Лечение заболеваний пищевода у подростков
К лечению подростков с заболеваниями пищевода следует подходить с учетом клинических особенностей течения болезни, а также результатов комплексного обследования.
Так, исходя из современных взглядов на патогенез рефлюкс-эзофагита, лечение в первую очередь должно быть направлено на повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода и предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод. Больным рекомендуется строгое соблюдение режима питания, механически, термически и химически щадящая диета.
Чтобы избежать повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, не следует после еды и в стадии обострения рефлюкс-эзофагита работать наклонившись, ложиться сразу после еды, необходимо избегать физических нагрузок, спать с приподнятым головным концом кровати.
Для нормализации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяют церукал (реглан, метоклопрамид) по 10 мг 3 раза в день до еды, при появлении сонливости, сухости во рту по 5 мг 3 раза в день.
Помимо нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, по данным ряда авторов, церукал повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, препятствуя таким образом рефлюксу и контакту желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий включает также назначение антацидов, периферических холинолитиков. Из антацидов лучшие результаты дают алмагель и фосфалю-гель, однако это не исключает применения щелочей, которые, нейтрализуя НС1, способствуют выделению гастрина. Последний в свою очередь повышает давление в нижнем сфинктере пищевода.
По данным I. Bouchier, к агентам, повышающим давление в нижнем сфинктере пищевода, кроме гастрина, относятся ацетилхолин, серотонин, простагландин F2L, а-адренергические препараты. К агентам, уменьшающим давление в нижнем сфинктере пищевода, причисляют секретин, холецистокинин, вазоактивные интестинальные пептиды, простагландин Е, 6-адренергические препараты.
Знать механизм действия того или иного агента, в частности на эзофагеальный сфинктер, несомненно, интересно. Однако всегда надо помнить, что эти агенты действуют не изолированно, а комплексно как в процессе пищеварения, так и вне его.
Из периферических холинолитиков предпочтение отдают платифиллину в таблетках, поскольку атропин уменьшает давление в нижнем сфинктере пищевода и способствует рефлюксу желудочного содержимого.
Важное место в лечении рефлюкс-эзофагита занимают противовоспалительная терапия, защита слизистой оболочки пищевода от воздействия желудочного содержимого. Препараты висмута с этой целью лучше давать в виде взвеси в теплой воде. Растворы вяжущих и обволакивающих веществ принимают в положении полулежа, маленькими глотками в течение 10- 15 мин, поскольку в этом случае обеспечивается более продолжительное воздействие препарата на слизистую оболочку пищевода. Вяжущие и ощелачивающие средства (окись магния, висмута нитрат основной, гидроокись алюминия, белая глина, кальция карбонат осажденный и т. д.) назначают в виде «болтушки» 3-4 раза в день.
Для снятия боли за грудиной применяют анальгетики (анальгин, баралгин) или местные анестетики (новокаин, анестезин и т. д.). В связи с психоэмоциональной лабильностью подростков для устранения нарушений нейрогуморальной регуляции назначают седативную терапию, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющее лечение. По данным Е. Б. Выгоднер и В. М. Кислиной, щелочные минеральные воды, грязевые аппликации на нижнюю часть грудины уменьшают основные клинические проявления рефлюкс-эзофагита, снижают переваривающую силу желудочного сока, увеличивают рН сока в базальную фазу секреции и нормализуют эзофагогастрографическую кривую. Исходя из того, что тонус нижнего пищеводного сфинктера зависит от уровня эндогенного гастрина в крови, эти авторы использовали у взрослых 0,025% раствор пентагастрина по 1 мл под кожу в течение 15-20 дней с терапевтическим эффектом.
Поскольку рефлюкс-эзофагит у подростков часто встречается при язве двенадцатиперстной кишки, все мероприятия, направленные на ее лечение и профилактику рецидивов, одновременно уменьшают воспалительные явления в слизистой оболочке пищевода и предупреждают рецидив эзофагита.
Правильно проводимое лечение до достижения клинической и эндоскопической ремиссии предотвращает переход поверхностного эзофагита в более тяжелую хроническую стадию с развитием эрозивных и язвенных поражений, которые чреваты в дальнейшем серьезными осложнениями (кровотечения, пептическая стриктура пищевода, раковое перерождение и т. д.), требующими хирургического лечения.
В связи с этим важную роль играют выявление, лечение и диспансерное наблюдение подростков с рефлюкс-эзофагитом. Наш опыт убедительно свидетельствует о том, что у подростков с эпизодически появляющейся изжогой, неприятными ощущениями за грудиной и в эпигастральной области, отрыжкой воздухом часто диагностируют «функциональное расстройство желудка», особенно если при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании патологии не выявлено.
У подростков с аксиальной грыжей и эзофагитом лечение должно быть направлено прежде всего на купирование воспалительного процесса. В связи с непродолжительным воспалительным процессом и отсутствием в большинстве случаев выраженных морфологических изменений консервативная терапия весьма эффективна.
Строгое соблюдение режима питания, диеты, труда и отдыха, профилактическое медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний - важная предпосылка предупреждения аксиальных грыж у подростков.
В предупреждении недостаточности кардии, увеличения грыжи важны профилактические мероприятия. Запрещаются работы, связанные с повышением внутрибрюшного давления, тугое ношение поясов, ремней, работа в наклоненном состоянии, виды спорта, способствующие забросу в пищевод желудочного или кишечного содержимого.
Большое внимание уделяется правильному режиму питания, предусматривающему регулярность в приеме пищи, умеренность в еде, исключение продуктов, приводящих к метеоризму. Хотя в ряде руководств рекомендуется спать с высоко приподнятым изголовьем, наш опыт не дает основания строго придерживаться этого правила. Поскольку недостаточность кардии относится к двигательным неврозам пищевода, показаны седативные препараты, особенно подросткам с возбудимой нервной системой. При избыточной массе тела рекомендуются сбалансированное питание, физическая активность. Категорически запрещается прием алкоголя, курение.
При эзофагоспазме и дивертикулах пищевода, которые могут сопровождаться эзофагоспазмом, рекомендуются антиспастические препараты (папаверин, но-шпа, платифиллин, атропин и т. д.), седативные средства, витамины группы В.
Поскольку заболевания пищевода часто развиваются на фоне уже имевшихся болезней других органов пищеварения, лечение должно проводиться с учетом сочетанной патологии.
Подросткам с заболеваниями пищевода обычно не требуется стационарное лечение, так как оно эффективно и в условиях поликлиники. В связи с этим велико значение диспансеризации с обязательным применением рентгеноскопии, эндоскопии.
В комплексное лечение подростков с патологией пищевода необходимо включать физиотерапевтические процедуры. Так, по данным В. М. Кислиной, такие физиотерапевтические факторы, как синусоидальные модулированные токи, а также тепловые процедуры (грязевые аппликации, парафин) оказывают обезболивающее действие, способствуют замыкательной функции кардии, уменьшают воспалительные явления в слизистой оболочке пищевода, снижают часовое напряжение секреции и переваривающей силы желудочного сока и улучшают моторную функцию желудка. Следует подчеркнуть, что тепловые процедуры должны применяться в фазе ремиссии, а также с учетом сочетанной патологии.
Подросткам с эзофагитом, эзофагоспазмом, при недостаточности кардии и т. д. показаны щелочные маломинерализованные минеральные воды (ессентуки № 4, московская, боржом и т. д.) в подогретом виде, что усиливает антиспастический эффект и уменьшает содержание углекислоты в воде. Слабые растворы щелочей при соприкосновении со слизистой оболочкой пилорического отдела желудка способствуют выработке гастрина, который повышает давление в нижнем сфинктере пищевода и препятствует рефлюксу в пищевод.
Так, исходя из современных взглядов на патогенез рефлюкс-эзофагита, лечение в первую очередь должно быть направлено на повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода и предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод. Больным рекомендуется строгое соблюдение режима питания, механически, термически и химически щадящая диета.
Чтобы избежать повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, не следует после еды и в стадии обострения рефлюкс-эзофагита работать наклонившись, ложиться сразу после еды, необходимо избегать физических нагрузок, спать с приподнятым головным концом кровати.
Для нормализации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяют церукал (реглан, метоклопрамид) по 10 мг 3 раза в день до еды, при появлении сонливости, сухости во рту по 5 мг 3 раза в день.
Помимо нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, по данным ряда авторов, церукал повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, препятствуя таким образом рефлюксу и контакту желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий включает также назначение антацидов, периферических холинолитиков. Из антацидов лучшие результаты дают алмагель и фосфалю-гель, однако это не исключает применения щелочей, которые, нейтрализуя НС1, способствуют выделению гастрина. Последний в свою очередь повышает давление в нижнем сфинктере пищевода.
По данным I. Bouchier, к агентам, повышающим давление в нижнем сфинктере пищевода, кроме гастрина, относятся ацетилхолин, серотонин, простагландин F2L, а-адренергические препараты. К агентам, уменьшающим давление в нижнем сфинктере пищевода, причисляют секретин, холецистокинин, вазоактивные интестинальные пептиды, простагландин Е, 6-адренергические препараты.
Знать механизм действия того или иного агента, в частности на эзофагеальный сфинктер, несомненно, интересно. Однако всегда надо помнить, что эти агенты действуют не изолированно, а комплексно как в процессе пищеварения, так и вне его.
Из периферических холинолитиков предпочтение отдают платифиллину в таблетках, поскольку атропин уменьшает давление в нижнем сфинктере пищевода и способствует рефлюксу желудочного содержимого.
Важное место в лечении рефлюкс-эзофагита занимают противовоспалительная терапия, защита слизистой оболочки пищевода от воздействия желудочного содержимого. Препараты висмута с этой целью лучше давать в виде взвеси в теплой воде. Растворы вяжущих и обволакивающих веществ принимают в положении полулежа, маленькими глотками в течение 10- 15 мин, поскольку в этом случае обеспечивается более продолжительное воздействие препарата на слизистую оболочку пищевода. Вяжущие и ощелачивающие средства (окись магния, висмута нитрат основной, гидроокись алюминия, белая глина, кальция карбонат осажденный и т. д.) назначают в виде «болтушки» 3-4 раза в день.
Для снятия боли за грудиной применяют анальгетики (анальгин, баралгин) или местные анестетики (новокаин, анестезин и т. д.). В связи с психоэмоциональной лабильностью подростков для устранения нарушений нейрогуморальной регуляции назначают седативную терапию, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющее лечение. По данным Е. Б. Выгоднер и В. М. Кислиной, щелочные минеральные воды, грязевые аппликации на нижнюю часть грудины уменьшают основные клинические проявления рефлюкс-эзофагита, снижают переваривающую силу желудочного сока, увеличивают рН сока в базальную фазу секреции и нормализуют эзофагогастрографическую кривую. Исходя из того, что тонус нижнего пищеводного сфинктера зависит от уровня эндогенного гастрина в крови, эти авторы использовали у взрослых 0,025% раствор пентагастрина по 1 мл под кожу в течение 15-20 дней с терапевтическим эффектом.
Поскольку рефлюкс-эзофагит у подростков часто встречается при язве двенадцатиперстной кишки, все мероприятия, направленные на ее лечение и профилактику рецидивов, одновременно уменьшают воспалительные явления в слизистой оболочке пищевода и предупреждают рецидив эзофагита.
Правильно проводимое лечение до достижения клинической и эндоскопической ремиссии предотвращает переход поверхностного эзофагита в более тяжелую хроническую стадию с развитием эрозивных и язвенных поражений, которые чреваты в дальнейшем серьезными осложнениями (кровотечения, пептическая стриктура пищевода, раковое перерождение и т. д.), требующими хирургического лечения.
В связи с этим важную роль играют выявление, лечение и диспансерное наблюдение подростков с рефлюкс-эзофагитом. Наш опыт убедительно свидетельствует о том, что у подростков с эпизодически появляющейся изжогой, неприятными ощущениями за грудиной и в эпигастральной области, отрыжкой воздухом часто диагностируют «функциональное расстройство желудка», особенно если при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании патологии не выявлено.
У подростков с аксиальной грыжей и эзофагитом лечение должно быть направлено прежде всего на купирование воспалительного процесса. В связи с непродолжительным воспалительным процессом и отсутствием в большинстве случаев выраженных морфологических изменений консервативная терапия весьма эффективна.
Строгое соблюдение режима питания, диеты, труда и отдыха, профилактическое медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний - важная предпосылка предупреждения аксиальных грыж у подростков.
В предупреждении недостаточности кардии, увеличения грыжи важны профилактические мероприятия. Запрещаются работы, связанные с повышением внутрибрюшного давления, тугое ношение поясов, ремней, работа в наклоненном состоянии, виды спорта, способствующие забросу в пищевод желудочного или кишечного содержимого.
Большое внимание уделяется правильному режиму питания, предусматривающему регулярность в приеме пищи, умеренность в еде, исключение продуктов, приводящих к метеоризму. Хотя в ряде руководств рекомендуется спать с высоко приподнятым изголовьем, наш опыт не дает основания строго придерживаться этого правила. Поскольку недостаточность кардии относится к двигательным неврозам пищевода, показаны седативные препараты, особенно подросткам с возбудимой нервной системой. При избыточной массе тела рекомендуются сбалансированное питание, физическая активность. Категорически запрещается прием алкоголя, курение.
При эзофагоспазме и дивертикулах пищевода, которые могут сопровождаться эзофагоспазмом, рекомендуются антиспастические препараты (папаверин, но-шпа, платифиллин, атропин и т. д.), седативные средства, витамины группы В.
Поскольку заболевания пищевода часто развиваются на фоне уже имевшихся болезней других органов пищеварения, лечение должно проводиться с учетом сочетанной патологии.
Подросткам с заболеваниями пищевода обычно не требуется стационарное лечение, так как оно эффективно и в условиях поликлиники. В связи с этим велико значение диспансеризации с обязательным применением рентгеноскопии, эндоскопии.
В комплексное лечение подростков с патологией пищевода необходимо включать физиотерапевтические процедуры. Так, по данным В. М. Кислиной, такие физиотерапевтические факторы, как синусоидальные модулированные токи, а также тепловые процедуры (грязевые аппликации, парафин) оказывают обезболивающее действие, способствуют замыкательной функции кардии, уменьшают воспалительные явления в слизистой оболочке пищевода, снижают часовое напряжение секреции и переваривающей силы желудочного сока и улучшают моторную функцию желудка. Следует подчеркнуть, что тепловые процедуры должны применяться в фазе ремиссии, а также с учетом сочетанной патологии.
Подросткам с эзофагитом, эзофагоспазмом, при недостаточности кардии и т. д. показаны щелочные маломинерализованные минеральные воды (ессентуки № 4, московская, боржом и т. д.) в подогретом виде, что усиливает антиспастический эффект и уменьшает содержание углекислоты в воде. Слабые растворы щелочей при соприкосновении со слизистой оболочкой пилорического отдела желудка способствуют выработке гастрина, который повышает давление в нижнем сфинктере пищевода и препятствует рефлюксу в пищевод.