных неороговевающих эпителиальных пластинчатых клеток различной величины, которые местами составляют обильные скопления, а местами соприкасаются лишь отростками, образуя синцитий, в петлях которого содержатся лимфоциты. В этих опухолях быстрее размножаются только эпителиальные клетки, которые занимают основное место в генезе подобных новообразований. Однако до сих пор гистогенез опухоли Шминке не установлен и изучение его ведется крайне недостаточно. Клинически эта опухоль вследствие низкой степени дифференцировки обладает крайней степенью злокачественности и высокой чувствительностью к лучевому воздействию. Она характеризуется выраженным инфильтративным ростом, ранним регионарным и отдаленным метастазированием.
Некоторые авторы среди опухолей глотки выделяют переходно-клеточный рак, описанный Quick и Culter в 1927 г. Возникает он из переходных клеток, которые представлены мелкими низкодифференцированными эпителиальными неороговевающими элементами. Эти клетки не содержат лимфоцитарных скоплений и межклеточных мостиков, характерных для лимфоэпителиом. Обычная локализация рака из переходно-клеточного эпителия - носоглотка, лакуны миндалин и корень языка, т. е. области, где обычно имеются переходные клетки. Н. А. Карпов относит их к тонзиллярным опухолям, объединяя переходно-клеточный рак в одну группу с лимфоэпителиомами и ретикулоцитомами. На основании современных исследований Н. В. Московская полагает, что переходно-клеточного рака в глотке не может быть, а тонзиллярные опухоли выделять не следует.
Н. А. Карпов и И. Н. Смирнова подразделяют опухоли глотки по степени злокачественности на следующие группы: 1) доброкачественные, 2) пограничные, 3) способные озлокачествляться, 4) злокачественные, 5) высоко злокачественные. Первые три группы опухолей авторы относят к высокодифференцированным, четвертую группу - к дифференцированным. Нет сомнения, что эта классификация представляет определенный интерес.
Нам представляется, что опухоли глотки в клиническом отношении можно разделить на три группы: 1) доброкачественные, 2) злокачественные, 3) промежуточные (местно деструирующие опухоли). В каждой из перечисленных групп могут быть эпителиальные, мезенхимальные, неврогенные и мышечные новообразования. Лимфоэпителиому (опухоль Шминке) и ретикулосаркому следует пока выделять в самостоятельные группы. Объединение в их группу ретикулобластом, как это делает Н.В.Московская, не совсем обосновано, хотя и правильнее, чем относить их к тонзиллярной группе опухолей.
Смешанные опухоли, развивающиеся из малых слюнных желез, мы относим к доброкачественным опухолям. Мы считаем, что они, как и многие доброкачественные опухоли, способны озлокачествляться. Однако в этих случаях часто под видом смешанной опухоли в действительности с самого начала развивается цилиндрома, которую многие патологоанатомы не дифференцируют со смешанными опухолями или раком. К промежуточной группе (местно деструирующие опухоли) мы относим мягкую папиллому у детей, цилиндрому, юношескую фиброму основания черепа и экстрамедуллярную плазмоцитому.
Злокачественные опухоли глотки у наблюдавшихся нами больных разделены по микроскопическому строению на следующие группы: 1) различные виды рака (336), 2) соединительнотканные саркомы (17), 3) обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома) и меланобластома (5), 4) ретикулосаркомы (302), 5) лимфоэпителиомы (81), 6) не классифицирующиеся опухоли (12).
По данным других авторов, эпителиальные и соединительнотканные злокачественные опухоли глотки обычно встречаются в соотношении 1:1. По материалам Н. А. Карпова и И. Н. Смирновой, с тонзиллярными опухолями глотки было 217 больных, раковыми - 108, саркомой - 2 больных.
Среди 288 больных злокачественными опухолями носоглотки, которых наблюдала Н. В. Московская (1968), раковые опухоли были у 159, соединительнотканные саркомы - у 29, ретикулобластомы (лимфосаркома, ретикулосаркома, плазмоцитомы, лимфоэпителиома) - у 51.
Определение распространенности злокачественной опухоли глотки по системе TNM, согласно проектам Международного комитета, производится для каждого отдела раздельно. Но так как их описательные части почти одинаковы, то мы приведем одну классификацию для трех отделов глотки - носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка:
Т - первичная опухоль:
T1 - опухоль, ограниченная одной анатомической областью;
Т2 - опухоль, распространяющаяся на две анатомические области;
Т3 - опухоль, распространяющаяся за пределы носоглотки без поражения кости (для носоглотки);
- для ротоглотки - опухоль, выходящая за пределы ротоглотки;
- для гортаноглотки - опухоль, переходящая на окружающие образования или
распространяющаяся за пределы гортани.
N - регионарные лимфатические узлы:
N0 - лимфатические узлы не пальпируются;
N1 - смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 - смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон;
N3 - несмещаемые лимфатические узлы с одной или обеих сторон.
М - отдаленные метастазы:
М0 - нет признаков наличия отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.
При решении вопросов о регионарном метастазировании нужно помнить, что отток лимфы от глотки осуществляется весьма сложно.
Прежде всего лимфатическая система глотки, развитая исключительно обильно, имеет многочисленные связи с венозными сосудами, которые вокруг органа широко анастомозируют, образуя на уровне мышц, сжимающих глотку, венозные сплетения. Затем лимфоотток от глотки осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся вдоль внутренних яремных вен и соприкасающиеся с глоткой почти на всем протяжении. Носоглотка дренируется в позадиглоточные и в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Как показали исследования Ю. А. Андрюшина и Ю. Е. Выренкова, отводящие лимфатические сосуды носоглотки бывают медиальные и латеральные. Лимфатические сосуды медиального пучка короткие и, начинаясь в капиллярной сети слизистой оболочки носоглотки, заканчиваются в боковых заглоточных лимфатических узлах. Длинные лимфатические сосуды, минуя заглоточные узлы, направляются к верхним глубоким яремным лимфатическим узлам. Нередко отток лимфы происходит и в глубокие лимфатические узлы, располагающиеся вдоль добавочного нерва. От ротового отдела глотки дренаж осуществляется в глубокие верхние яремные лимфатические узлы (на уровне двубрюшных мышц), от гортаноглотки - в глубокие средние и нижние яремные лимфатические узлы.
Учитывая особенности, присущие злокачественным опухолям трех отделов глотки в смысле диагностики, клинической симптоматики и лечения, нам кажется целесообразным рассмотреть новообразования этих отделов раздельно: Злокачественные опухоли носоглотки, Злокачественные опухоли ротоглотки, Злокачественные опухоли гортаноглотки