Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, общая информация
Вопросы этиологии и патогенеза язвы желудка до сих пор во многом спорны и полностью не разрешены. В последние годы получила распространение кортико-висцеральная теория ее патогенеза, связывающая возникновение заболевания с первичным нарушением функционального состояния центральной нервной системы. Однако расширение наших знаний свидетельствует о том, что эта теория не является универсальной для всех случаев этого страдания.
В настоящее время язву желудка рассматривают как инфекционное заболевание, в возникновении которого играет роль ряд факторов - местные, гуморальные, эндокринные, нервные и т. д.. Поэтому более правильно, по-видимому, представление о сложном патогенезе язвенной болезни, при котором возникновение ее связывают с воздействием ряда причин; наиболее важными являются: повышенная возбудимость центральной и вегетативной нервной системы, в том числе ее подкоркового отдела; повышенная реактивность системы гипофиз - кора надпочечников; повышение пептической активности желудочного сока и снижение сопротивляемости слизистой желудка переваривающему действию желудочного сока; нарушение секреторно-моторной функции желудка; рефлекторные влияния на желудок по типу висцеральных рефлексов при заболеваниях других органов пищеварения.
Основным симптомом язвы желудка являются боли, обычно локализующиеся в подложечной области по средней линии живота или несколько справа при язве двенадцатиперстной кишки или пилоро-дуоденального отдела желудка; при локализации язвы на малой кривизне или в субкардиальном отделе желудка боли чаще всего локализуются в подложечной области слева, иногда иррадиируя в левую половину грудной клетки (в область сердца). При язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка боли могут локализоваться в спине. Характерна связь болей с приемом пищи: как правило, они возникают через 1-2, иногда через 3-4 часа после еды. Для язвы двенадцатиперстной кишки или пилорической части желудка типичны боли, появляющиеся натощак, при длительных перерывах в приеме пищи - так называемые голодные боли; боли могут возникать ночью. Прием пищи или питьевой соды при этом обычно ведет к исчезновению или уменьшению болей; спустя больший или меньший промежуток времени боли опять появляются. При язве на малой кривизне желудка боли появляются через 15-20 минут после еды, реже - через час после нее и обычно зависят от качества и количества принятой пищи; они усиливаются после грубой, острой пищи, после жареных блюд и копченостей, а также после обильной еды.
Боли чаще носят характер ноющих, но иногда бывают режущими, сжимающими, давящими. Они могут быть слабыми, иногда же становятся сильными. Появившись, эти боли держатся несколько недель и даже месяцев, после чего может наступить ремиссия, особенно в начале болезни, когда больной может чувствовать себя практически здоровым. Характерно рецидивирующее течение заболевания; обострения чаще наступают весной и осенью и нередко в связи с отрицательными эмоциями, чрезмерным нервным напряжением, переутомлением, перегреванием и т. д.
Течение болезни может быть различным: прогрессирующим, когда лечебные мероприятия действуют недостаточно и с каждым годом обострения становятся все более сильными; .стационарным, когда болезненные явления не усиливаются, но и не проявляют тенденции к уменьшению, и регрессирующим, когда с течением лет обострения становятся реже, легче и короче. Такое течение нередко наблюдают у больных с уравновешенными основными нервными процессами, а также у больных, которые постоянно и настойчиво лечатся.
Помимо болей, больные могут жаловаться на изжогу, особенно после сладкой пищи, отрыжку кислую или воздухом, тошноту, тяжесть и чувство давления в подложечной области после еды.
Обострения язвенной болезни нередко сопровождаются рвотой, которая чаще всего появляется на высоте болей, во вторую половину дня и, как правило, облегчает состояние больных.
Легкая поверхностная перкуссия подложечной области, средней части, а также правого и левого нижних квадрантов живота позволяет определить наличие максимальной болезненности в той или иной области.
Важное значение для диагностики имеет напряжение мышц в подложечной области, определяемое поверхностной пальпацией. Самостоятельное мышечное напряжение служит проявлением длительного тонического напряжения мышц брюшной стенки и чаще всего его обнаруживают при обострении болезни. Помимо самостоятельного мышечного напряжения, весьма ценным для диагностики является возникающее при толчкообразной пальпации мышечное напряжение, описанное С. О. Бадылькесом. Оно выявляется при легком поколачивании кончиками пальцев прямых мышц живота в подложечной области.
При язве двенадцатиперстной кишки или пилорической части желудка мышечное напряжение, как самостоятельное, так и появляющееся при толчкообразной пальпации, определяется справа в зоне, соответствующей проекции на передней брюшной стенке пилородуоденальной области, а при язве малой кривизны мышечное напряжение определяется в подложечной области слева.
Для диагностики важное значение имеет локализация болевых точек. Локализация болезненности при пальпации справа выше пупка характерна для язвы пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки, в подложечной области слева: для язвы малой кривизны; наличие болевой точки на спине на уровне XII ребра по паравертебральной линии характерно для язвы задней стенки желудка (слева) или двенадцатиперстной кишки (справа).
Известное представление об остроте, локализации и течении язвенного процесса дает определение зон кожной гиперестезии: при собирании кожи в складку появляется в различной степени выраженная гиперестезия в области D7-g справа (при язве двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела) и в области D6-g слева при язве малой кривизны желудка.
Особенно важно для диагностики наличие зон кожной гиперестезии при локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки или желудка; при этом мышечное напряжение в эпигастрии может отсутствовать, болезненность при пальпации может быть также слабо выражена, но имеется повышенная кожная чувствительность сзади на уровне D6-D9.
При типичном течении диагностика язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки не представляет значительных трудностей, при неясном же и атипичном течении диагноз может быть поставлен с помощью рентгенологического исследования. При этом выявляют симптом «ниши», а если она отсутствует, то на наличие язвенной болезни указывают косвенные рентгенологические симптомы: стойкие деформации желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, усиленная перистальтика, ускоренное опорожнение желудка, длительный спазм привратника, гиперсекреция натощак, усиливающаяся в процессе исследования, и т. д.
Наши наблюдения и литературные данные показывают, что диагноз язвенной болезни часто ставят спустя 2-3 года после появления первых клинических признаков заболевания. При наличии жалоб на боли в подложечной области и диспепсические явления диагностическое обследование нередко ограничивают исследованием желудочного сока толстым зондом и рентгенологическим исследованием желудка. Между тем даже весьма опытные рентгенологи при наличии открытой язвы обнаруживают «нишу» только у 80-90% обследуемых. По нашим наблюдениям, более чем у 50% больных язвенной болезнью в течение более или менее длительного времени ставили диагноз гастрита при наличии четкой картины язвенной болезни. Такая неправильная диагностика ведет к затягиванию начала правильного лечения, а нередко и к развитию осложнений. Поэтому диагноз язвенной болезни следует ставить в основном на основании клинической картины этого заболевания. Подтверждают диагноз положительные рентгенологические данные; отсутствие указаний на наличие «ниши» не исключает диагноза язвенной болезни.
В настоящее время язву желудка рассматривают как инфекционное заболевание, в возникновении которого играет роль ряд факторов - местные, гуморальные, эндокринные, нервные и т. д.. Поэтому более правильно, по-видимому, представление о сложном патогенезе язвенной болезни, при котором возникновение ее связывают с воздействием ряда причин; наиболее важными являются: повышенная возбудимость центральной и вегетативной нервной системы, в том числе ее подкоркового отдела; повышенная реактивность системы гипофиз - кора надпочечников; повышение пептической активности желудочного сока и снижение сопротивляемости слизистой желудка переваривающему действию желудочного сока; нарушение секреторно-моторной функции желудка; рефлекторные влияния на желудок по типу висцеральных рефлексов при заболеваниях других органов пищеварения.
Основным симптомом язвы желудка являются боли, обычно локализующиеся в подложечной области по средней линии живота или несколько справа при язве двенадцатиперстной кишки или пилоро-дуоденального отдела желудка; при локализации язвы на малой кривизне или в субкардиальном отделе желудка боли чаще всего локализуются в подложечной области слева, иногда иррадиируя в левую половину грудной клетки (в область сердца). При язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка боли могут локализоваться в спине. Характерна связь болей с приемом пищи: как правило, они возникают через 1-2, иногда через 3-4 часа после еды. Для язвы двенадцатиперстной кишки или пилорической части желудка типичны боли, появляющиеся натощак, при длительных перерывах в приеме пищи - так называемые голодные боли; боли могут возникать ночью. Прием пищи или питьевой соды при этом обычно ведет к исчезновению или уменьшению болей; спустя больший или меньший промежуток времени боли опять появляются. При язве на малой кривизне желудка боли появляются через 15-20 минут после еды, реже - через час после нее и обычно зависят от качества и количества принятой пищи; они усиливаются после грубой, острой пищи, после жареных блюд и копченостей, а также после обильной еды.
Боли чаще носят характер ноющих, но иногда бывают режущими, сжимающими, давящими. Они могут быть слабыми, иногда же становятся сильными. Появившись, эти боли держатся несколько недель и даже месяцев, после чего может наступить ремиссия, особенно в начале болезни, когда больной может чувствовать себя практически здоровым. Характерно рецидивирующее течение заболевания; обострения чаще наступают весной и осенью и нередко в связи с отрицательными эмоциями, чрезмерным нервным напряжением, переутомлением, перегреванием и т. д.
Течение болезни может быть различным: прогрессирующим, когда лечебные мероприятия действуют недостаточно и с каждым годом обострения становятся все более сильными; .стационарным, когда болезненные явления не усиливаются, но и не проявляют тенденции к уменьшению, и регрессирующим, когда с течением лет обострения становятся реже, легче и короче. Такое течение нередко наблюдают у больных с уравновешенными основными нервными процессами, а также у больных, которые постоянно и настойчиво лечатся.
Помимо болей, больные могут жаловаться на изжогу, особенно после сладкой пищи, отрыжку кислую или воздухом, тошноту, тяжесть и чувство давления в подложечной области после еды.
Обострения язвенной болезни нередко сопровождаются рвотой, которая чаще всего появляется на высоте болей, во вторую половину дня и, как правило, облегчает состояние больных.
Легкая поверхностная перкуссия подложечной области, средней части, а также правого и левого нижних квадрантов живота позволяет определить наличие максимальной болезненности в той или иной области.
Важное значение для диагностики имеет напряжение мышц в подложечной области, определяемое поверхностной пальпацией. Самостоятельное мышечное напряжение служит проявлением длительного тонического напряжения мышц брюшной стенки и чаще всего его обнаруживают при обострении болезни. Помимо самостоятельного мышечного напряжения, весьма ценным для диагностики является возникающее при толчкообразной пальпации мышечное напряжение, описанное С. О. Бадылькесом. Оно выявляется при легком поколачивании кончиками пальцев прямых мышц живота в подложечной области.
При язве двенадцатиперстной кишки или пилорической части желудка мышечное напряжение, как самостоятельное, так и появляющееся при толчкообразной пальпации, определяется справа в зоне, соответствующей проекции на передней брюшной стенке пилородуоденальной области, а при язве малой кривизны мышечное напряжение определяется в подложечной области слева.
Для диагностики важное значение имеет локализация болевых точек. Локализация болезненности при пальпации справа выше пупка характерна для язвы пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки, в подложечной области слева: для язвы малой кривизны; наличие болевой точки на спине на уровне XII ребра по паравертебральной линии характерно для язвы задней стенки желудка (слева) или двенадцатиперстной кишки (справа).
Известное представление об остроте, локализации и течении язвенного процесса дает определение зон кожной гиперестезии: при собирании кожи в складку появляется в различной степени выраженная гиперестезия в области D7-g справа (при язве двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела) и в области D6-g слева при язве малой кривизны желудка.
Особенно важно для диагностики наличие зон кожной гиперестезии при локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки или желудка; при этом мышечное напряжение в эпигастрии может отсутствовать, болезненность при пальпации может быть также слабо выражена, но имеется повышенная кожная чувствительность сзади на уровне D6-D9.
При типичном течении диагностика язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки не представляет значительных трудностей, при неясном же и атипичном течении диагноз может быть поставлен с помощью рентгенологического исследования. При этом выявляют симптом «ниши», а если она отсутствует, то на наличие язвенной болезни указывают косвенные рентгенологические симптомы: стойкие деформации желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, усиленная перистальтика, ускоренное опорожнение желудка, длительный спазм привратника, гиперсекреция натощак, усиливающаяся в процессе исследования, и т. д.
Наши наблюдения и литературные данные показывают, что диагноз язвенной болезни часто ставят спустя 2-3 года после появления первых клинических признаков заболевания. При наличии жалоб на боли в подложечной области и диспепсические явления диагностическое обследование нередко ограничивают исследованием желудочного сока толстым зондом и рентгенологическим исследованием желудка. Между тем даже весьма опытные рентгенологи при наличии открытой язвы обнаруживают «нишу» только у 80-90% обследуемых. По нашим наблюдениям, более чем у 50% больных язвенной болезнью в течение более или менее длительного времени ставили диагноз гастрита при наличии четкой картины язвенной болезни. Такая неправильная диагностика ведет к затягиванию начала правильного лечения, а нередко и к развитию осложнений. Поэтому диагноз язвенной болезни следует ставить в основном на основании клинической картины этого заболевания. Подтверждают диагноз положительные рентгенологические данные; отсутствие указаний на наличие «ниши» не исключает диагноза язвенной болезни.