Долевые и сегментарные процессы при туберкулезе у детей
Долевые и сегментарные процессы всегда занимали видное место среди осложнений внутригрудного туберкулеза у детей. В доантибактериальный период на фоне других более грозных и тяжелых проявлений туберкулеза они считались доброкачественными процессами. В настоящее время, в связи с изменением структуры клинических форм туберкулеза у детей и его проявлений, когда исчезают тяжелые формы внутригрудного туберкулеза, долевые и сегментарные процессы наряду с поражением бронха являются теми осложнениями туберкулезного бронхоаденита, которые требуют к себе внимания, так как оставляют значительные остаточные изменения.
Мы наблюдали 79 больных с сегментарными и долевыми процессами различной давности, находившихся на лечении в клинике. У 30 больных имелся контакт с туберкулезными больными. Большинство детей были вакцинированы вакциной БЦЖ. Давность заболевания к моменту поступления в клинику была различной: 45 больных поступили в первый год, остальные - в сроки от 1 года до 9 лет от начала заболевания. Следует отметить, что многие больные до поступления в клинику лечились противотуберкулезными препаратами, правда, не всегда правильно и своевременно. Так, из 79 больных лечение было начато своевременно у 42, у остальных оно было или кратковременным, или поздно начато.
Долевые и сегментарные процессы развивались в различные сроки от начала основного заболевания - туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: одновременно с основным заболеванием - у 30 больных, в первые 1-3 месяца - у 3, через 4-6 месяцев - у 10, через 7-9 месяцев - у 3, через 10-12 месев - у 8, в сроки от 1 года до 6 лет - у 4 больных. Сроки неизвестны у 21 больного.
Так, более чем у половины больных они выявлены одновременно с основным заболеванием или в первые 3 месяца, у остальных - в течение первого года и лишь у единичных больных с хронически текущими процессами в более поздние сроки. Присоединение ателектатически-пневмонических процессов не всегда сопровождалось ухудшением общего состояния, в ряде случаев протекало бессимптомно и выявлялось только при рентгенологическом обследовании. Так, у 34 больных в период развития осложнений имелись их клинические проявления, у 24 детей отклонений не наблюдалось (у 21 больного данные об этом периоде отсутствовали). В отличие от больных с не осложненными процессами у детей данной группы при поступлении чаще выявлялись те или иные клинические симптомы. Так, туберкулезная интоксикация отмечена у 49 человек (у 30 детей значительно выраженная), повышенная температура тела- у 54, патологические сдвиги крови - у 46, прослушивались хрипы в легких у 31 человека. Микобактерии туберкулеза обнаружены однократно у 7 человек (у 3 детей методом флотации, у 4 детей методом посева промывных вод желудка и бронхов).
Туберкулиновая чувствительность у больных данной группы была довольно выраженной. При постановке кожной туберкулиновой пробы у большинства больных папула на 100% туберкулин не превышала 10 мм, однако более чем у половины больных (43 человека) градуированная проба была положительной на два и три разведения. Размеры папулы по реакции Манту с 5 ТЕ (или в разведении 1 : 2000) составляли от 5 до 25 мм, причем у половины больных 15-25 мм. Из 45 больных, которым проведены протеино-туберкулиновые пробы, положительные реакции отмечены у большинства (40 человек). Гемотуберкулиновые пробы оказались положительными у 30 из 45 обследованных. Все изложенное выше указывает на то, что у большинства больных сохранялась активность туберкулезного процесса.
Поражения легких по распространенности были различными.
Преобладающей является правосторонняя локализация (2/3 всех поражений) . Около половины случаев (35 из 76) составляют долевые процессы, преимущественно с поражением верхней или средней доли.
При сегментарных процессах более часто были поражены III, IV, V, I и II сегменты справа и III, I и II сегменты слева. Чаще всего поражался III сегмент.
У всех больных рассматриваемой группы имелись изменения внутригрудных лимфатических узлов, приз-том поражение лимфатических узлов корня отмечалось у 38 больных, лимфатических узлов корня и средостения - у 36, лимфатических узлов средостения у 6 больных. У 40 больных ,(50,6%) бронхоаденит был в фазе инфильтрации, инфильтративной вспышки или начинающегося рассасывания, у 29 1 (36,8%)-в фазе уплотнения или начинающейся кальцинации и у 10 человек (12,6%) - в фазе кальцинации.
Важным в исследовании больных данной группы является изучение состояния бронхов. Бронхоскопия была проведена 74 больным. Только у 17 детей не обнаружили изменение в бронхах, у 46 человек (62,6%) выявлены специфические изменения, причем у 35 больных они были активными (у 15 - инфильтративный, у 20 - язвенно-свищевой туберкулез), у остальных указывали на перенесенный ранее туберкулезный процесс. У 11 больных имелся катаральный эндобронхит. Наиболее часто были поражены главный и верхнедолевой бронхи, затем соответственно средне долевой, промежуточный, нижнедолевой, в единичных случаях отмечалось изменение трахеи. Бронхоскопическое исследование является наиболее достоверным в диагностике поражений бронхов, хотя тоже не абсолютным. Поэтому использование других методов исследования также важно. Большое значение имеет томографическое рентгенологическое исследование, при котором можно выявить деформацию, сужение просвета и другие признаки поражения бронхов.
Больные этой группы находились в клинике и получали специфическое лечение в сроки от 3 месяцев до 2 лет.
Большинство больных лечились в течение 9 месяцев до полутора лет. Лечение назначали в зависимости от степени выраженности, давности процесса и предшествующего лечения. Больные получали три или два препарата I ряда. При недостаточной эффективности лечения препаратами I ряда часть из них отменяли и назначали препараты II ряда, иногда лечение проводили только препаратами II ряда. Половина больных на фоне специфического лечения получала гормональную терапию (в основном преднизолон). Больным с длительно текущими процессами, где на первый план выступали посттуберкулезные изменения, назначали повторные курсы неспецифической терапии антибиотиками и химиопрепаратами широкого спектра действия в различных комбинациях. При поражении бронхов наряду с общим лечением проводилось лечение специфическими противотуберкулезными препаратами в аэрозоле (тубазид, стрептомицин, салюзид), а также введение в аэрозоле гормонов, ферментов и т. д. Последние вводили при наличии стенотических изменений.
Под влиянием лечения в клинике отмечалась положительная динамика, однако не во всех случаях. Степень выраженности положительных сдвигов зависела от характера специфического процесса при поступлении, поэтому сроки нормализации тех или иных показателей были разнообразными. Так, почти у всех больных (кроме 4) нормализовалась температура в течение 1-12 месяцев с момента поступления в клинику. Патологические сдвиги крови исчезали, как правило, к концу 6-го месяца лечения, у некоторых больных задерживались до года, в основном за счет моноцитоза. Отсутствие сдвигов в гемограмме на введение туберкулина отмечалось к полутора годам. Наиболее медленно происходила нормализация белковых фракций. Отсутствие сдвигов в белковых фракциях на введение туберкулина выявилось в различные сроки - от 3 месяцев до 2 лет и лишь у половины больных. У большинства больных I протеино-туберкулиновая проба оставалась положительной к моменту выписки и указывала на сохраняющуюся активность туберкулезного процесса, (в основном за счет изменений внутригрудных лимфатических узлов).
Заживление туберкулеза бронха зависит от формы начального процесса. При инфильтративных формах заживление наступает в более ранние сроки - от 1-3 до 12 месяцев, при язвенно-свищевой форме - более поздно, от 3-6 месяцев до 2 лет. Характер заживления при инфильтративном туберкулезе бронха также более благоприятный: у большинства больных процесс закончился без дефекта или с образованием нежного рубца, хотя у отдельных больных развился стеноз II степени. При свищевой форме у всех больных отмечалась деформация просвета бронха или стеноз II и III степени.
Рентгенологическая динамика долевых и сегментарных поражений зависела от исходного процесса к моменту поступления в клинику. Для более точной характеристики их мы разделили поражения на 4 группы: 1) ателектазы- процессы, которые быстро разрешались без остаточных изменений (5 человек); 2) ателектатически-пневмонические процессы, при которых в участках поражения легочной ткани имелись воспалительные изменения как специфического, так и неспецифического характера наряду с ателектатическими, выраженными в той или иной степени (24 человека); 3) фиброателектазы, при которых наряду с незаконченными воспалительно-ателектатическими изменениями выявились уже признаки фиброзирования (20 человек); 4) выраженный пневмосклероз, нередко бронхоэктазии как следствие туберкулезного процесса (30 человек).
Следует еще раз подчеркнуть, что у всех больных были поражены внутригрудные лимфатические узлы и выявилась связь долевых и сегментарных процессов с этими бронхоаденитами. Первые две группы поражений имели место у больных со свежими процессами небольшой давности, у них, как правило, отмечалось массивное поражение лимфатических узлов и активный специфический процесс в бронхах. У больных последней группы (с выраженными пневмосклерозами) имелись четкие следы поражения лимфатических узлов в виде крупных кальцинатов, уплотнения узлов и различной степени изменений бронха как в виде текущего специфического процесса, так и остаточных изменений, указывающих на ранее перенесенный туберкулез.
В зависимости от степени выраженности изменений в легких и лимфатических узлах при поступлении в клинику отмечалось и различное течение заболевания.
В отличие от больных с не осложненными бронхоаденитами у исследуемых детей редко отмечалось гладкое ускоренное течение, чаще оно было гладким, но замедленным. В большом проценте случаев наблюдалось волнообразное течение и стационарное. Вспышки у больных первой, второй и отчасти третьей группы объясняются массивными изменениями лимфатических узлов, активным процессом в них и развитием повторных ателектазов или воспалительных изменений. Вспышки у больных с пневмосклерозами чаще являлись неспецифическими пневмониями, возникающими в зоне посттуберкулезных изменений.
Долевые и сегментарные процессы заканчиваются также различно. Исходы их оценивались нами по данным рентгенографии и в показанных случаях - бронхографии. Из общего числа 79 больных полное рассасывание наступило у 5 (6,3%), фиброз отмечался у 15 (19%), пневмосклероз - у 20 (25,3%), пневмосклероз и очаги кальцинации - у 28 (35,5%), пневмосклероз с бронхоэктазами - у 11 больных (13,9%).
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Мы наблюдали 79 больных с сегментарными и долевыми процессами различной давности, находившихся на лечении в клинике. У 30 больных имелся контакт с туберкулезными больными. Большинство детей были вакцинированы вакциной БЦЖ. Давность заболевания к моменту поступления в клинику была различной: 45 больных поступили в первый год, остальные - в сроки от 1 года до 9 лет от начала заболевания. Следует отметить, что многие больные до поступления в клинику лечились противотуберкулезными препаратами, правда, не всегда правильно и своевременно. Так, из 79 больных лечение было начато своевременно у 42, у остальных оно было или кратковременным, или поздно начато.
Долевые и сегментарные процессы развивались в различные сроки от начала основного заболевания - туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: одновременно с основным заболеванием - у 30 больных, в первые 1-3 месяца - у 3, через 4-6 месяцев - у 10, через 7-9 месяцев - у 3, через 10-12 месев - у 8, в сроки от 1 года до 6 лет - у 4 больных. Сроки неизвестны у 21 больного.
Так, более чем у половины больных они выявлены одновременно с основным заболеванием или в первые 3 месяца, у остальных - в течение первого года и лишь у единичных больных с хронически текущими процессами в более поздние сроки. Присоединение ателектатически-пневмонических процессов не всегда сопровождалось ухудшением общего состояния, в ряде случаев протекало бессимптомно и выявлялось только при рентгенологическом обследовании. Так, у 34 больных в период развития осложнений имелись их клинические проявления, у 24 детей отклонений не наблюдалось (у 21 больного данные об этом периоде отсутствовали). В отличие от больных с не осложненными процессами у детей данной группы при поступлении чаще выявлялись те или иные клинические симптомы. Так, туберкулезная интоксикация отмечена у 49 человек (у 30 детей значительно выраженная), повышенная температура тела- у 54, патологические сдвиги крови - у 46, прослушивались хрипы в легких у 31 человека. Микобактерии туберкулеза обнаружены однократно у 7 человек (у 3 детей методом флотации, у 4 детей методом посева промывных вод желудка и бронхов).
Туберкулиновая чувствительность у больных данной группы была довольно выраженной. При постановке кожной туберкулиновой пробы у большинства больных папула на 100% туберкулин не превышала 10 мм, однако более чем у половины больных (43 человека) градуированная проба была положительной на два и три разведения. Размеры папулы по реакции Манту с 5 ТЕ (или в разведении 1 : 2000) составляли от 5 до 25 мм, причем у половины больных 15-25 мм. Из 45 больных, которым проведены протеино-туберкулиновые пробы, положительные реакции отмечены у большинства (40 человек). Гемотуберкулиновые пробы оказались положительными у 30 из 45 обследованных. Все изложенное выше указывает на то, что у большинства больных сохранялась активность туберкулезного процесса.
Поражения легких по распространенности были различными.
Преобладающей является правосторонняя локализация (2/3 всех поражений) . Около половины случаев (35 из 76) составляют долевые процессы, преимущественно с поражением верхней или средней доли.
При сегментарных процессах более часто были поражены III, IV, V, I и II сегменты справа и III, I и II сегменты слева. Чаще всего поражался III сегмент.
У всех больных рассматриваемой группы имелись изменения внутригрудных лимфатических узлов, приз-том поражение лимфатических узлов корня отмечалось у 38 больных, лимфатических узлов корня и средостения - у 36, лимфатических узлов средостения у 6 больных. У 40 больных ,(50,6%) бронхоаденит был в фазе инфильтрации, инфильтративной вспышки или начинающегося рассасывания, у 29 1 (36,8%)-в фазе уплотнения или начинающейся кальцинации и у 10 человек (12,6%) - в фазе кальцинации.
Важным в исследовании больных данной группы является изучение состояния бронхов. Бронхоскопия была проведена 74 больным. Только у 17 детей не обнаружили изменение в бронхах, у 46 человек (62,6%) выявлены специфические изменения, причем у 35 больных они были активными (у 15 - инфильтративный, у 20 - язвенно-свищевой туберкулез), у остальных указывали на перенесенный ранее туберкулезный процесс. У 11 больных имелся катаральный эндобронхит. Наиболее часто были поражены главный и верхнедолевой бронхи, затем соответственно средне долевой, промежуточный, нижнедолевой, в единичных случаях отмечалось изменение трахеи. Бронхоскопическое исследование является наиболее достоверным в диагностике поражений бронхов, хотя тоже не абсолютным. Поэтому использование других методов исследования также важно. Большое значение имеет томографическое рентгенологическое исследование, при котором можно выявить деформацию, сужение просвета и другие признаки поражения бронхов.
Больные этой группы находились в клинике и получали специфическое лечение в сроки от 3 месяцев до 2 лет.
Большинство больных лечились в течение 9 месяцев до полутора лет. Лечение назначали в зависимости от степени выраженности, давности процесса и предшествующего лечения. Больные получали три или два препарата I ряда. При недостаточной эффективности лечения препаратами I ряда часть из них отменяли и назначали препараты II ряда, иногда лечение проводили только препаратами II ряда. Половина больных на фоне специфического лечения получала гормональную терапию (в основном преднизолон). Больным с длительно текущими процессами, где на первый план выступали посттуберкулезные изменения, назначали повторные курсы неспецифической терапии антибиотиками и химиопрепаратами широкого спектра действия в различных комбинациях. При поражении бронхов наряду с общим лечением проводилось лечение специфическими противотуберкулезными препаратами в аэрозоле (тубазид, стрептомицин, салюзид), а также введение в аэрозоле гормонов, ферментов и т. д. Последние вводили при наличии стенотических изменений.
Под влиянием лечения в клинике отмечалась положительная динамика, однако не во всех случаях. Степень выраженности положительных сдвигов зависела от характера специфического процесса при поступлении, поэтому сроки нормализации тех или иных показателей были разнообразными. Так, почти у всех больных (кроме 4) нормализовалась температура в течение 1-12 месяцев с момента поступления в клинику. Патологические сдвиги крови исчезали, как правило, к концу 6-го месяца лечения, у некоторых больных задерживались до года, в основном за счет моноцитоза. Отсутствие сдвигов в гемограмме на введение туберкулина отмечалось к полутора годам. Наиболее медленно происходила нормализация белковых фракций. Отсутствие сдвигов в белковых фракциях на введение туберкулина выявилось в различные сроки - от 3 месяцев до 2 лет и лишь у половины больных. У большинства больных I протеино-туберкулиновая проба оставалась положительной к моменту выписки и указывала на сохраняющуюся активность туберкулезного процесса, (в основном за счет изменений внутригрудных лимфатических узлов).
Заживление туберкулеза бронха зависит от формы начального процесса. При инфильтративных формах заживление наступает в более ранние сроки - от 1-3 до 12 месяцев, при язвенно-свищевой форме - более поздно, от 3-6 месяцев до 2 лет. Характер заживления при инфильтративном туберкулезе бронха также более благоприятный: у большинства больных процесс закончился без дефекта или с образованием нежного рубца, хотя у отдельных больных развился стеноз II степени. При свищевой форме у всех больных отмечалась деформация просвета бронха или стеноз II и III степени.
Рентгенологическая динамика долевых и сегментарных поражений зависела от исходного процесса к моменту поступления в клинику. Для более точной характеристики их мы разделили поражения на 4 группы: 1) ателектазы- процессы, которые быстро разрешались без остаточных изменений (5 человек); 2) ателектатически-пневмонические процессы, при которых в участках поражения легочной ткани имелись воспалительные изменения как специфического, так и неспецифического характера наряду с ателектатическими, выраженными в той или иной степени (24 человека); 3) фиброателектазы, при которых наряду с незаконченными воспалительно-ателектатическими изменениями выявились уже признаки фиброзирования (20 человек); 4) выраженный пневмосклероз, нередко бронхоэктазии как следствие туберкулезного процесса (30 человек).
Следует еще раз подчеркнуть, что у всех больных были поражены внутригрудные лимфатические узлы и выявилась связь долевых и сегментарных процессов с этими бронхоаденитами. Первые две группы поражений имели место у больных со свежими процессами небольшой давности, у них, как правило, отмечалось массивное поражение лимфатических узлов и активный специфический процесс в бронхах. У больных последней группы (с выраженными пневмосклерозами) имелись четкие следы поражения лимфатических узлов в виде крупных кальцинатов, уплотнения узлов и различной степени изменений бронха как в виде текущего специфического процесса, так и остаточных изменений, указывающих на ранее перенесенный туберкулез.
В зависимости от степени выраженности изменений в легких и лимфатических узлах при поступлении в клинику отмечалось и различное течение заболевания.
В отличие от больных с не осложненными бронхоаденитами у исследуемых детей редко отмечалось гладкое ускоренное течение, чаще оно было гладким, но замедленным. В большом проценте случаев наблюдалось волнообразное течение и стационарное. Вспышки у больных первой, второй и отчасти третьей группы объясняются массивными изменениями лимфатических узлов, активным процессом в них и развитием повторных ателектазов или воспалительных изменений. Вспышки у больных с пневмосклерозами чаще являлись неспецифическими пневмониями, возникающими в зоне посттуберкулезных изменений.
Долевые и сегментарные процессы заканчиваются также различно. Исходы их оценивались нами по данным рентгенографии и в показанных случаях - бронхографии. Из общего числа 79 больных полное рассасывание наступило у 5 (6,3%), фиброз отмечался у 15 (19%), пневмосклероз - у 20 (25,3%), пневмосклероз и очаги кальцинации - у 28 (35,5%), пневмосклероз с бронхоэктазами - у 11 больных (13,9%).
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец