Фиксирующий аппарат прямой кишки
Фиксирующий аппарат прямой кишки можно разделить на поддерживающий (тазовое дно, изгиб крестца и копчика) и подвешивающий (связки, фасции и пр.), которые и определяют положение ее по оси тела и по отношению к окружающим органам и тканям. Последнее обстоятельство, а также характер физиологической функции прямой кишки уже сами по себе предопределяют большую нагрузку, которая возлагается на нее в жизни организма. Подвергаясь постоянному воздействию со стороны физических агентов (внутрибрюшное и внутрикишечное давление), прямая кишка подвергается постоянной травме. С другой стороны, она должна обладать, хорошей эластичностью стенок и хорошей общей смещаемостью в пределах, необходимых для обеспечения нормальной ее функции как физиологической, так и эвакуаторной. Огромную роль играет фиксирующий аппарат и особенно нервные связи, определяющие тонус и эластичность прямой кишки.
Изучение этого аппарата совершенно необходимо не только для выяснения механизма выпадения прямой кишки, но и в целях практических - в отношении выбора метода оперативного вмешательства при этом страдании.
К фиксирующему аппарату прямой кишки относится:
1. Брюшинные складки (excavatio recto-vesicalis) и связки, образующиеся вследствие перехода брюшинного чистка с прямой кишки на окружающие ее органы - plicae vesico-rectalia, идущие с той и другой стороны с мочевого пузыря к ее ампуле (lig. vesico-rectalia).
2. Висцеральный листок тазовой фасции, с обеих сторон переходящий на стенку прямой кишки.
3. Мышцы и апоневроз тазового дна, главным образом первые волокна которых тесно переплетаются с продольными волокнами мускулатуры прямой кишки.
4. Прямокишечно-копчиковая мышца, плотно фиксирующая заднюю стенку прямой кишки к кончику копчика (мышца Трейца).
5. Крестцово-копчиковая мышца, волокна которой вплетаются в стенку ампулярной части прямой кишки.
6. Наружный сфинктер - мощное циркулярное мышечное образование.
7. Брыжейка сигмы, являющаяся как бы подвешивающим прямую кишку образованием, изменения в котором вызывают нарушения в статике прямой кишки.
8. Нижняя брыжеечная артерия, имеющая две фиксационные точки - на аорте и у места ее внедрения в стенку прямой кишки многочисленными разветвлениями верхней геморроидальной артерии. Как показал опыт, мобилизация прямой кишки без перерезки этой артерии невозможна.
Пуарье относит к фиксирующему аппарату прямой кишки, кроме верхней геморроидальной артерии, и нижнюю геморроидальную артерию как ограничивающую ее подвижность по фронтальной плоскости.
9. Capsula amusat - образование из отростков aponeurosis Dennonvilliers и тазовой фасции, имеющее прочное соединение с прямой кишкой в местах перехода париетального листка тазовой фасции в висцеральный.
10. Средняя крестцовая артерия.
11. Lig sacro-spinosum, на тазовой поверхности которой плотно располагается m. ischio-coccygeus своим апоневротическим листком, сливающимся с верхним апоневрозом мышцы, поднимающей задний проход. Через эту связь lig. sacro-spinosum принимает участие в фиксации прямой кишки.
12. Наконец, aponeurosis Dennonvilliers своими латеральными краями, прикрепляющийся к боковым стенкам прямой кишки.
Важным образованием в статике прямой кишки является крестцово-копчиковая кривизна. Чем больше вогнутость последней (у женщин), тем прочнее прямая кишка покоится на ней, и, наоборот, чем меньше выражена крестцово-копчиковая кривизна (у мужчин), тем легче прямая кишка под влиянием тех или других моментов может сместиться с этого, своего рода, ложа.
Это обстоятельство установлено мной на основании профильных снимков прямой кишки и изучения при помощи этих снимков механизма ее выпадения.
У женщин, кроме этих элементов, к фиксирующему аппарату прямой кишки принадлежат еще две довольно мощные связки, обеспечивающие надежное скрепление нижнего отдела прямой кишки, а именно прямокишечно-маточная и прямокишечно-влагалищная.
Возможно, что наличием этих двух пунктов дополнительного скрепления прямой кишки у женщин до некоторой степени объясняется то, что у них выпадение прямой кишки встречается гораздо реже, чем у мужчин.
Таким образом, фиксация прямой кишки в нормальном положении обеспечивается, с одной стороны, подвешивающим связочным аппаратом, а с другой - поддерживающим аппаратом, в котором видная роль принадлежит, очевидно, тазовому дну, состоящему из массивной мышечно-фасциальной ткани. Исключительную роль в этом отношении нужно отвести изгибу крестца и копчика, служащих опорой для прямой кишки.
Кроме подвешивающего и поддерживающего аппаратов, в обеспечении нормального положения прямой Кишки громадное значение имеет и внутрибрюшное равновесие органов, которое зависит не только от внутрибрюшного и внутрикишечного давления, но и от тонуса брюшной стенки, состояния нервно-мышечного аппарата брюшной полости и от тургора внутренних органов, обеспечивающего каждому из них в отдельности его нормальное положение. Всякое нарушение какого-нибудь одного звена в цепи сложного фиксирующего аппарата прямой кишки, механическое или возникшее в результате патологических процессов, неизбежно ведет к нарушению и в соседних звеньях его и при соответствующих условиях может привести к выпадению прямой кишки.
Изучение этого аппарата совершенно необходимо не только для выяснения механизма выпадения прямой кишки, но и в целях практических - в отношении выбора метода оперативного вмешательства при этом страдании.
К фиксирующему аппарату прямой кишки относится:
1. Брюшинные складки (excavatio recto-vesicalis) и связки, образующиеся вследствие перехода брюшинного чистка с прямой кишки на окружающие ее органы - plicae vesico-rectalia, идущие с той и другой стороны с мочевого пузыря к ее ампуле (lig. vesico-rectalia).
2. Висцеральный листок тазовой фасции, с обеих сторон переходящий на стенку прямой кишки.
3. Мышцы и апоневроз тазового дна, главным образом первые волокна которых тесно переплетаются с продольными волокнами мускулатуры прямой кишки.
4. Прямокишечно-копчиковая мышца, плотно фиксирующая заднюю стенку прямой кишки к кончику копчика (мышца Трейца).
5. Крестцово-копчиковая мышца, волокна которой вплетаются в стенку ампулярной части прямой кишки.
6. Наружный сфинктер - мощное циркулярное мышечное образование.
7. Брыжейка сигмы, являющаяся как бы подвешивающим прямую кишку образованием, изменения в котором вызывают нарушения в статике прямой кишки.
8. Нижняя брыжеечная артерия, имеющая две фиксационные точки - на аорте и у места ее внедрения в стенку прямой кишки многочисленными разветвлениями верхней геморроидальной артерии. Как показал опыт, мобилизация прямой кишки без перерезки этой артерии невозможна.
Пуарье относит к фиксирующему аппарату прямой кишки, кроме верхней геморроидальной артерии, и нижнюю геморроидальную артерию как ограничивающую ее подвижность по фронтальной плоскости.
9. Capsula amusat - образование из отростков aponeurosis Dennonvilliers и тазовой фасции, имеющее прочное соединение с прямой кишкой в местах перехода париетального листка тазовой фасции в висцеральный.
10. Средняя крестцовая артерия.
11. Lig sacro-spinosum, на тазовой поверхности которой плотно располагается m. ischio-coccygeus своим апоневротическим листком, сливающимся с верхним апоневрозом мышцы, поднимающей задний проход. Через эту связь lig. sacro-spinosum принимает участие в фиксации прямой кишки.
12. Наконец, aponeurosis Dennonvilliers своими латеральными краями, прикрепляющийся к боковым стенкам прямой кишки.
Важным образованием в статике прямой кишки является крестцово-копчиковая кривизна. Чем больше вогнутость последней (у женщин), тем прочнее прямая кишка покоится на ней, и, наоборот, чем меньше выражена крестцово-копчиковая кривизна (у мужчин), тем легче прямая кишка под влиянием тех или других моментов может сместиться с этого, своего рода, ложа.
Это обстоятельство установлено мной на основании профильных снимков прямой кишки и изучения при помощи этих снимков механизма ее выпадения.
У женщин, кроме этих элементов, к фиксирующему аппарату прямой кишки принадлежат еще две довольно мощные связки, обеспечивающие надежное скрепление нижнего отдела прямой кишки, а именно прямокишечно-маточная и прямокишечно-влагалищная.
Возможно, что наличием этих двух пунктов дополнительного скрепления прямой кишки у женщин до некоторой степени объясняется то, что у них выпадение прямой кишки встречается гораздо реже, чем у мужчин.
Таким образом, фиксация прямой кишки в нормальном положении обеспечивается, с одной стороны, подвешивающим связочным аппаратом, а с другой - поддерживающим аппаратом, в котором видная роль принадлежит, очевидно, тазовому дну, состоящему из массивной мышечно-фасциальной ткани. Исключительную роль в этом отношении нужно отвести изгибу крестца и копчика, служащих опорой для прямой кишки.
Кроме подвешивающего и поддерживающего аппаратов, в обеспечении нормального положения прямой Кишки громадное значение имеет и внутрибрюшное равновесие органов, которое зависит не только от внутрибрюшного и внутрикишечного давления, но и от тонуса брюшной стенки, состояния нервно-мышечного аппарата брюшной полости и от тургора внутренних органов, обеспечивающего каждому из них в отдельности его нормальное положение. Всякое нарушение какого-нибудь одного звена в цепи сложного фиксирующего аппарата прямой кишки, механическое или возникшее в результате патологических процессов, неизбежно ведет к нарушению и в соседних звеньях его и при соответствующих условиях может привести к выпадению прямой кишки.