Электрокардиография
Учитывая высокую информативность и доступность в связи с появлением портативных аппаратов, электрокардиография может применяться в любых условиях, в которых врач-педиатр выявит больного. Элементы этого метода исследования детально изложены в многочисленных руководствах, изданных за последнее десятилетие. В данной статье описаны только основные положения электрокардиографии, электрокардиографические синдромы и их клиническая интерпретация при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей.
Метод электрокардиографии основан на регистрации биоэлектрической активности сердечной мышцы. Возбуждение одного волокна последней передается на соседние участки и потенциал действия по типу цепной реакции распространяется по всему миокарду. Процесс деполяризации желудочков связан с движением ионов К и Na через клеточную мембрану во время систолы. При движении ионов Na внутрь клетки наружная ее поверхность заряжается отрицательно (деполяризация). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится менее проницаемой для ионов К, которые выходят из клетки, в результате чего наружная клеточная мембрана заряжается положительно (реполяризация). Во время диастолы желудочков вся наружная поверхность клеток заряжена положительно, а внутренняя - отрицательно.
Возбуждение сердца начинается в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии, в области устья верхней полой вены, обладает автоматизмом и продуцирует определенное число импульсов в 1 мин. Из него процесс возбуждения распространяется на предсердие по предсердным проводящим путям: переднему, среднему и заднему. От предсердий возбуждение распространяется на предсердно-желудочковый узел или предсердно-желудочковое соединение.
После предсердно-желудочкового соединения возбуждение переходит на ствол пучка Гиса, а затем на его правую и левую ножки. Последняя делится на передневерхнюю и задненижнюю ветви. Ножки пучка Гиса разветвляются на миоциты сердечные проводящие, покрывающие эндокардиальную поверхность обоих желудочков.
В некоторых случаях импульсы могут проходить (помимо общепринятых путей) по дополнительным путям. К ним относятся пучок Палладина-Кента, соединяющий миокард предсердий с миокардом правого или левого желудочка, пучок Джеймса, соединяющий миокард предсердий с нижней частью предсердно-желудочкового соединения и стволом пучка Гиса, волокна Макхайма, соединяющие миокард желудочков с верхней частью пучка Гиса.
Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой запись изменений суммарного электрического потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных клеток. Для регистрации ЭКГ используют различные системы расположения электродов, называемых электрокардиографическими отведениями. Обычно применяют 12 общепринятых отведений: три стандартных, три усиленных от конечностей, и шесть усиленных грудных. В некоторых случаях целесообразно регистрировать дополнительные грудные отведения. В детской практике для выявления ранних признаков гипертрофии правого желудочка, особенно в случаях комбинированной гипертрофии сердца, информативны правые грудные отведения. Для выявления легочной гипертензии используются высокие грудные отведения, которые регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на два межреберья выше. Часто в клинической практике применяют двухполюсные грудные отведения по Нэбу. При этом электроды размещают в трех точках грудной клетки. Эти отведения более чувствительны по сравнению с отведениями от конечностей, удобны при проведении проб с физической нагрузкой.
Векторный подход к анализу ЭКГ, отражающий проекцию потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: фронтальную, горизонтальную и сагиттальную, имеет ряд преимуществ по сравнению с классической скалярной электрокардиографией. С помощью метода векторкардиографии изучают электрическое поле сердца в целом, а не определенные его участки. При этом создаются условия для оптимального анализа распространения импульса по различным отделам миокарда с помощью моментных векторов. Векторкардиография имеет большое значение в диагностике гипертрофии миокарда правого желудочка, особенно при дифференциации ее и блокады правой ножки пучка Гиса и др. До настоящего времени нет единого мнения о ценности различных систем ортогональных отведений. Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка.
Компоненты нормальной ЭКГ. На нормальной ЭКГ имеется ряд зубцов и интервалов между ними. Выделяют зубцы Р, QR и S, образующие комплекс QRS, Т и U, а также интервалы R-R, Р-Q (Р-R); S-Т, или R(S) - Т, Q-T, Q-U и Т-Р.
Для характеристики относительной амплитуды зубцов используют не только прописные, но и строчные буквы q, r, s. При этом прописными буквами обозначают преобладающие зубцы, а строчными - те же зубцы небольшой амплитуды.
Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ). 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектрической линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах. При скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с (5 мм-0,1 с), а при скорости 25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с (5 мм- (0,2 с). Временной анализ ЭКГ проводится по II стандартному отведению, по которому оценивают высоту зубцов и продолжительность интервалов.
В электрической систоле можно условно выделить две фазы: а) возбуждения - интервал от начала зубца Q до начала зубца T (Q-Т) и б) прекращения возбуждения (интервал Т1-Т). У здоровых детей время возбуждения желудочков больше времени прекращения возбуждения. У детей с различными видами патологии при нормальной длительности электрической систолы может наблюдаться нарушение временных соотношений ее основных фаз, а именно увеличение продолжительности времени возбуждения желудочков.
ЭКГ у детей имеет целый ряд особенностей по сравнению с ЭКГ взрослого человека.
На характер ЭКГ влияют изменяющееся с возрастом ребенка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, ЧСС.
У детей отмечается более короткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, связанная с более быстрым проведением возбуждения по проводниковой системе и миокарду.
Время проведения возбуждения тем короче, чем моложе ребенок и чаще ритм.
У детей всех возрастных групп отмечаются значительные колебания высоты зубцов. Абсолютная величина зубцов не имеет самостоятельного значения, важны соотношения их, особенно зубцов R и S.
В стандартных отведениях взаимоотношения зубцов R и S определяются направлением электрической оси сердца и по мере увеличения возраста детей изменяются следующим образом: высота зубца R увеличивается в I и уменьшается в III, высота зубца S, наоборот, уменьшается в I и увеличивается в III отведениях. В грудных отведениях высота и взаимосвязь зубцов R и S определяются изменениями соотношения массы левого и правого желудочков и поворотом сердца вокруг своей оси. Высота зубца R в правых грудных отведениях с увеличением возраста ребенка уменьшается, глубина зубца S увеличивается. В левых грудных отведениях высота зубца R увеличивается, но менее значительно.
Отношение R:S в правых грудных отведениях у детей до 1 года часто больше или равно 1, в более старшем возрасте оно уменьшается (< 1), в переходной зоне близко к 1, в левых грудных отведениях превышает 1. В зависимости от положения сердца в грудной клетке переходная зона, в которой зубцы R и S имеют приблизительно одинаковую амплитуду, может смещаться до отведения V2 при горизонтальном расположении сердца и до отведения V4-5 при вертикальном положении сердца. Зубец Q постепенно увеличивается влево от переходной зоны. Появление его правее переходной зоны указывает на наличие патологии.
Деформацию комплекса QRS чаще в III и правых грудных отведениях в виде буквы М или W, зазубренностей зубцов R или S, появление дополнительных зубцов R, г, S, s объясняют поздним возбуждением правого наджелудочкового гребешка (синдром замедленного возбуждения). В электрокардиографической терминологии эти изменения называются частичной блокадой правой ножки пучка Гиса и встречаются у здоровых детей всех возрастов.
Изменения зубцов и интервалов ЭКГ могут носить неспецифический, симптоматический характер или представлять различные синдромы.
К неспецифическим изменениям относятся деформация зубца Т, интервала Q-Т и сегмента R(S)-Т. Отчетливое смещение вверх в одних отведениях и снижение (по отношению к изоэлектрической линии) сегмента R(S)-Т в других встречается при перикардите, отражая субперикардиальную гипоксию. Изменения сегмента R(S)-Т, комплекса QRS, зубца Т могут быть вторичными, связанными с гипертрофией и перегрузкой желудочков. Смещение сегмента R(S)-Т иногда наблюдается у детей, получающих сердечные гликозиды, и связано с непосредственным лечебным эффектом, а в ряде случаев - с передозировкой последних.
Деформация зубца Т (депрессия, двухфазный, инверсия) в тех отведениях, где он должен быть положительным, удлинение интервала Q-Т, аритмия наблюдаются при миокардите, перикардите, сердечной недостаточности, нарушении электролитного баланса в организме. Укорочение интервала Q-Т отмечается при лечении препаратами наперстянки, гиперкалиемии, гиперкальциемии.
При параллельной регистрации ЭКГ и ФКГ можно выявить синдром Хегглина. В норме II тон сердца совпадает с окончанием зубца Т. При энергодинамической сердечной недостаточности II тон начинается задолго до окончания зубца Т. Наиболее часто синдром Хегглина выявляется при гипокалиемии и интоксикации, препаратами наперстянки.
Патологический зубец U может быть большой амплитуды или дискордантным зубцу Т. Такие изменения зубца U встречаются при гиперкальциемии, гипокалиемии, интоксикации препаратами наперстянки, передозировке адреналина и гипертиреоидизме.
ЭКГ при нарушениях электролитного баланса. Электрокардиография помогает выявить нарушения электролитного баланса в клетках миокарда.
При гипокалиемии наблюдаются депрессия сегмента S-Т, уплощение, а в дальнейшем инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U - частый и ранний признак гипокалиемии. Зубец U считается патологическим, когда он равен или больше зубца Т во II и V3 отведениях; отношение T:U<1 в тех же отведениях. При выраженной гипокалиемии появляется высокий заостренный зубец Р. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма, замедление предсердно-желудочковой проводимости.
Гиперкалиемия характеризуется высоким заостренным зубцом Т с узким основанием, укорочением интервала Q-Т, выраженным замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Реже отмечаются синусовая брадикардия, уменьшение амплитуды зубца Р, расширение комплекса QRS. При выраженной гиперкалиемии значительно нарушается внутрижелудочковая проводимость, могут возникнуть желудочковая тахикардия, мерцание и асистолия желудочков.
Гипокальциемия приводит к удлинению интервала Q-Т за счет увеличения интервала S-Т. Иногда отмечаются снижение вольтажа зубца Т и укорочение интервала Р-Q.
Для гиперкальциемии характерны брадикардия, укорочение интервала Q-Т за счет уменьшения интервала S-Т, уширение комплекса QRS и удлинение интервала Р-Q.
ЭКГ при гипертрофии отделов сердца. ЭКГ играет существенную роль в диагностике гипертрофии предсердий и желудочков сердца. Однако в начальной стадии процесса она может не изменяться и особенно затруднена ЭКГ-диагностика комбинированных гипертрофии.
ЭКГ-диагностика гипертрофии желудочков довольно подробно описана во многих руководствах. Существуют множество критериев гипертрофии правого и левого желудочков. Наиболее часто она оценивается по Соколову и Лайону, Гомирато Сандруччи и Боно. Однако ряд критериев Соколова и Лайона не соответствуют возрастным особенностям детской ЭКГ и поэтому для диагностики гипертрофии в детской практике неприемлемы.
Комбинированная гипертрофия желудочков часто не находит отражения на ЭКГ, так как показатели увеличения правого и левого желудочков могут нивелировать друг друга. При преобладании потенциалов одного из желудочков могут определяться только симптомы его гипертрофии, а при одинаковой степени увеличения обоих желудочков ЭКГ не изменяется, или же имеются признаки гипертрофии обоих желудочков.
ЭКГ-диагностика аномалий внутригрудного расположения сердца. Аномалии внутригрудного расположения сердца часто сочетаются с неправильным расположением органов брюшной полости.
В основу классификации аномалий внутригрудного расположения сердца, предложенной Институтом сердечно-сосудистой хирургии АМН, положено четыре критерия: 1) расположение правого (венозного) предсердия, 2) верхушки сердца, 3) органов брюшной полости, 4) желудочков сердца по отношению к предсердиям. Расположение правого предсердия оценивается по отношению к средней линии тела и к левому (артериальному) предсердию. На основании этого признака сердце может быть как право-, так и левосформированным.
В норме сердце правосформированное леворасположенное. Различают следующие разновидности аномалий расположения сердца.
Правосформированное праворасположенное сердце, или изолированную декстрокардию, можно себе представить, если сердце повернуть за верхушку влево в горизонтальной плоскости. Органы брюшной полости расположены обычно. Такое расположение сердца, как правило, сочетается с другими врожденными его аномалиями.
Правосформированное праворасположенное сердце при обратном расположении органов. Отличается от вышеописанной патологии инверсией внутренних органов. Часто сочетается с другими врожденными аномалиями сердца. Распознается на основании данных ЭКГ и рентгенологически. ЭКГ-критерии совпадают с таковыми при вышеописанной форме.
Левосформированное праворасположенное сердце, или истинная декстрокардия,- зеркальная копия нормально расположенного сердца. Другие врожденные аномалии сердца встречаются реже.
При левосформированном праворасположенном сердце гипертрофия правого желудочка проявляется высоким зубцом R в отведениях V2-V1 и V3R, увеличением времени внутреннего отклонения в отведении V2, наличием отрицательного зубца Т в отведениях V2-V1 и V3R и глубокого зубца S в отведениях V3R до V6R.
Гипертрофия левого (артериального) желудочка распознается выявлением ЭКГ типа RII-RIII при записи перемещенными электродами; в отведениях V4R-VeR увеличивается амплитуда зубцов R и изменяется S-T.
Левосформированное праворасположенное сердце без обратного расположения внутренних органов встречается исключительно редко и, как правило, сочетается с неоперабельными пороками сердца.
Левосформированное леворасположенное сердце, или декстрокардия с леворотацией сердца при situs viscerum i versus,- мало распространенная патология. При обследовании ребенка сердце определяется слева при обратном расположении печени и желудка.
Впервые радикальное оперативное вмешательство при левосформированном леворасположенном сердце с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки и транспозицией сосудов произвел В. И. Бураковский.
Левосформированное леворасположенное сердце без обратного расположения органов брюшной полости и правосформированное леворасположенное сердце при обратном расположении органов встречаются исключительно редко и сопровождаются неоперабельными пороками сердца. ЭКГ-диагностика не описана.
Метод электрокардиографии основан на регистрации биоэлектрической активности сердечной мышцы. Возбуждение одного волокна последней передается на соседние участки и потенциал действия по типу цепной реакции распространяется по всему миокарду. Процесс деполяризации желудочков связан с движением ионов К и Na через клеточную мембрану во время систолы. При движении ионов Na внутрь клетки наружная ее поверхность заряжается отрицательно (деполяризация). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится менее проницаемой для ионов К, которые выходят из клетки, в результате чего наружная клеточная мембрана заряжается положительно (реполяризация). Во время диастолы желудочков вся наружная поверхность клеток заряжена положительно, а внутренняя - отрицательно.
Возбуждение сердца начинается в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии, в области устья верхней полой вены, обладает автоматизмом и продуцирует определенное число импульсов в 1 мин. Из него процесс возбуждения распространяется на предсердие по предсердным проводящим путям: переднему, среднему и заднему. От предсердий возбуждение распространяется на предсердно-желудочковый узел или предсердно-желудочковое соединение.
После предсердно-желудочкового соединения возбуждение переходит на ствол пучка Гиса, а затем на его правую и левую ножки. Последняя делится на передневерхнюю и задненижнюю ветви. Ножки пучка Гиса разветвляются на миоциты сердечные проводящие, покрывающие эндокардиальную поверхность обоих желудочков.
В некоторых случаях импульсы могут проходить (помимо общепринятых путей) по дополнительным путям. К ним относятся пучок Палладина-Кента, соединяющий миокард предсердий с миокардом правого или левого желудочка, пучок Джеймса, соединяющий миокард предсердий с нижней частью предсердно-желудочкового соединения и стволом пучка Гиса, волокна Макхайма, соединяющие миокард желудочков с верхней частью пучка Гиса.
Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой запись изменений суммарного электрического потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных клеток. Для регистрации ЭКГ используют различные системы расположения электродов, называемых электрокардиографическими отведениями. Обычно применяют 12 общепринятых отведений: три стандартных, три усиленных от конечностей, и шесть усиленных грудных. В некоторых случаях целесообразно регистрировать дополнительные грудные отведения. В детской практике для выявления ранних признаков гипертрофии правого желудочка, особенно в случаях комбинированной гипертрофии сердца, информативны правые грудные отведения. Для выявления легочной гипертензии используются высокие грудные отведения, которые регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на два межреберья выше. Часто в клинической практике применяют двухполюсные грудные отведения по Нэбу. При этом электроды размещают в трех точках грудной клетки. Эти отведения более чувствительны по сравнению с отведениями от конечностей, удобны при проведении проб с физической нагрузкой.
Векторный подход к анализу ЭКГ, отражающий проекцию потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: фронтальную, горизонтальную и сагиттальную, имеет ряд преимуществ по сравнению с классической скалярной электрокардиографией. С помощью метода векторкардиографии изучают электрическое поле сердца в целом, а не определенные его участки. При этом создаются условия для оптимального анализа распространения импульса по различным отделам миокарда с помощью моментных векторов. Векторкардиография имеет большое значение в диагностике гипертрофии миокарда правого желудочка, особенно при дифференциации ее и блокады правой ножки пучка Гиса и др. До настоящего времени нет единого мнения о ценности различных систем ортогональных отведений. Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка.
Компоненты нормальной ЭКГ. На нормальной ЭКГ имеется ряд зубцов и интервалов между ними. Выделяют зубцы Р, QR и S, образующие комплекс QRS, Т и U, а также интервалы R-R, Р-Q (Р-R); S-Т, или R(S) - Т, Q-T, Q-U и Т-Р.
Для характеристики относительной амплитуды зубцов используют не только прописные, но и строчные буквы q, r, s. При этом прописными буквами обозначают преобладающие зубцы, а строчными - те же зубцы небольшой амплитуды.
Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ). 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектрической линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах. При скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с (5 мм-0,1 с), а при скорости 25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с (5 мм- (0,2 с). Временной анализ ЭКГ проводится по II стандартному отведению, по которому оценивают высоту зубцов и продолжительность интервалов.
В электрической систоле можно условно выделить две фазы: а) возбуждения - интервал от начала зубца Q до начала зубца T (Q-Т) и б) прекращения возбуждения (интервал Т1-Т). У здоровых детей время возбуждения желудочков больше времени прекращения возбуждения. У детей с различными видами патологии при нормальной длительности электрической систолы может наблюдаться нарушение временных соотношений ее основных фаз, а именно увеличение продолжительности времени возбуждения желудочков.
ЭКГ у детей имеет целый ряд особенностей по сравнению с ЭКГ взрослого человека.
На характер ЭКГ влияют изменяющееся с возрастом ребенка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, ЧСС.
У детей отмечается более короткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, связанная с более быстрым проведением возбуждения по проводниковой системе и миокарду.
Время проведения возбуждения тем короче, чем моложе ребенок и чаще ритм.
У детей всех возрастных групп отмечаются значительные колебания высоты зубцов. Абсолютная величина зубцов не имеет самостоятельного значения, важны соотношения их, особенно зубцов R и S.
В стандартных отведениях взаимоотношения зубцов R и S определяются направлением электрической оси сердца и по мере увеличения возраста детей изменяются следующим образом: высота зубца R увеличивается в I и уменьшается в III, высота зубца S, наоборот, уменьшается в I и увеличивается в III отведениях. В грудных отведениях высота и взаимосвязь зубцов R и S определяются изменениями соотношения массы левого и правого желудочков и поворотом сердца вокруг своей оси. Высота зубца R в правых грудных отведениях с увеличением возраста ребенка уменьшается, глубина зубца S увеличивается. В левых грудных отведениях высота зубца R увеличивается, но менее значительно.
Отношение R:S в правых грудных отведениях у детей до 1 года часто больше или равно 1, в более старшем возрасте оно уменьшается (< 1), в переходной зоне близко к 1, в левых грудных отведениях превышает 1. В зависимости от положения сердца в грудной клетке переходная зона, в которой зубцы R и S имеют приблизительно одинаковую амплитуду, может смещаться до отведения V2 при горизонтальном расположении сердца и до отведения V4-5 при вертикальном положении сердца. Зубец Q постепенно увеличивается влево от переходной зоны. Появление его правее переходной зоны указывает на наличие патологии.
Деформацию комплекса QRS чаще в III и правых грудных отведениях в виде буквы М или W, зазубренностей зубцов R или S, появление дополнительных зубцов R, г, S, s объясняют поздним возбуждением правого наджелудочкового гребешка (синдром замедленного возбуждения). В электрокардиографической терминологии эти изменения называются частичной блокадой правой ножки пучка Гиса и встречаются у здоровых детей всех возрастов.
Изменения зубцов и интервалов ЭКГ могут носить неспецифический, симптоматический характер или представлять различные синдромы.
К неспецифическим изменениям относятся деформация зубца Т, интервала Q-Т и сегмента R(S)-Т. Отчетливое смещение вверх в одних отведениях и снижение (по отношению к изоэлектрической линии) сегмента R(S)-Т в других встречается при перикардите, отражая субперикардиальную гипоксию. Изменения сегмента R(S)-Т, комплекса QRS, зубца Т могут быть вторичными, связанными с гипертрофией и перегрузкой желудочков. Смещение сегмента R(S)-Т иногда наблюдается у детей, получающих сердечные гликозиды, и связано с непосредственным лечебным эффектом, а в ряде случаев - с передозировкой последних.
Деформация зубца Т (депрессия, двухфазный, инверсия) в тех отведениях, где он должен быть положительным, удлинение интервала Q-Т, аритмия наблюдаются при миокардите, перикардите, сердечной недостаточности, нарушении электролитного баланса в организме. Укорочение интервала Q-Т отмечается при лечении препаратами наперстянки, гиперкалиемии, гиперкальциемии.
При параллельной регистрации ЭКГ и ФКГ можно выявить синдром Хегглина. В норме II тон сердца совпадает с окончанием зубца Т. При энергодинамической сердечной недостаточности II тон начинается задолго до окончания зубца Т. Наиболее часто синдром Хегглина выявляется при гипокалиемии и интоксикации, препаратами наперстянки.
Патологический зубец U может быть большой амплитуды или дискордантным зубцу Т. Такие изменения зубца U встречаются при гиперкальциемии, гипокалиемии, интоксикации препаратами наперстянки, передозировке адреналина и гипертиреоидизме.
ЭКГ при нарушениях электролитного баланса. Электрокардиография помогает выявить нарушения электролитного баланса в клетках миокарда.
При гипокалиемии наблюдаются депрессия сегмента S-Т, уплощение, а в дальнейшем инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U - частый и ранний признак гипокалиемии. Зубец U считается патологическим, когда он равен или больше зубца Т во II и V3 отведениях; отношение T:U<1 в тех же отведениях. При выраженной гипокалиемии появляется высокий заостренный зубец Р. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма, замедление предсердно-желудочковой проводимости.
Гиперкалиемия характеризуется высоким заостренным зубцом Т с узким основанием, укорочением интервала Q-Т, выраженным замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Реже отмечаются синусовая брадикардия, уменьшение амплитуды зубца Р, расширение комплекса QRS. При выраженной гиперкалиемии значительно нарушается внутрижелудочковая проводимость, могут возникнуть желудочковая тахикардия, мерцание и асистолия желудочков.
Гипокальциемия приводит к удлинению интервала Q-Т за счет увеличения интервала S-Т. Иногда отмечаются снижение вольтажа зубца Т и укорочение интервала Р-Q.
Для гиперкальциемии характерны брадикардия, укорочение интервала Q-Т за счет уменьшения интервала S-Т, уширение комплекса QRS и удлинение интервала Р-Q.
ЭКГ при гипертрофии отделов сердца. ЭКГ играет существенную роль в диагностике гипертрофии предсердий и желудочков сердца. Однако в начальной стадии процесса она может не изменяться и особенно затруднена ЭКГ-диагностика комбинированных гипертрофии.
ЭКГ-диагностика гипертрофии желудочков довольно подробно описана во многих руководствах. Существуют множество критериев гипертрофии правого и левого желудочков. Наиболее часто она оценивается по Соколову и Лайону, Гомирато Сандруччи и Боно. Однако ряд критериев Соколова и Лайона не соответствуют возрастным особенностям детской ЭКГ и поэтому для диагностики гипертрофии в детской практике неприемлемы.
Комбинированная гипертрофия желудочков часто не находит отражения на ЭКГ, так как показатели увеличения правого и левого желудочков могут нивелировать друг друга. При преобладании потенциалов одного из желудочков могут определяться только симптомы его гипертрофии, а при одинаковой степени увеличения обоих желудочков ЭКГ не изменяется, или же имеются признаки гипертрофии обоих желудочков.
ЭКГ-диагностика аномалий внутригрудного расположения сердца. Аномалии внутригрудного расположения сердца часто сочетаются с неправильным расположением органов брюшной полости.
В основу классификации аномалий внутригрудного расположения сердца, предложенной Институтом сердечно-сосудистой хирургии АМН, положено четыре критерия: 1) расположение правого (венозного) предсердия, 2) верхушки сердца, 3) органов брюшной полости, 4) желудочков сердца по отношению к предсердиям. Расположение правого предсердия оценивается по отношению к средней линии тела и к левому (артериальному) предсердию. На основании этого признака сердце может быть как право-, так и левосформированным.
В норме сердце правосформированное леворасположенное. Различают следующие разновидности аномалий расположения сердца.
Правосформированное праворасположенное сердце, или изолированную декстрокардию, можно себе представить, если сердце повернуть за верхушку влево в горизонтальной плоскости. Органы брюшной полости расположены обычно. Такое расположение сердца, как правило, сочетается с другими врожденными его аномалиями.
Правосформированное праворасположенное сердце при обратном расположении органов. Отличается от вышеописанной патологии инверсией внутренних органов. Часто сочетается с другими врожденными аномалиями сердца. Распознается на основании данных ЭКГ и рентгенологически. ЭКГ-критерии совпадают с таковыми при вышеописанной форме.
Левосформированное праворасположенное сердце, или истинная декстрокардия,- зеркальная копия нормально расположенного сердца. Другие врожденные аномалии сердца встречаются реже.
При левосформированном праворасположенном сердце гипертрофия правого желудочка проявляется высоким зубцом R в отведениях V2-V1 и V3R, увеличением времени внутреннего отклонения в отведении V2, наличием отрицательного зубца Т в отведениях V2-V1 и V3R и глубокого зубца S в отведениях V3R до V6R.
Гипертрофия левого (артериального) желудочка распознается выявлением ЭКГ типа RII-RIII при записи перемещенными электродами; в отведениях V4R-VeR увеличивается амплитуда зубцов R и изменяется S-T.
Левосформированное праворасположенное сердце без обратного расположения внутренних органов встречается исключительно редко и, как правило, сочетается с неоперабельными пороками сердца.
Левосформированное леворасположенное сердце, или декстрокардия с леворотацией сердца при situs viscerum i versus,- мало распространенная патология. При обследовании ребенка сердце определяется слева при обратном расположении печени и желудка.
Впервые радикальное оперативное вмешательство при левосформированном леворасположенном сердце с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки и транспозицией сосудов произвел В. И. Бураковский.
Левосформированное леворасположенное сердце без обратного расположения органов брюшной полости и правосформированное леворасположенное сердце при обратном расположении органов встречаются исключительно редко и сопровождаются неоперабельными пороками сердца. ЭКГ-диагностика не описана.