Анестезия в детской гепатологии
Частота, с которой в настоящее время проводится анестезия детям, страдающим болезнями печени, или для диагностических процедур (фиброскопия пищевода, лапароскопия, ангиография, пробная лапаротомия) или по поводу больших и продолжительных операций (на желчных путях, частичная гепатэктомия, портокавальный анастомоз и др.), вставляет лучше продумать условия этой анестезии. Выбор анестетиков должен быть ориентирован на их наименьшую гепатотоксичность и наибольшую эффективность.
Выбор доз анестетиков. Обезболивание должно быть настолько совершенным, чтобы обеспечить проведение диагностического Или хирургического обследования без напряжения живота и избежать вторичного кумулятивного эффекта, способного вызвать послеоперационную печеночную недостаточность или задержку восстановления деятельности кишечника.
Для того чтобы достигнуть этих целей, необходимо использовать увеличенные количества анестезирующих веществ, так как речь идет о больных, мало чувствительных к обычным дозам. Флюотан, токсичный для печеночных клеток, не употребляется. Эфир также оставлен в связи с тем, что он может провоцировать после операции усиление задержки желчи. Сочетание пентотала и кураре требует слишком больших и опасных доз кураре для получения эффекта.
В настоящее время мы используем следующую методику: 1) после классической премедикации проводится индукция путем внутривенного введения пентотала и аллоферина; 2) после интубации дыхание обеспечивается искусственной вентиляцией с повышенным ритмом (40 в 1 мин) и дебитом в зависимости от массы тела ребенка. Адаптация к ритму аппарата может быть облегчена инъекцией валиума в дозе 0,3 мг/кг; 3) поддержание анестезии обеспечивается сочетанием дролептана (дроперидола) и феноперидина.
Эти правила должны соблюдаться с одинаковой строгостью как при небольшой продолжительности анестезии (диагностические исследования), так и при наркозе в случае большой хирургической операции. Единственное различие между этими двумя ситуациями касается периода после анестезии. В первом случае пробуждение быстрое и наблюдение проще и непродолжительнее, так что ребенок может возвратиться к обычной жизни уже со следующего дня. После большой операции послеоперационное наблюдение, наоборот, сложное и продолжительное.
Послеоперационная реанимация. Послеоперационная реанимация проводится под постоянным контролем деятельности сердца (кардиоскоп), состояния живота (клиническое и при необходимости рентгенологическое исследование), выделений желудка (количество, полученное через постоянный желудочный зонд) и диуреза.
Каждый день проводят общий анализ крови и электролитов. До восстановления деятельности кишечника для коррекции электролитного состава используют внутривенное введение хлористого натрия в дозе 2 мэкв/кг (2 ммоль/кг) и более, в зависимости от величины потерь жидкости, лактата калия в дозе 3-5 мэкв/кг (3-5 ммоль/кг). Одной из главных задач является предупреждение послеоперационной гипокалиемии, возникающей при задержке восстановления кишечного транзита. Калорические ресурсы обеспечиваются путем введения 10% раствора глюкозы в количестве, равном 1/3 от общего суточного количества жидкости. Белки вводят в виде сывороточного альбумина или аминосола, учитывая индивидуальную переносимость. Жиры при этом исключаются.
Таким образом, риск осложнений анастезии, если и не исключается полностью, все же представляется минимальным. По нашим данным, среди значительного числа детей с патологией печени, перенесших анестезию большей или меньшей продолжительности, печеночных послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с этой анестезией, не наблюдалось.
Выбор доз анестетиков. Обезболивание должно быть настолько совершенным, чтобы обеспечить проведение диагностического Или хирургического обследования без напряжения живота и избежать вторичного кумулятивного эффекта, способного вызвать послеоперационную печеночную недостаточность или задержку восстановления деятельности кишечника.
Для того чтобы достигнуть этих целей, необходимо использовать увеличенные количества анестезирующих веществ, так как речь идет о больных, мало чувствительных к обычным дозам. Флюотан, токсичный для печеночных клеток, не употребляется. Эфир также оставлен в связи с тем, что он может провоцировать после операции усиление задержки желчи. Сочетание пентотала и кураре требует слишком больших и опасных доз кураре для получения эффекта.
В настоящее время мы используем следующую методику: 1) после классической премедикации проводится индукция путем внутривенного введения пентотала и аллоферина; 2) после интубации дыхание обеспечивается искусственной вентиляцией с повышенным ритмом (40 в 1 мин) и дебитом в зависимости от массы тела ребенка. Адаптация к ритму аппарата может быть облегчена инъекцией валиума в дозе 0,3 мг/кг; 3) поддержание анестезии обеспечивается сочетанием дролептана (дроперидола) и феноперидина.
Эти правила должны соблюдаться с одинаковой строгостью как при небольшой продолжительности анестезии (диагностические исследования), так и при наркозе в случае большой хирургической операции. Единственное различие между этими двумя ситуациями касается периода после анестезии. В первом случае пробуждение быстрое и наблюдение проще и непродолжительнее, так что ребенок может возвратиться к обычной жизни уже со следующего дня. После большой операции послеоперационное наблюдение, наоборот, сложное и продолжительное.
Послеоперационная реанимация. Послеоперационная реанимация проводится под постоянным контролем деятельности сердца (кардиоскоп), состояния живота (клиническое и при необходимости рентгенологическое исследование), выделений желудка (количество, полученное через постоянный желудочный зонд) и диуреза.
Каждый день проводят общий анализ крови и электролитов. До восстановления деятельности кишечника для коррекции электролитного состава используют внутривенное введение хлористого натрия в дозе 2 мэкв/кг (2 ммоль/кг) и более, в зависимости от величины потерь жидкости, лактата калия в дозе 3-5 мэкв/кг (3-5 ммоль/кг). Одной из главных задач является предупреждение послеоперационной гипокалиемии, возникающей при задержке восстановления кишечного транзита. Калорические ресурсы обеспечиваются путем введения 10% раствора глюкозы в количестве, равном 1/3 от общего суточного количества жидкости. Белки вводят в виде сывороточного альбумина или аминосола, учитывая индивидуальную переносимость. Жиры при этом исключаются.
Таким образом, риск осложнений анастезии, если и не исключается полностью, все же представляется минимальным. По нашим данным, среди значительного числа детей с патологией печени, перенесших анестезию большей или меньшей продолжительности, печеночных послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с этой анестезией, не наблюдалось.