Дифференциальная диагностика ревматизма


Полиморфизм клинических проявлений ревматизма у подростков является причиной частых диагностических ошибок. Основными диагностически важными клиническими проявлениями современного ревматизма являются кардит с формированием порока сердца и суставной синдром.

Ревмокардит у подростков следует дифференцировать от неревматических поражений сердца - инфекционно-аллергического миокардита и дистрофии миокарда.

В настоящее время большинство острых носоглоточных инфекций и хронический тонзиллит имеют нестрептококковую этиологию, но вызывают развитие синдромосходных с ревматизмом заболеваний - неревматический инфекционно-аллергический кардит и неревматический реактивный артрит. Эти поражения часто комбинируются и симулируют ревматизм, что является причиной гипердиагностики ревматизма у подростков.

Большинство неревматических миокардитов являются вирусными по этиологии и инфекционно-аллергическими по патогенезу. Диагностически важными отличиями неревматических кардитов от ревмокардита являются:

1. Хронологическая связь с вирусной инфекцией.

2. Отсутствие латентного периода после вирусной инфекции (кардит развивается на фоне инфекционного заболевания или в период реконвалесценции).

3. Выраженные субъективные проявления болезни (жалобы преимущественно астенического, невротического и вегетативного характера, кардиалгии неангинозного характера).

4. Отсутсвие аускультативных. фонокардиографических и эхокардиографических признаков поражения эндокарда.

5. Низкая лабораторная активность (незначительное увеличение СОЭ).

6. Нормальные титры АСЛ, АСК, АСГ в крови.
 
7. Гиперферментемия (повышенная концентрация в крови миокардиальных ферментов - КФК, ЛДГ, АсАТ).

8. Выраженные изменения на ЭКГ, нарушения ритма сердца, внутри желудочковые блокады.

9. Медленная динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей на фоне лечения.

Течение неревматических кардитов у подростков менее острое, чем ревмокардита. Характерным является вялое, затяжное течение. Принципиальным отличием является то, что эндокардит при неревматических поражениях сердца никогда не развивается и пороки сердца никогда не формируются. Три и более атаки кардита без формирования порока сердца исключают диагноз ревматизма.

Частым исходом неревматического кардита является миокардитический кардиосклероз, но возможно полное выздоровление без резидуальных изменений в сердце.

Ревмокардит у подростков дифференцируют от миокардиодистрофии на фоне хронического тонзиллита и других очагов инфекции. При дистрофии миокарда у подростков доминируют проявления вегетативной дисфункции, астено-невротический синдром, кардиалгии невротического характера; возможен длительный субфебрилитет; размеры сердца не увеличены, НК не развивается; отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения эндокарда; на ЭКГ проявления гипокалиемии и гиперсимпатикотонии, которые уменьшаются или исчезают после приема препаратов калия и р1 -адреноблокаторов; определенная эхокардиографически, сократительная функция миокарда не нарушена; в крови часто относительный лимфоцитоз, характерны нормальные показатели лабораторной и иммунологической активности, нормальные титры АСЛ, АСК, АСГ, концентрация миокардиальных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) в крови не повышена.

На фоне дистрофии миокарда возможно развитие пролапса митрального клапана, который необходимо дифференцировать от митрального порока сердца. В большинстве случаев миокардиодистрофия полностью обратима, миодистрофический кардиосклероз развивается редко, пороки сердца никогда не формируются.

Неревматический кардит и дистрофия миокарда на фоне хронических очагов инфекции могут комбинироваться с реактивным артритом, который протекает с высокой лабораторной и иммунологической активностью.

В ряде случаев проводится дифференциальная диагностика ревмокардита от инфекционного эндокардита, для которого характерны лихорадка и интоксикация с ознобами и потливостью, быстрое формирование порока сердца, тромбоэмболические осложнения, спленомегалия, анемия, высокая иммунологическая активность, возможно развитие гломерулонефрита. Эхокардиографически выявляются вегетации на клапанах сердца. Отрицательная гемокультура при посеве крови не исключает диагноз инфекционного эндокардита.

Диагностически важными признаками ревматического кардита являются:

1. Хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией.

2. Латентный период (2-4 недели).

3. Аускулътативные, фонокардиографические, эхокардиографические признаки поражения эндокарда.

4. Частая комбинация с артритом.

5. Высокая лабораторная активность.

6. Повышенный титр АСЛ, АСК, АСГ в крови.

7. Быстрая динамика клинических, лабораторных и инструментальных проявлений на фоне лечения.

8. Формирование порока сердца.

Ревматизм является основной причиной формирования приобретенных пороков сердца у детей и подростков. Другие причины пороков сердца в этом возрасте - большая редкость. Выявление приобретенного порока сердца в детском и подростковом возрасте имеет большое значение в клинической диагностике ревматизма.

Ревматические пороки сердца дифференцируют от врожденных пороков сердца (ВПС). ВПС следует заподозрить у подростков с органическим шумом в сердце, хронической НК, легочной гипертензией, гипертрофией правого желудочка, дилатацией легочного ствола и особыми рентгенологическими изменениями в легких.

Для ВПС с патологическим сообщением между большим и малым кругами кровообращения (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток) характерна гиперволемия легких, для врожденного стеноза устья легочной артерии характерна гиповолемия легких. Аортальный стеноз ревматической этиологии у подростков необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья аорты, коарктации аорты и обструктивного варианта гипертрофической кардиомиопатии.

Диагноз ВПС подтверждается на основании данных эхокардиографических исследований с цветной допплерографией, зондирования камер сердца, вентрикулографии и аортографии. Необходимо помнить, что у подростков с ВПС возможно развитие ревматизма и вторичного инфекционного эндокардита.

Ревматические пороки сердца у подростков дифференцируют от клапанно-миокардиальных дисфункций на фоне соединительнотканных дисплазий сердца и вегетативной дисфункции пубертатного периода.

Пролапс митрального клапана (ПМК) характеризуется внешними проявлениями дисплазии соединительной ткани (стигмы дисэмбриогенеза), астено-невротическими и вегетативными расстройствами, цереброваскулярными нарушениями (головокружения, обмороки), кардиалгиями, нарушениями ритма сердца, разнообразием аускультативной и фонокардиографической симптоматики. При ПМК часто развивается относительная митральная недостаточность (в большинстве случаев не выше I степени).

В отличие от ревматического митрального порока сердца, при ПМК размеры камер сердца не увеличены, легочная гипертензия и НК не развиваются. ПМК часто сопровождается миксоматозной дегенерацией митрального клапана, которая может быть причиной прогрессирования митральной недостаточности до II-III степени; такой ПМК является гемодинамически значимым, часто осложняется НК и вторичным инфекционным эндокардитом. Причиной ПМК могут быть ревмокардит и неревматические поражения сердца.

Пролапс аортального клапана проявляется разнообразной аускультативной симптоматикой и часто симулирует аортальную недостаточность и митральный стеноз. Причиной прогрессирующей аортальной недостаточности у подростков может быть миксоматозная дегенерация аортального клапана. Аортальный порок сердца ревматической этиологии у подростков дифференцируют от двухстворчатого аортального клапана, который часто осложняется кальцинозом.

Основным методом диагностики клапанно-миокардиальных дисфункций является эхокардиография.

Органические шумы при ревматических пороках сердца необходимо дифференцировать от функциональных и невинных шумов в пубертатном периоде. Основными причинами функциональных шумов у подростков являются клапанно-миокардиальные дисфункции при соединительнотканных дисплазиях сердца, анемия пубертатного периода и заболевания сердечной мышцы.

Невинные шумы - это физиологические шумы роста и развития сердца в пубертатном периоде; их причинами являются неравномерный рост камер и отверстий сердца (у подростков камеры сердца относительно большие, а отверстия сердца относительно узкие); узкие устья магистральных сосудов (легочной артерии и аорты); физиологическая митральная регургитация I степени вследствие пубертатной дисфункции митрального клапана; вибрация митральных створок на фоне гиперкинетической внутрисердечной гемодинамики.

Невинные шумы всегда систолические; тихие, нежные, изменчивые; зависят от положения тела, фазы дыхания и физической активности; выслушиваются на верхушке сердца, по левому краю грудины, на основании сердца (чаще над легочной артерией, реже над аортой).

Причиной ошибочной диагностики митрального стеноза у подростков могут быть физиологические особенности тонов сердца в пубертатном периоде - громкий I тон, физиологический III тон, акцент II тона над легочной артерией, раздвоение тонов сердца, систолические и диастолические щелчки.

Митральный порок сердца ревматической этиологии следует дифференцировать от митрального варианта гипоэволютивного сердца у подростков вследствие незавершенного физиологического поворота сердца. Для митрального гипоэволютивного сердца характерна митральная конфигурация (рентгенологически), но нормальные размеры камер сердца, отсутствие аускультативной мелодии митрального порока и гемодинамической декомпенсации. Диагноз уточняется методом эхокардиографии. Причиной ошибочной диагностики аортального порока сердца в пубертатном периоде может быть физиологическая гипертрофия левого желудочка у подростков.

Причиной систолического шума и ошибочной диагностики порока сердца у подростков могут быть ложные хорды левого желудочка, которые являются вариантом соединительнотканной дисплазии сердца.

Ревматический артрит у подростков следует дифференцировать от реактивных артритов, болезни Рейтера, дебюта ревматоидного артрита или ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева), суставного синдрома при системной красной волчанке (СКВ) и системных васкулитах.

Характерными особенностями ревматического артрита являются:

1. Хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией.

2. Латентный период (2-4 недели).

3. Преимущественное поражение крупных суставов нижних конечностей.

4. Симметричность.

5. Мигрирующий характер.

6. Высокие тигры АСЛ, АСК, АСГ в крови.

7. Острое или подострое течение с полным обратным развитием суставного синдрома.

8. Частая комбинация с эндомиокардитом.

Хронизация и прогрессирование суставного синдрома исключает диагноз ревматизма.

Ревматическую хорею у детей и подростков дифференцируют от функциональных тиков с навязчивыми стереотипными движениями.

Читать далее Лечение ревматизма


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: