Механизм формирования шумов сердца


В образовании сердечных шумов основное значение имеют завихрения крови и колебания ее частиц при перемещении между полостями сердца и крупными сосудами. Колебания частиц крови при турбулентном токе приводят в состояние дрожания (вибрации) структурные отделы сердца (мышцы, перегородки, клапаны, хорды). Следовательно, сердечные шумы состоят из двух компонентов - тканевого и кровяного.

Согласно законам гидродинамики, ток жидкости в цилиндрических трубках может быть ламинарным, слоистым, когда частицы жидкости двигаются параллельно стенкам сосуда и друг другу, или турбулентным (вихревым), когда частицы жидкости продвигаются с завихрениями.

О. Reynolds показал, что характер тока жидкости зависит от скорости ее течения и вязкости, а также диаметра трубки. Переход от ламинарного к турбулентному течению происходит при определенном соотношении указанных величин, получившим название числа Рейнольдса. При его определении учитывают среднюю скорость течения жидкости, радиус трубки и кинематический коэффициент вязкости (отношение коэффициента вязкости к относительной плотности жидкости). Турбулентный ток крови возникает при неровности, шероховатости стенок сосудов, изменениях их просвета (сужение или расширение) и особенно легко - при повышении скорости тока крови выше критической - 12 см/с. В таких случаях, даже при прочих неизменившихся условиях (диаметр трубки, вязкость крови), шумы в сердце легко возникают у здоровых детей, что отмечается при физической нагрузке, повышении температуры тела, волнении и др. После устранения причины, обусловившей повышение скорости кровотока, шум исчезает.

Таким образом, при любых изменениях стенок сердца и сосудов, их просвета и диаметра отверстий (сужение, расширение) створок клапанов, строения хорд, скорости тока и вязкости крови могут возникнуть турбулентный ток крови и шум, причем тем легче, чем выше скорость тока, лучше сократительная деятельность миокарда, обеспечивающая ток крови достаточной скорости и силы.

Для понимания механизма образования шума в сердце, а следовательно, для распознавания заболеваний, признаком которых он является, необходимо представить себе процесс нарушения гемодинамики в сердце, который лежит в основе возникающих в нем звуковых явлений. В зависимости от механизма возникновения A. Leathern выделяют шумы: а) изгнания, б) обратного тока, в) наполнения.

К первой группе относятся шумы, формирующиеся при выбросе крови в обычном направлении через суженное отверстие между полостями сердца (предсердиями и желудочками) или между ними и крупными сосудами (аортой, легочной артерией). Они могут быть желудочковыми - при стенозе устья аорты и легочной артерии, предсердными - при сужении правого и левого предсердно-желудочковых отверстий. В последнем случае предсердные шумы изгнания формируются во второй половине диастолы при активном сокращении мышцы предсердий.
Шумы второй группы образуются при обратном токе крови из желудочков в предсердия, из аорты и легочной артерии в желудочки во время диастолы, а также при сбросе крови через межжелудочковую перегородку при врожденном дефекте в ней во время систолы. Они могут быть желудочковыми систолическими - при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки и желудочковыми диастолическими - при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.

В третью группу вошли шумы, возникающие при пассивном наполнении желудочков во время диастолы (в первой ее половине), когда мышца предсердий расслаблена. К ним относятся протомезодиастолические шумы при стенозе правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.

При незаращении межпредсердной перегородки возникает шум выброса, так как в его формировании главную роль играет не сброс крови слева направо (небольшой из-за незначительной разницы давления между предсердиями), а усиленный выброс крови из правого желудочка в легочную артерию. Это типичный шум относительного стеноза легочной артерии. Аналогичные шумы могут формироваться при увеличении ударного объема, увеличении или ускорении тока крови через отверстия (сосуды) обычных размеров.

Следует отметить, что стеноз отверстий и недостаточность клапанов могут развиваться без структурных их изменений. Шум выброса (относительного стеноза) иногда возникает при поражении стенки сосудов и расширении их просвета. По отношению к новому диаметру сосудов оставшиеся прежними размеры устья их будут относительно уже, что создает условия для возникновения относительного стеноза с образованием завихрений в токе крови за местом относительного сужения. Аналогичные явления могут наблюдаться в случае нарушения обычного соотношения полостей сердца и сосудов у детей (юношей) в результате неравномерного их роста, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития сердечно-сосудистой системы в этот возрастной период. По мере роста ребенка шум исчезает.

Относительная недостаточность отверстий между предсердиями и желудочками наблюдается при тяжелом поражении миокарда (в том числе сосочковых мышц, мышц вокруг предсердно-желудочковых отверстий), что приводит к расширению желудочков, отверстий между ними и предсердиями, а в результате - к неполному смыканию створок клапанов с регургитацией крови во время систолы из желудочка в предсердие. Аналогичные изменения могут развиваться в результате ослабления гипертрофированной мышцы левого и правого желудочков при декомпенсации пороков сердца.-

По данным Н. Н. Савченко, А. А. Трегубова, С. Ф. Олейника, сходные условия для формирования шумов могут создаваться и в здоровом сердце в случае преобладания тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы.

При преобладании тонуса симпатической части вегетативной нервной системы усиливается тонус сосочковых мышц, что вызывает более мощное их сокращение, в результате чего хорды, удерживающие створки клапанов, крепче натягиваются и, увлекая створки клапанов в полость желудочка, не дают им сомкнуться. Остается отверстие между створками клапанов во время систолы, через которое кровь регургитирует в предсердие. Возникает относительная недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана. В случае преобладания тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы сосочковые мышцы удлиняются из-за снижения их тонуса, в результате чего расслабляются хорды, удерживающие створки клапанов, которые как бы «проваливаются» в предсердия. При этом также возникают явления относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, по существу формирующейся в здоровом сердце (непатологическая относительная недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана). Возможность возникновения систолического шума при воздействии на вегетативную нервную систему подтверждена в эксперименте на животных и при наблюдении за взрослыми при стрессовых ситуациях. В то же время пробой с амилнитритом мы не смогли выявить признаки регургитации у детей с предполагавшимся аналогичным описанному выше механизмом формирования физиологическим шумом. Наоборот, систолический шум, как правило, усиливался, что нетипично для регургитации.



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: