Болезнь Рейно, симптомы и лечение


Болезнь Рейно относится к заболеваниям вегетативной нервной системы и впервые была описана в 1862 г. Рейно, который высказал предположение о том, что вызывает ее спазм сосудов вследствие нарушения их иннервации. Заболевание возникает у лиц преимущественно молодого и среднего возраста, чаще у женщин. Известную роль в заболевании играют наследственные факторы.

Рейно предполагал, что в основе заболевания лежит патологическая перевозбудимость вазомоторных, возможно спинальных, центров. Некоторые авторы относят болезнь Рейно к группе ангионеврозов или даже трофоневрозов (выраженные формы). Н. С. Четвериков, например, считает, что сосудисто-трофические расстройства (в том числе и болезнь Рейно) едва ли следует относить к ангионеврозам, так как при этом часто поражаются узлы пограничного симпатического ствола и более эффективны методы воздействия на узлы (симпатэктомия, рефлекторное воздействие физическими методами и т. д.).

Благодаря использованию электроэнцефалографии в настоящее время можно получить объективное подтверждение вовлечения в процесс центральной нервной системы. 3. С. Мельницкой и А. М. Киселевой отмечены нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга, свидетельствующие о вовлечении в процесс подкорковых узлов и ретикулярной формации: По их мнению, ведущее значение при этом играют гуморальные факторы.

Н. П. Бехтерева, А. В. Бондарчук и В. В. Зонтов патогенез болезни Рейно объясняют усилением функции адренергической системы ретикулярной формации. Н. И. Гращенков, высоко оценивая эти работы, считал, что в генезе ангиотрофоневрозов, к которым он относил болезнь Рейно, ведущую роль играет дисфункция вегетативных периферических приборов.

По мнению большинства авторов, в генезе болезни Рейно ведущее место играет спазм мелких артерий и капилляров вследствие повышенной возбудимости сосудосуживающих центров симпатической нервной системы. Правда, еще неясно, на каком уровне при этом страдает симпатическая нервная система.
 
Патогенез болезни Рейно весьма сложен и недостаточно изучен. С одной стороны, вазомоторные нарушения могут быть вызваны патологическим состоянием сосудодвигательных центров на различных уровнях нервной системы (симпатические узлы, спинной мозг, подкорковые образования), с другой - имеет значение конституциональная вегетативная сосудистая недостаточность (капиллярная); наконец, играют роль гуморальные факторы (адреналин, норадреналин).

Не отдавая предпочтения ни одной из перечисленных теорий или направлений в изучении патогенеза, следует полагать, что несомненно имеют значение все они вместе взятые. Пусковым же моментом в заболевании являются функциональные нарушения вегетативных периферических приборов, как это совершенно четко показано при развитии синдрома Рейно в связи с вибрационной болезнью или другими травмирующими факторами.

Различают болезнь Рейно, когда имеется только характерный для нее симптомокомплекс, и синдром Рейно, когда вазомоторные расстройства являются лишь одним из симптомов другого заболевания (вибрационная болезнь, ревматизм, склеродермия, диэнцефалит, симпатический трунцит, эндартериит и др.).

Характерной особенностью заболевания является приступообразность, которая состоит из трех фаз: первая выражается побледнением и похолоданием пальцев рук, сопровождающимися болями, во второй появляется и цианотичная окраска, боли усиливаются, в третьей кожа пальцев рук становится ярко-красной, боли исчезают.

В настоящее время точно установлено, что все отрезки вегетативной нервной системы обладают циклической формой деятельности (рецепторные вегетативные образования, вегетативные узлы и сплетения, симпатические узлы пограничного ствола, некоторые отделы ретикулярной формации, гипоталамические ядра), что обусловливает пароксиз-мальный характер их нарушений.

При приступах, развивающихся в кистях, изменения появляются только в ногтевых фалангах нескольких пальцев; в дальнейшем они распространяются на другие фаланги пальцев, а затем на всю кисть.

Первая стадия болезни: приступообразно появляющиеся побледнение и онемение пальцев кистей в течение нескольких минут в результате спазма капилляров; пальцы холодные на ощупь, имеют вид «мертвых» пальцев; боли не характерны.

Вторая стадия может возникнуть вслед за первой или развиться совершенно самостоятельно. Для нее характерен приступообразно появляющийся цианоз кожи ногтевых фаланг, который может продолжаться часами; при этом могут появляться трофические расстройства в виде пузырьков, которые, лопаясь, оставляют после себя рубцы; появляются «обсосанность» кончиков пальцев и боли.

Третья стадия - стадия грубых трофических расстройств (язвы, некротические участки); появляется гангрена фаланг или отдельных участков фаланги, кожа сухая, гангренозные участки постепенно отпадают, пальцы становятся короче; боли возникают при присоединившемся воспалении тканей; появляются и трофические расстройства костно-суставного аппарата.

Болезнь может начаться сразу с одной из перечисленных стадий - начаться с первой и перейти во вторую и третью стадию; иногда же у одного и того же больного можно наблюдать на различных пальцах все три стадии заболевания. Локализация заболевания может быть только на руках или руках и ногах.

Из физических методов В. К. Хорошко рекомендовал: местную дарсонвализацию; ультрафиолетовое облучение эритемными дозами области верхнешейных или поясничных сегментов; рентгенотерапию; кальций-электрофорез; диатермию; четырехкамерные гальванические ванны (I и II стадии); электрическое поле УВЧ на область симпатических узлов.

Е. И. Шахновская, кроме указанных методов, рекомендует применение пресных или хвойных ванн, поверхностный массаж (в I и II стадии), особенно паравертебральных областей.

Б. В. Лихтерман рекомендует ионные магниевые (5 и 10% раствор сернокислой магнезии) и зуфиллиновые (5% раствор) «воротники» ежедневно или через день; всего 10-15 процедур.

А. М. Доброва имеет опыт применения диадинамических токов при болезни Рейно (во II и III стадии) на область симпатических узлов и дистальные отделы конечностей.

Учитывая тормозное влияние двухтактного фиксированного тока на симпатическую нервную систему вплоть до полной блокады, она применила методику, предложенную Bernard:

1) на область соответствующих симпатическух узлов с обеих сторон (звездчатые для рук, поясничные для ног) воздействуют двухтактным фиксированным током до 3 минут с каждой стороны, располагая отрицательный электрод дистальнее; при воздействии на область звездчатых узлов используют маленькие круглые, на область поясничных - средние круглые электроды;

2) с помощью пластинчатых электродов (при поперечном их расположении), током, модулированным короткими периодами, воздействуют на кисти или стопы по 2 минуты с переключением полюсов.

Лечебный курс состоял из 3 циклов по 6 процедур, проводимых через день, в каждом; перерыв между первым и вторым циклом 7-10 дней, между вторым и третьим - 1-3 месяца и более.

Имеются данные о положительном применении при болезни Рейно или синдроме Рейно в связи с вибрационной болезнью ультразвука в постоянном режиме интенсивностью 0,2-0,5 вт/см2, ежедневно, по 10 процедур на каждую руку.

В Центральном институте курортологии и физиотерапии разработан ряд лечебных методик в зависимости от стадии, этиологии и патогенеза болезни.

Положительный лечебный эффект при болезни и синдроме Рейно, особенно в I и III стадиях заболевания, а также при сочетании болезни Рейно с язвой желудка, двенадцатиперстной кишки получен при облучении ультрафиолетовыми лучами воротниковой зоны.

Облучение начинали с 2-3 биодоз на передние и с 3-4 биодоз на заднюю поверхность. После ослабления эритемы через 3-4 дня повторно облучали, увеличивая каждый раз дозу на 1-2 биодозы и доходя к концу лечения до 8-10 биодоз; на курс лечения 8-10 облучений. При всех стадиях болезни, а также при сопутствующих гипертонических состояниях показана индуктотермия, которая, глубоко прогревая ткани, обладает болеутоляющим, гипотензивным, рассасывающим, спазмолитическим действием. А. Н. Сбросов считает, что наряду с термическим действием высокочастотные колебания действуют рефлекторно на функции физиологических систем организма.

В зависимости от локализации процесса индуктотермию индуктором-кабелем применяли на воротниковую зону при поражении рук и индуктором-диском на поясничные узлы при вовлечении в заболевание ног; при поражении рук и ног эти процедуры чередовали. Воздействие проводили при легком ощущении больным тепла по 8-10 минут с постепенным удлинением процедуры на 1-2 минуты, доводя ее до 15 минут; всего 12 процедур.

Что касается курортного лечения, то в последние годы I и II стадии заболевания включены в число тех, которые можно лечить на курортах с наличием сероводородных вод и грязей, особенно в теплое время года.

При болезни Рейно в Сочи применяют общие мацестинские ванны (концентрация сероводорода 100 мг/л, температура 34-37°, по 10-12 минут, через день или два дня подряд, всего 12-14 ванн).

Вне курорта назначают общие искусственные сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 80-100 мг/л, температуры 37°, по 10-15 минут, через день; всего 12-14 ванн. При невозможности применения общих сероводородных ванн можно пользоваться двух- или четырехкамерными ваннами.

Наиболее эффективны сероводородные ванны при болезни Рейно с наличием явлений артропатии, склеродермии, при синдроме Рейно на фоне системного сосудистого заболевания (ревматизма, эндартериита, вибрационной болезни).

При болезни Рейно у соматически крепких людей получены хорошие результаты при сочетании общих сероводородных ванн с грязевыми «воротниками».

При противопоказаниях к применению сероводородных ванн, при II стадии заболевания, а также при синдроме Рейно диэнцефального происхождения и при симпатических ганглиотрунцитах показаны грязевые аппликации в виде «воротников» или «трусов», нередко с их чередованием (при вовлечении в процесс рук и ног), температуры 38-40° («воротники») или 42-44° («трусы»), по 8-10 минут, через день; всего 10-12 процедур.

В лечебный комплекс следует включать лечебную физкультуру и массаж. Особенно важно предохранение больных от холода, так как в холодное время года нередко наступает обострение заболевания.


Еще по теме:


Гость, 22.11.2010 18:26:46
А синдром Рейно это то же самое, что и болезнь?
Гость Anahit, 24.01.2011 19:34:44
Ya baleyu Reyno.Prashu pomogite komu obratitsya. chto delat chtobi balezn ne uglubilsya. Ya po profecii pedagog po tancu.
Гостьната, 10.02.2011 19:30:15
обратитесь к ревматологу или сосудистому хирургу срочно
Гость. Савина Светлана, 26.01.2012 16:24:43
Я тоже болею этой балезнью.Помогите!Посоветуйте что делать?И как лечить?
Гость Настя, 08.02.2012 16:33:54
Ужасная болезнь и мне сказал врач, что она неизлечима. у меня нет возможности принимать курортное лечение.Но остаться без клешней и копыт тоже не хочется.Это от нервов.У меня это произошло на фоне сильного психологического потрясения.Я бы очень хотела вылечиться, если это возможно.Нельзя мерзнуть, а так же нервничать. Только положительные эмоции.Хорошо бы,но увы...Но спасибо что есть такой сайт. Хоть чувствуешь себя не одиноким, можешь поделиться своим горем
Гостьвара, 21.02.2012 11:46:42
вылечивайтесь!!!!!!!!!!
Гость, 03.03.2012 16:53:23
Вчера узнали,что у моего ребёнка тоже синдром Рейно,то что мы с мужем читаем из интернета приводит нас в шок,ребёнку 16 лет,а болезнь на всю жизнь!
Гость Катька, 15.03.2012 10:38:15
Не так уж и давно начали мерзнуть  руки и ноги, даже когда тепло. Думала,что я просто такая мерзлячка стала...
А буквально пару дней назад мне сказали,что это болезнь.
И вот я здесь.
Я просто в шоке....страшно.
Раиса, 27.03.2012 15:57:06
у меня тоже это болезнь,как говорить с врачом чтоб правильно дали лечение и обьяснили что к чему,я давно жалуюсь особено ноги мёрзнут, а сейчас и пальцы рук то ли немеют,то болят.
джура, 29.03.2012 00:10:32
у менья жена болеет от этой болезни уже второй год не знаю что делать кому обратится
ГостьЕлена 04.04.2012, 04.04.2012 12:41:53
Нужно держать руки в тепле зимой
ирина, 20.04.2012 11:58:17
эта болезнь передаётся по наследству?
Гость Mila, 14.06.2012 14:59:24
Мне 22, первые симптомы начались 4 года назад. Руки и ноги начали покрываться белыми пятнами и синеть. В этом году обратилась к ревматологу, первым назначением стало: БРОСИТЬ КУРИТЬ!!! а затем каждые пол года курс лечения в виде уколов и капельниц. Сказали что со временем болезнь проходит, если соблюдать все предписания.
Эркайым, 29.09.2012 12:16:28
Здравствуйте! Я тоже болею с этой болезней врачи назначили мне капсулы Вабилон и капельницу пентаксифилин но мне это не помогает что делать? Я живу в Республике Кыргызстан.
роман великанов, 07.10.2012 02:42:06
[I]у моей жены токая болезнь 3 года.незнаю кому обратится подскажите люди добрые.
Гость Ольга, 26.11.2012 20:55:01
Сегодня узнала что у меня эта болезнь! Стало страшно! Целый день проплакала! Дело в том что наши врачи честно сказали что они не знают что это такое и как с этим бороться! Сделала узи сосудов верхних конечностей и всё подтвердилось! Куда теперь что делать! У меня пока только один пальчик сильно затронут (на холоде может даже почернеть)! Остальные просто мёрзнут сильнее обычного! Я в панике!
Гость, 28.11.2012 23:51:57
Синдром и Болезнь две разные вещи.
Гость Владимир, 13.01.2013 00:29:57
Да,неприятное заболевание. Мне оно не дало дослужить до дембеля во время срочной службы. Комисовали. У меня вообще открылись трофические язвы на руках,которые начали заживать только по возвращению домой.Думаю связано с переменой климата. Первые три года "капался" в больнице. Но вот уже 14 лет лечением не занимаюсь.Курить бросил,стараюсь поддерживать себя в нормальной физ. форме.Но симптомы (онемения, холод, цвет рук) напоминают о болезни. Стараюсь не думать(хоть и не всегда выходит)и жить дальше!!!
наталия утушкина, 23.01.2013 13:57:25
не что не поделаешь , я тоже болею,помочь некому да ещё и эти сигареты будь они прокляты, много нервничаю, и к тому же обе ноги уже отрезали, и на правой руке долой 2 пальца, живу очень быстро - у меня 2 мальчика, ещё хочу многое успеть но не позволю себе быть кому-то обузой! вытяну на сколько меня хватит. и только ради моих мальчиков. спасибо что выслушали
Гость, 04.02.2013 11:16:39
Мне 18
лет...у меня тоже эта болезнь...не знаю что делать..уже 2 года как лечусь((((всем желаю выздоравления
Гость ЗАКИР, 20.02.2013 14:08:13
ПРИВЕТ ВСЕМ Я УЖЕ БОЛЬШЕ ДВАДЦАТИ ЛЕТ БОЛЕЮ ЭТОЙ БОЛЕЗНЬЮ УЗНАЛ СОВСЕМ ПОЗДНО ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ШКОЛЫ,МНЕ 30 ШАС ТАК ГОВОРЯТ ЧТО ЕЕ БОЛЕЮТ ТЕ У КОГО ЕШЕ В ДЕТСТВЕ БЫЛ СЕПСИС У МЕНЯ БЫЛ,ЛЕЧИЛДИ НО ВОТ ОСТАТОК НА ВСЮ ЖИЗНЬ! РАНШЬЕ ОТ ПОСТОЯННОГО БЕГА ТАК НЕ ЧВСТВОВАЛОСЬ,ШАС НЕМЕЕТ ПАЛЕЦ ПРАВОЙ НОГИ,ДУМАЮ НАЧАЛОСЬ(((((( НЕ ДАЙ БОГ КОМУ ЛИБО ТАКОЕ
Гость, 25.02.2013 14:04:24
А при синдроме потеют руки и ноги?
Гость Ольга.24.03.2013., 24.03.2013 23:10:57
Мне 51 год.Болею с 1996года.В начале болезни белели пальцы рук и ног,сейчас уже синеют почти все ладони.Сразу капалась по 2 раза в год,теперь перешла на 1 раз,но сосудорасширяющие пью постоянно.От чего это,врачи не знают,но сказали:"не будешь лечиться,начнётся некроз конечностей и придётся удалять"Вот такие дела.
shamil, 05.04.2013 13:34:49
У меня это болезнь:(..я не знал что это так опасно:(..вчера узнал что нужно лечится...интересно ,если полечиться,то все пройдет?
Татьяна, 04.06.2013 15:54:12
Я в шоке от прочитанного.Думала шутки.Случайно зашла в поликлинику, подписать санитарную книжку, а терапевт заметила, прописала сосудорасширяющие таблетки.Сделала УЗИ сосудов, отклонения по всем показателям.Участковый терапевт сказал: что от этого никто не умирал, иди и работай.После этого в больнице не была 2 года.А уже  чуть больше полугода ночью сводят руки хоть караул кричи.К кому идти,не знаю.НЕ нужен мне больничный,подскажите к какому врачу обратиться.
Гость миша, 13.09.2013 16:07:27
Напишите пожалуйста' лекарство-от этой болезни''чтоб хоть как то облегчить!
Ксения, 23.10.2013 01:41:15
я болею этой болезнью с 6 лет, а сейчас мне 20. Куда я только не обращалась, что я только не делала все бестолку. Тут знакомый терапевт посоветова в сезон обострение болезни пропить курс таблеток индомецетин называется обязательно запивая молоком. Цвет рук не улучшился но хоть суставы перестали болеть, опухоль сошла хоть руку в кулак сжать нормально могу. Вот так вот..
Людмила, 19.09.2014 10:59:19
То же самое... Из года в год положение ухудшается. А период с конца сентября до мая превращается в кошмар... Главных факторов (холод и стрессы) не уберешь, болезнью в медицинских учреждениях Рейно, даже подтвержденное, видимо, не считается, так как даже больничного в сильный мороз не дадут. А ведь и на улицу выйти страшно... Тяжело, жизнь, как говорится, не мила...
Гость, 19.10.2014 18:05:26
Всем привет!!!)) мне 16 лет и я тоже болею этой болезнью ..(((( узнала об этом несколько дней назад вот так вот ....
Гость, 27.10.2015 18:19:47
Добрый день!Я спортсмен занимаюсь тяжелой атлетикой и при малейший перемени погоды у меня синеет кожа на руках,но вены на руках вздутые и как показывают результаты обследования у меня с кровотоком все нормально.Что это?
Гость Инна, 29.10.2015 14:15:25
Всем привет. Выше прочитала, про ампутацию,походу для меня это тоже не за горами. Почти всю жизнь живу на Ямале, кто не знает, это крайний север. В 2011 поставили Системную красную волчанку и понеслось! Попала на учет к ревматологу, тварь одним словом долечила до ручки. В Питере в 2014 поставили третью стадию Рейно, скоро снова лечу, думаю привезу подтверждение четвертой. Ножки,хочу сказать, пипец,кожа просто пластами слезает, помыться вообще не реально, душ раз в месяц и привет. Вернусь домой,буду в суд подавать, сделали экспертизу по моей меддокументации в Омске, подтвердилось, что залечила тварь. Никогда не верьте врачам на сто процентов, за три года я такое пережила, просто представьте: синдром Квинке, синдром Кушинга, отек туловища, ходила, как холодец на животе и боках был. Врач говорила, что это на всю жизнь останется. Разрушило, в течение трех лет, весь позвоночник, все крупные и мелкие суставы, появились в носу язвы, на лице бабочка, вылезли волосы, брови и частично ресницы. Мало того, что в нижней части позвоночника выпал позвонок и защемил корешок, но еще образовалась киста, это все постоянно в движении, все так хрустит, бывает кажется, что вот-вот рассыплюсь. Спасибо, что мозги год назад бог наконец включил, начала по комиссиям ходить, матом орала так, до сих пор заведующие шарахаются. Переругалась с той тварью, сразу инвалидность дали, не знаю как у кого, но у нас все хачи без проблем покупают инвалидности и за счет этого жилье получают. А моя убийца-врач мне доказывала,что я еще в норме, а сама на право и лево вместе с начальником Мсэ торговали. Если бы я не попала год назад в Питер, то сейчас бы не писала!!! Там мне назначили вазопростан или алпростан, капать нужно раз в пол года, если еще Рейно не запустили или раз в три мес. Всегда по 10-12 капельниц. Полностью поменяли лечение и вот, через месяц я начала меняться в лучшую сторону. Учтите, лекарство дорогое, по 3,5-4 тыс.руб.за 1ампулу, но если есть полис, то обязаны предоставить бесплатно. Лично для меня вообще заказывали. Если кто знаком с Системной красной волчанкой знают, что болезнь у основной массы прогрессирует летом, я же с наступлением осени в петлю готова залезть. Интересно, есть еще такие как я? Мне и летом не фонтан, давление так сигает, что шары на лоб лезут, я уже как дипломированный фармацевт, знаю что от чего надо принять. Спасибо мужу,он мой ангел, насмотреться такого и не бросить, фантастика! Он у меня очень красивый, да к тому взял когда-то с ребенком. Вырастил как родную Один раз спросила, не бросит, если будет хуже, сказал, еще раз так скажу, даст подзатыльник, приятельницы от него в шоке, вот какой любящий и верный, рядом жена, выглядит как монстр, а он никого кроме меня не видит. После Питера, курс был всего 14дней, выросли волосы, брови, ресницы, появился маникюр, ушли отеки лица, шеи и туловища. Ремень обрезали на 12см, прикиньте, как похудела, смотрю на себя в зеркало и глаза оторвать не могу, а 1,5года назад рыдала, когда смотрела, люди на улице не узнавали. Держитесь братцы, никогда не унывайте, в интернете есть много разной информации, ищите и даст бог найдете и еще молитесь, мне лично помогает, все в наших руках,а не врачей. Удачи всем!!! Пишите, если надо, отвечу в этой теме.
Гость, 16.01.2017 01:53:27
Автор, как вы там? Уже несколько лет прошло со дня создания этой темой, но я просто не могу пройти мимо, верю, моя история обязательно поможет людям, должна помочь!2 года назад, я столкнулась с синдромом Рейно, сначала пальцы рук и ног опухали при 0 температуре, зиму продержалась, все время плакала, ходила ко всем врачам (аллерголог, НИИ неврологии, НИИ ревматологии), но настала весна ( как я ее ждала, но при посещении магазина с кондиционером или при холодно ветре, даже в +20 симптомы появлялись вновь).Я совсем поникла, уводилась с работы, пытаясь бросить курить набрала больше 10 кг лишнего веса, но ничего не помогало, я только все больше нервничала и вновь этим провоцировала приступы, к стати, приступы стали не только от холода, но и от эмоций, любых.Единственной целью моей жизни стало излечение.Я ни на минуту не могла перестать об этом думать.Засыпала и просыпалась только с одной мыслью, что бы это прошло.Я отдалилась от всех родственников, от друзей, со всеми разругалась...И когда я уже практически перестала выходить из дома и впала в жуткую дипрессию, я решилась на визит к психологу.Весь первый приём я прорыдала и всю обратную дорогу тоже и ещё почти сутки.Это были слезы...очищения, такого я ещё никогда не испытывала! Началась огромная работа над собой, ведь я так хотела выздороветь! Потом было ещё 5 визитов к психологу, при том, что про Рейно я ни разу не сказала, как я поняла уже позже основная проблема была не в нем, синдром был следствием!Не скажу, что за 5 сеансов сеансов в моей жизни сразу все изменилось, но механизм был запущен и я это чувствовала каким то образом!Но...синдром все же не отступал.И я решила просто отдыхать, не дома на кровати, а стала делать именно то, что я хотела, всегда хотела, но не делала.Я стала гулять одна, ездила купаться, много ходила.Лишние килограммы стали постепенно уходить.Близилась очень, страшное время и...я устроилась на новую работу.Работа стрессовая да ещё и с долгой холодной дорогой!Но, я была уверена, что я смогу! Я много работала, но стресс стала воспринимать как то по другому, не принимала близко, сама не знаю как это получалось! Выпал первый снег и...я вдруг обнаружила, что Я МОГУ ЕГО ПОТРОГАТЬ!!!Я стала ходить без перчаток, я видела эту картинку на протяжении двух лет каждое утро, как я хожу без перчаток!!!Это была моя единственная мечта! Синдром Рейно прошёл почти на 100%.Люди, я прошу вас, верьте!Верьте в своё выздоровление!
edurStorb, 21.09.2020 14:01:15
http://bit.ly/2sdUrWH - РЕФЕРАТЫ


Наши услуги:
Дипломные работы
Курсовые работы
Математика
Отчеты по практике
Контрольные работы
Рефераты
Бизнес планы
Решение задач
Ответы на билеты
Эссе
Чертежи
Презентации
Научные статьи
Диссертации
Учебная практика  
http://bit.ly/2sdUrWH - БИЗНЕС-ПЛАН
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: