Действующие на сердце глюкозиды


Многочисленные растения содержат вещества, повышающие силу истощенного сердца, откачивающие отеки у сердечных больных, вещества, под влиянием которых восстанавливается нарушенное равновесие кровообращения. Эти действующие вещества называются сердечными глюкозидами. Наиболее давно известной и наиболее распространенной в настоящее время является наперстянка. Подобное действие оказывают глюкозиды Digitalis lanata, Strophantus grains и Strophantus kombe, а также менее применяемые глюкозиды майского ландыша, адониса, морского лука.

Действующими веществами листьев Digitalis purpurea являются дигитоксин, гитоксин и гиталин. В листьях наперстянки глюкозиды существуют в форме генинов, с которыми связываются углеводы. Бессахарный агликон, собственно говоря, сам является действующим веществом, а углеводные молекулы способствуют связыванию действующего вещества с миокардом.

Глюкозиды digitalis lanata: ланатозид А, В и С отличаются от глюкозидов digitalis purpurea тем, что они содержат на одну ацетиловую группу больше. И генинами являются дигитоксигенин, гитоксигенин и дигоксигенин.

В настоящее время растением, имеющим очень большое клиническое распространение, содержащим сердечные глюкозиды, является строфант, в семенах которого имеется строфантин К, состоящий из строфантидина, кимарозы и глюкозы. Strophantus gratus G содержит строфантин G.

Действующие вещества других растений в повседневной педиатрической практике используются редко.

В вытяжках, приготовленных из растений, наряду с глюкозидами имеются «балластные веществ», из которых сапинины способствуют всасыванию препарата.
 
Подробное фармакологическое описание глюкозидов является задачей фармакологии. В этой книге мы займемся только теми их свойствами, которые определяют их терапевтическую пригодность в узком смысле слова. Их терапевтическое действие на живой человеческий организм также многостороннее: а) непосредственное действие на миокард увеличивает работоспособность сердца (положительное инотропное и отрицательное тонотропное действие), б) через парасимпатическую нервную систему глюкозиды понижают способность сердца, образующую и проводящую импульсы (отрицательное хронотропное и дромотропное действие), в) их действие на периферическую сосудистую систему обеспечивает более экономное кровоснабжение, г) они повышают использование кислорода тканями.

Эти средства увеличивают силу сердца увеличением силы отдельных сокращений. Это благоприятное действие двойное: 1. динамическое, и 2. энергетическое. На сердечно-легочном препарате Старлинга было выявлено, что под влиянием наперстянки сердце без уменьшения своего систолического объема в состоянии преодолевать большее препятствие. Далее было выявлено, что при увеличении наполнения со стороны вен, под влиянием наперстянки сердце больше расширяется и таким образом в состоянии вмещать больше крови. Ввиду того, что и систолы становятся более сильными, возрастает систолический объем. Проводимая сердцем работа может увеличиваться в 2-3 раза.

Энергетически благоприятное действие сказывается в том, что сердечная деятельность становится более рациональной. Способность чрезмерно утомленного сердца использовать кислород уменьшается, и поэтому даже при хорошем коронарном кровообращении питание клеток миокарда неудовлетворительное. Во время лечения наперстянкой улучшается использование кислорода. Это приводит к тому, что работа миокарда увеличивается в большей степени, чем потребление кислорода. Наряду с этим, во время действия наперстянки усиливается действие инсулина, и в результате этого усиливается синтез гликогена, что в свою очередь улучшает клеточный обмен веществ и питание сердца: анаболистические процессы увеличиваются по сравнению с катаболистическими. Сердце лучше использует доставляемый ему сахар, и ему не приходится использовать свой собственный гликоген. Таким образом сердце за единицу времени в состоянии превращать больше химической энергии в механическую работу. Итак, при лечении наперстянкой мы можем значительно больше усилить работоспособность сердца, чем без этого, и утомленное, не справляющееся со своей работой сердце восстанавливает свою работоспособность.

При лечении мы воспользуемся также и вагусным действием. Оно понижает частоту образования номотопных импульсов больного сердца. Глюкозиды наперстянки не влияют на частоту сокращений здорового сердца, а при наличии тахикардии уменьшается число сокращений в минуту, диастола удлиняется, и имеется большое времени для наполнения желудочков. При меньшей частоте сокращений наполнение сердца большее, увеличенное давление в желудочках приводит к увеличению исходной длины мышечных волокон, сила сокращений отдохнувшего за время диастолы сердца увеличивается и, таким образом, возрастает систолический объем. За время удлиненной систолы через венечные сосуды протекает больше крови.

Однако, уменьшение частоты сердечных сокращений, наступающее под влиянием доз наперстянки, является не только следствием действия блуждающего нерва, но также и экономного выполнения работы.

В результате полной систолы, наступающей после обильной диастолы, сердце в состоянии поддерживать минутный объем также и при меньшей частоте сокращений. Сопутствующее застою повышение венозного давления и давления в предсердиях прекращается, что через рефлекс Бейнбриджа уменьшает частоту сердечной деятельности.

При лечении наперстянкой под влиянием вагусного действия замедляется атриовентрикулярная проводимость импульсов. Это - нежелаемое действие. При отравлении наперстянкой может возникнуть также и полная атриовентрикулярная блокада. Нежелаемым действием является также и то, что чрезмерно большие дозы наперстянки увеличивают возбудимость низших центров, т. е. усиливают образование гетеротопных импульсов. Тяжелое отравление наперстянкой из-за повышенного образования гетеротопных импульсов может вызывать мерцание желудочков. Терапевтические дозы не влияют на распространение импульсов внутри желудочков.

Под влиянием терапевтических доз собственные сосуды сердца, сосуды кожи, скелетной мускулатуры и почек расширяются, а сосуды кишечника и печени суживаются. Таким образом, распределение крови у декомпенсированного больного становится более целесообразным. Большие дозы наперстянки, не применяемые в терапии, приводят к сужению сосудов, к повышению кровяного давления. Сильное вагусное действие приводит к сужению венечных артерий.

Под влиянием действующих на сердце глюкозидов организм в состоянии воспринимать из крови, медленно протекающей через капилляры, больше кислорода, чем без них. Таким образом ткани используют имеющийся в их распоряжении кислород лучше, чем без медикамента.

Всасывание глюкозидов. При приеме во внутрь глюкозиды всасываются из тонкой кишки. Однако, всасывание никогда не является полным, потому что некоторая часть глюкозидов расщепляется пищеварительными соками. Лучше всего всасываются действующие вещества digitalis purpurea. Из глюкозидов digitalis lanata через кишечный тракт в организм попадает преобладающая часть A и В я только дробная часть фракции. Строфантин расщепляется в кишечном тракте целиком и полностью. При застойном кишечном тракте можно рассчитывать только на всасывание кристаллического дигитоксина.

Из прямой кишки действующее вещество попадает в ток крови, обходя более высоко расположенный раздел пищеварительного тракта. Таким образом, если в стенке прямой кишки нет застоя, то значительное количество может попасть в организм и в том случае, если в более высоко расположенных частях кишечника из-за застоя почти нет всасывания. Строфантин же и при ректальном применении не эффективный.
 
Очень эффективными являются кристаллические глюкозиды также и при внутривенном и внутримышечном введениях. Различные глюкозиды, попавшие в кровь, ведут себя по разному. Дигитоксин, ланатозид А и В связываются с сывороточным альбумином, адсорбирующим препарат до тех пор, пока не наступает равновесия между растворенными в плазме и адсорбированными глюкозидами. Чем больше глюкозидов связывается с сывороточным белком, тем труднее ими может воспользоваться сердце, т. к. оно в состоянии использовать только свободное, способное к диффузии действующее вещество. Глюкозид digitalis lanata С и строфантин вовсе или почти не связываются с белками, и количество, попадающее в кровяное русло, становится немедленно доступным для миокарда. Таким образом первые из этих препаратов даже в случае достаточной дозировки - каким бы путем они не вводились во внутрь - нуждаются в большем времени до наступления эффекта. Последние же при введении в кровяное русло действуют уже через несколько минут. Именно поэтому несвязывающиеся с белками глюкозиды нужно впрыскивать очень медленно, чтобы они в возможно более равномерном распределении доходили бы до сосудистой системы сердца. Скорость впрыскивания глюкозидов, связывающихся с белками, не имеет особого значения.

Хотя действующие на сердце глюкозиды имеют специальное сродство с сердцем, все же с миокардом связывается всего лишь 10% глюкозидов, введенных в кровяное русло, а остальное количество теряется с точки зрения сердца.

Выделение глюкозидов. В организме действующее вещество через некоторое время расщепляется и выделяется. При лечении, начатом большими дозами наперстянки, вначале выделяется значительно меньшее количество глюкозидов, чем было введено. При лечении наименьшими дозами (например, поддерживающими или тонизирующими дозами) выделяемое за сутки количество часто соответствует всей введенной дозе. Из глюкозидов наперстянки обычно за сутки выделяется 3 мг/кг.

Кумуляция. Связывание, расщепление и выделение глюкозидов находятся в тесной связи с кумуляцией. Кумулятивное действие вытекает из способности глюкозидов связываться. Некоторые из них связываются столь сильно с миокардом, что их даже экспериментально не удается вымыть. Другие же быстро расщепляются и выделяются. В наибольшей степени кумулирует дигитоксин, его действие наиболее прочное, но именно из-за своей кумуляции он наиболее ядовитый. Хотя преобладающая его часть через несколько дней расщепляется, все же полностью он выделяется только приблизительно за 28 дней. В наименьшей степени с миокардом связываются строфантин и ланатозид С. Эти препараты очень скоро расщепляются и быстро отделяются от сердечной мышцы, их действие быстрое, но очень непродолжительное. Кумулятивное свойство остальных глюкозидов находится между этими двумя крайностями. При лечении, при количественном и качественном подборе препарата всегда нужно учитывать скорость проявления его действия и скорость выделения, кумулятивную способность данного глюкозида. Терапевтические дозы суммируясь являются ядовитыми лишь в том случае, если количество, вводимое за день, больше выделяемого количества. С этой точки зрения важно, знать, что влияние глюкозидов, действующих на сердце, на венечные сосуды также не одинаковое. Ток крови через венечные сосуды больше всего увеличивается от строфантина. Терапевтические дозы препаратов наперстянки расширяет венечные сосуды, а токсические дозы - в силу чрезмерного вагусного действия - суживают их.

Лечение наперстянкой может быть лишь тогда эффективным, если при подборе препарата учесть разницу в действии между отдельными препаратами.

Время наступления действия и его продолжительность у различных глюкозидов различные. Наиболее медленно проявляется действие общих глюкозидов листьев наперстянки. Они выделяются наиболее медленно, кумулируют больше всего и их действие наиболее прочное. Скорее всего проявляется действие строфантина, но он очень быстро расщепляется и выделяется; едва кумулирует, и его действие таким образом кратковременное. К digitalis purpurea близки глюкозиды digitalis lanata А и В, а к строфантину - фракция С digitalis lanata.

Действующие начала или кристаллические глюкозиды листьев наперстянки наиболее эффективны при недостаточности гипертрофического и растянутого сердца и в меньшей степени действуют на сердце в случае дилатации без гипертрофии. Однако, и в этом последнем случае можно рассчитывать на их действие, улучшающее обмен веществ миокарда. Строфантин значительно повышает также и силу негипертрофического миокарда. Это имеет особое значение именно при болезнях сердца в детском возрасте, когда сердечная недостаточность имеет функциональный характер и возникает, например, в связи с острой недостаточностью венечного кровообращения, с кардитом и с первичным расстройством обмена веществ.

Вагусное действие наперстянки оказывает и непосредственное влияние на частоту сердечной деятельности, а строфантин приводит к уменьшению частоты сердечной деятельности в первую очередь косвенным путем за счет полного опорожнения сердца. Действие, тормозящее проводимость импульсов, при применении строфантина также не сказывается в такой степени, как при применении препаратов digitalis purpurea или lanata. Поэтому в тех случаях, когда имеется временное расстройство атриовентрикулярного проведения, следует стремиться к усилению силы сердца в первую очередь введением строфантина.

Фракция С digitalis lanata при внутривенном введении во всех отношениях занимает среднее место между глюкозидами digitalis purpurea и строфантином.

Наименее токсичной является фракция С lanata, между терапевтической и токсической дозами имеется наибольший диапазон. За ней следует фракция А и В digitalis lanata и, наконец, препараты digitalis purpurea и строфантина.

Отравление строфантином имеет только острую форму, потому что он почти не кумулирует.
 
Читать далее Единица измерения глюкозидов, действующих на сердце



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: