Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) у детей встречается редко, 5% среди лейкозов. Гематологическая картина заболевания у детей не отличается от таковой у взрослых. В периферической крови отмечается, как правило, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В яейкоцитарной формуле присутствуют миелоциты, метамиелоциты, в небольшом проценте миелобласты. В стернальном пунктате преобладают гранулоциты без явных признаков анаплазии. Диагноз ставится на основании характерной клинической и гематологической картины и обнаружения Ph-хромосомы. С момента открытия этой видоизмененной хромосомы Nowell и Hunderford в 1960 и 1961 гг. цитогенетические исследования при ХМЛ приобрели теоретическое значение, а выявление Ph-хромосомы стало основным диагностическим признаком.
В последние годы с помощью новых методов идентификации хромосом, положивших новую веху в развитии цитогенетики человека, Casperson с сотрудниками было показано, что Ph-хромосома относится к 22-й паре (более поздних репликантов группы G, менее интенсивно флуоресцирующих).
В дальнейшем с помощью линейной дифференциации хромосом было показано, что при хроническом миелолейкозе наблюдается не делеция длинных плеч одной из хромосом 22-й пары (как думали ранее), а транслокация генетического материала на одну из хромосом: 9-й пары, 2-й пары, 19-й пары или даже на длинное плечо другой 22-й хромосомы.
Обобщение большого материала цитогенетических исследований при ХМЛ позволило Н. Н. Мамаеву с соавторами заключить, что Ph-хромосома наблюдается в 95% случаев этого заболевания. Существование Ph-негативного варианта хронического миелолейкоза, а также Ph-позитивных миело-пролиферативных синдромов - не ХМЛ,- заставляют осторожнее в настоящее время относиться к вопросу об абсолютной специфичности этого маркерного признака.
Исследования функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов периферической крови однозначны: все тесты снижены, особенно резко нарушена функция гранулоцитов при лейкоцитозе выше 50 000.
Щелочная фосфатаза нейтрофилов периферической крови при хроническом лейкозе, как указывалось выше, значительно снижена; ее определение помогает в начальном периоде болезни при постановке диагноза и служит дифференциальным признаком с лейкемоидными реакциями миелоидного типа. Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов в течении хронического миелолейкоза служит хорошим прогностическим признаком.
Ультраструктурный анализ азурофильных и специфических гранул нейтрофилов периферической крови показал, что низкий уровень щелочной фосфатазы не связан с уменьшением количества гранул, и является недостаточностью активности фермента.
Вместе с открытием феномена транслокации, а не делении генетического материала при хроническом миелолейкозе была пересмотрена точка зрения о локализации гена, ответственного за синтез щелочной фосфатазы в мигрировавшем участке Ph-хромосомы. К тому же корреляция Ph-хромосомы с низкой активностью щелочной фосфатазы нейтрофилов в динамике заболевания оказалась нечеткой: в бластном кризе при сохранности Ph-хромосомы активность фермента часто была увеличенной, подобное наблюдалось и в период ремиссии. Возможно, при этом заболевании нарушается активность не структурного гена, а гена-регулятора.
В конце заболевания часто наблюдается тотальный бластоз, так называемый бластный криз. Морфологическое и цитохимическое изучение бластных элементов позволило их классифицировать следующим образом. В большинстве случаев бластного криза в стернальном пунктате определяются лейкозные миелобласты, аналогичные наблюдаемым при остром миелобластном лейкозе, в ряде случаев - недифференцированные цитохимически и электронно-микроскопически клетки. Иногда при этом наблюдается активность щелочной фосфатазы в 10-15% бластных клеток. Возможна также при бластном кризе пролиферация лимфоци-топодобных по цитохимической характеристике клеток. Значительно реже встречается острая промиелоцитарная трансформация в терминальной стадии хронического миелолейкоза. Лейкозные промиелоциты при этом более схожи с нормальными, чем при остром промиелоцитарной лейкозе. Как правило, в периоде бластного криза активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови повышается. Относительно бластного криза, терминальной фазы ХМЛ, известно, что по крайней мере в 1/3 случаев не наблюдается дополнительных изменений в хромосомном наборе клеток костного мозга. В остальных случаях обнаруживается феномен анеуплоидии, преимущественно гипердиплоидии. Часты случаи двойной Ph-хромосомы, увеличения числа хромосом в группе С.
За последние годы получен ряд доказательств клонового происхождения лейкозных клеток, несущих Ph-хромосому при хроническом миелолейкозе. Так, при бластном кризе у больного с мозаицизмом Ph-хромосома обнаруживалась в клетках только одного набора.
Маркерная хромосома обнаружена также в клетках эритроидного и мегакариоцитарного ростка, на основании чего можно считать, что в лейкозный процесс при ХМЛ вовлечены по крайней мере 3 ростка и, следовательно, Ph-хромосома возникает на уровне родоначальных клеток II-III класса. Peterson с соавторами при исследовании 28 больных с анемией и бластным кризом хронического миелолейкоза обнаружили, что бластные элементы, содержащие Ph-хромосому, могут иметь морфологические и цитохимические особенности, свойственные любой из форм острого лейкоза - миелоидной, моноцитоидной и лимфоидной. Такие морфологические изменения бластных клеток в период бластного криза свидетельствуют о поражении стволовой клетки кроветворения при этом заболевании.
При хроническом миелолейкозе в костном мозге определяется чрезвычайно повышенное колониеобразование в агаре, может быть 50 000-кратное число колониеобразующих клеток, предшественников гранулоцитов и макрофагов. Скорее всего это связано с резким повышением выработки КСФ. Во время ремиссии колониеобразующая способность костного мозга снижается до нормальной. В период бластного криза ХМЛ колониеобразующая способность кроветворных клеток близка к колониеобразованию при ОМЛ, дифференцировка клеток в колонии нарушается, клетки созревают только до стадии промиелоцита.
Дефектное созревание колоний, а также количественные изменения способности образовывать колонии отмечаются при всех миелопролиферативных состояниях, свидетельствуя о лейкозной трансформации на уровне полустволовых или стволовых клеток-предшественников гемопоэза.
В последние годы с помощью новых методов идентификации хромосом, положивших новую веху в развитии цитогенетики человека, Casperson с сотрудниками было показано, что Ph-хромосома относится к 22-й паре (более поздних репликантов группы G, менее интенсивно флуоресцирующих).
В дальнейшем с помощью линейной дифференциации хромосом было показано, что при хроническом миелолейкозе наблюдается не делеция длинных плеч одной из хромосом 22-й пары (как думали ранее), а транслокация генетического материала на одну из хромосом: 9-й пары, 2-й пары, 19-й пары или даже на длинное плечо другой 22-й хромосомы.
Обобщение большого материала цитогенетических исследований при ХМЛ позволило Н. Н. Мамаеву с соавторами заключить, что Ph-хромосома наблюдается в 95% случаев этого заболевания. Существование Ph-негативного варианта хронического миелолейкоза, а также Ph-позитивных миело-пролиферативных синдромов - не ХМЛ,- заставляют осторожнее в настоящее время относиться к вопросу об абсолютной специфичности этого маркерного признака.
Исследования функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов периферической крови однозначны: все тесты снижены, особенно резко нарушена функция гранулоцитов при лейкоцитозе выше 50 000.
Щелочная фосфатаза нейтрофилов периферической крови при хроническом лейкозе, как указывалось выше, значительно снижена; ее определение помогает в начальном периоде болезни при постановке диагноза и служит дифференциальным признаком с лейкемоидными реакциями миелоидного типа. Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов в течении хронического миелолейкоза служит хорошим прогностическим признаком.
Ультраструктурный анализ азурофильных и специфических гранул нейтрофилов периферической крови показал, что низкий уровень щелочной фосфатазы не связан с уменьшением количества гранул, и является недостаточностью активности фермента.
Вместе с открытием феномена транслокации, а не делении генетического материала при хроническом миелолейкозе была пересмотрена точка зрения о локализации гена, ответственного за синтез щелочной фосфатазы в мигрировавшем участке Ph-хромосомы. К тому же корреляция Ph-хромосомы с низкой активностью щелочной фосфатазы нейтрофилов в динамике заболевания оказалась нечеткой: в бластном кризе при сохранности Ph-хромосомы активность фермента часто была увеличенной, подобное наблюдалось и в период ремиссии. Возможно, при этом заболевании нарушается активность не структурного гена, а гена-регулятора.
В конце заболевания часто наблюдается тотальный бластоз, так называемый бластный криз. Морфологическое и цитохимическое изучение бластных элементов позволило их классифицировать следующим образом. В большинстве случаев бластного криза в стернальном пунктате определяются лейкозные миелобласты, аналогичные наблюдаемым при остром миелобластном лейкозе, в ряде случаев - недифференцированные цитохимически и электронно-микроскопически клетки. Иногда при этом наблюдается активность щелочной фосфатазы в 10-15% бластных клеток. Возможна также при бластном кризе пролиферация лимфоци-топодобных по цитохимической характеристике клеток. Значительно реже встречается острая промиелоцитарная трансформация в терминальной стадии хронического миелолейкоза. Лейкозные промиелоциты при этом более схожи с нормальными, чем при остром промиелоцитарной лейкозе. Как правило, в периоде бластного криза активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови повышается. Относительно бластного криза, терминальной фазы ХМЛ, известно, что по крайней мере в 1/3 случаев не наблюдается дополнительных изменений в хромосомном наборе клеток костного мозга. В остальных случаях обнаруживается феномен анеуплоидии, преимущественно гипердиплоидии. Часты случаи двойной Ph-хромосомы, увеличения числа хромосом в группе С.
За последние годы получен ряд доказательств клонового происхождения лейкозных клеток, несущих Ph-хромосому при хроническом миелолейкозе. Так, при бластном кризе у больного с мозаицизмом Ph-хромосома обнаруживалась в клетках только одного набора.
Маркерная хромосома обнаружена также в клетках эритроидного и мегакариоцитарного ростка, на основании чего можно считать, что в лейкозный процесс при ХМЛ вовлечены по крайней мере 3 ростка и, следовательно, Ph-хромосома возникает на уровне родоначальных клеток II-III класса. Peterson с соавторами при исследовании 28 больных с анемией и бластным кризом хронического миелолейкоза обнаружили, что бластные элементы, содержащие Ph-хромосому, могут иметь морфологические и цитохимические особенности, свойственные любой из форм острого лейкоза - миелоидной, моноцитоидной и лимфоидной. Такие морфологические изменения бластных клеток в период бластного криза свидетельствуют о поражении стволовой клетки кроветворения при этом заболевании.
При хроническом миелолейкозе в костном мозге определяется чрезвычайно повышенное колониеобразование в агаре, может быть 50 000-кратное число колониеобразующих клеток, предшественников гранулоцитов и макрофагов. Скорее всего это связано с резким повышением выработки КСФ. Во время ремиссии колониеобразующая способность костного мозга снижается до нормальной. В период бластного криза ХМЛ колониеобразующая способность кроветворных клеток близка к колониеобразованию при ОМЛ, дифференцировка клеток в колонии нарушается, клетки созревают только до стадии промиелоцита.
Дефектное созревание колоний, а также количественные изменения способности образовывать колонии отмечаются при всех миелопролиферативных состояниях, свидетельствуя о лейкозной трансформации на уровне полустволовых или стволовых клеток-предшественников гемопоэза.