Лечение сердечной недостаточности периферического кровообращения


Задачи - наряду с лечением основной болезни - можно разделить на две большие группы: введение жидкости, направленное на пополнение сосудистого русла и на восстановление тонуса сосудистой системы. Вид вмешательства зависит от того, идет ли речь о простом коллапсе или же о той или другой стадии шокового состояния.

При коллапсе достаточно позаботиться в полном покое больного и постараться восстановить тонус вазомоторной и сосудистой системы. Это обычно удается очень скоро внутривенным или подкожным введением симпатола, пульзотона, коффеина и кардиазола. В преобладающей большинстве случаев и без всякого вмешательства равновесие кровообращения восстанавливается за несколько минут.

При олигемии причиной расстройства кровообращения является кровопотеря. Таким образом с целью лечения больного нужно производить переливание цельной крови соответствующей группы. Количество применяемой крови и вид переливания определяются конкретными условиями и возможностями. Со всех точек зрения наиболее целесообразно водить кровь в форме длительного внутривенного капельного вливания, потому что таким образом можно с равномерной скоростью больному вводить любое количество крови, причем не нагружая больное сердце. Если капельное переливание крови невозможно, то приходится производить повторную трансфузию. В случае значительных кровопотерь (обычно операционные кровотечения) кровь может вводиться в сосудистое русло под повышенным давлением. В таких случаях целесообразно вводить кровь в артерию, что вероятно не только как замещение крови, но и как возбудитель рефлекторных механизмов способствует работе органов кровообращения. Если переливание крови производится у сердечных больных, то и в этих случаях количество переливаемой крови определяется потребностью, но она вводится более медленно за больший промежуток времени. Количество крови, соответствующее 5-10% количества циркулирующей крови, разделенное на 2-3 части или же вводимое в форме медленного длительного капельного переливания, даже у сердечных больных не сопровождается неприятными побочными явлениями.

При ангидремии потеря жидкости не касается форменных элементов крови. В таких случаях больному следует произвести в первую очередь переливание плазмы или внутривенное вливание физиологических растворов глюкозы и соли. При выборе состава солевого раствора всегда нужно иметь в виду, что без введения соответствующего количества белка (плазмы) высокая концентрация соли и большое количество жидкости приводит к образованию отека. Наиболее целесообразно внутривенное введение разведенного в два раза Рингеровского раствора, к которому прибавляется 5% глюкозы. Конечно, там, где имеется возможность, соответственно цели и потребностям можно отклоняться от этого стандартного раствора. Количество парентерально вводимой за день жидкости определяется степенью эксикоза. В стационаре при вливании следует, наряду с общим состоянием больного, учитывать величины гематокрита и, по возможности, также ионограмму. Мы поступили правильно, если восстановили соотношение между форменными элементами и плазмой соответственно физиологическим условиям. Там, где детальные анализы не могут быть произведены, количество эритроцитов и содержание гемоглобина также предоставляют нам определенные сведения, но в таких случаях всегда нужно иметь в виду возможность того, что замаскированная в результате эксикоза анемия (псевдо-нормоглобулия, псевдо-нормогемоглобинемия) может ввести нас в заблуждение. Далее, можно ориентироваться по результатам количественного определения содержания белков плазмы, которое в большинстве случаев может быть проведено. И здесь нужно остерегаться того, чтобы псевдо-нормопротеинемия не вводила нас в заблуждение. Количество жидкости, вводимое внутривенно за день, определяется соответственно потребностям. Очень часто для обеспечения водно-солевого равновесия за 24 часа приходится вводить количество плазмы и солевого раствора, соответствующее количеству циркулирующей крови или даже еще больше. Пероральное введение жидкости целесообразно и, следовательно, допустимо только в легких случаях и только тогда, если у больного нет рвоты, далее при последующем лечении, когда всасывание уже кажется обеспеченным. Если больному из-за его основной болезни нельзя задавать молока, кофе, фруктовых соков, его следует поить чаем, к которому прибавляется в 10-20%-ном объеме Рингеровский раствор и 5% сахара. Более высокая концентрация солей может приводить отчасти к поносу, отчасти же к образованию отеков. При эксикозе количество вводимой во внутрь жидкости должно по возможности быть больше, чем суточная потребность в жидкости, соответствующая возрасту больного.

При введении жидкости при шоковом состоянии нужно учесть в какой фазе процесса находится, больной. В первой стадии спазм артериол выключил из кровообращения значительную часть капиллярной системы. Уменьшенное количество циркулирующей крови может быть достаточным для наполнения уменьшенного сосудистого русла, но кровоснабжение организма несовершенное. Уже в этой стадии нужно позаботиться о замещении недостающей жидкости, длительное внутривенное капельное вливание нужно начать уже тогда, когда кровяное давление еще нормальное. Постоянным измерением кровяного давления нужно проверять состояние тонуса вазомоторной и сосудистой системы. Нужно стремиться к тому, чтобы до наступления стадии паралича сосудов восстановить соотношение между вмещаемостью сосудистого русла и количеством циркулирующей крови, потому что тогда еще можно предупредить понижение чувствительности сосудов по отношению к адреналину. В результате наполнения сосудистого русла мы оберегаем организм от реакций тревоги, напрасно затрачивающих больное количество энергии.

Если больной поступает к нам уже с низким кровяным давлением и с сосудистой системой, уже неспособной или почти неспособной на реакцию, т. е. в «необратимой» стадии, то на передний план выдвигается значение медикаментозного лечения. Однако, нужно хорошо помнить, что никакая медикаментозная терапия не заменяет необходимости проведения замещения жидкости.

Мало таких областей в медицине, которые за последнее время претерпели такие большие изменения, как лечение шока. Нижеприведенный терапевтический метод на первый взгляд трудно понятен и у многих врачей вызывает возражение до тех пор, пока они сами не убеждаются в правильности и целесообразности этого метода. Приводимые здесь принципы лечения мы разработали отчасти на основании основных принципов. Упрощая практический метод этих авторов, мы далее развили его в нашей клинике на большом материале тяжело больных.

Основным принципом нашего медикаментозного лечения является то, что ни в коей мере неправильно в первой фазе шока усиливать или упрочнять компенсаторный спазм артериол. Излишне и противопоказано применять сосудосуживающие средства. Точно так же вредно, если мы пытаемся подогревать охлажденного больного, потому что этим до непереносимости может повышаться потребность организма младенца или ребенка в кислороде. Таким образом запрещено укутывание и искусственное подогревание больного. Как мы увидим, в некоторых случаях мы стремимся не только поддержать, но даже понизить температуру больного.

Что касается положительной стороны лечения, то мы стараемся «парализующими» смесями медикаментов, так называемым cocktail lytique возможно скорее прекратить адренергическое состояние сверхкомпенсации, характерное для защитной реакции первой фазы. Этим мы - при одновременном введении жидкости - прекращаем спазм артериол и с другой стороны уменьшаем значительное использование энергии, приводящее ребенка в состояние катастрофы. Очень быстрый и убедительный результат может быть достигнуть, если мы 2-3 раза с 20-ти минутными интервалами вводим внутривенно cocktail lytique в количестве, соответствующем 1/3 мг ларгактилу на кг веса тела. Обычно уже после первой, реже после второй инъекции, прекращается грозная картина шока, больной дышит спокойно, его пульс почти нормальный, кровяное давление находится на уровне, соответствующем возрасту больного.

Если больной попадает к нам в стадии расстройства периферического кровообращения, считавшейся ранее «необратимой», то в значительной части случаев деконнекцией также можно достигнуть быстрого и удовлетворительного результата. Опытный педиатр в таких случаях может соответственно потребности повысить начальную дозу препарата (в первый раз очень медленно вводится cocktail lytique в количестве, соответствующем 0,5 мг/кг веса тела). Затем через каждые 20 минут на протяжении первого часа повторяется дача смеси в дозах, соответствующих 1/3 мг/кг. Очень быстрое исчезновение тяжелых симптомов, улучшение общего состояния ребенка является весьма убедительными. Признаком эффективности лечения является то положение, если частота дыхания, частота пульса и кровяное давление больного приближаются к величинам, соответствующим его возрасту. (Вначале нередко наблюдается временное повышение частоты пульса, которая, однако, при правильном лечении очень быстро понижается.) Однако, равновесие кровообращения можно считать восстановленным только тогда, если у ребенка прекратился цианоз. В идеальных условиях наиболее достоверные сведения могут быть получены установлением разницы содержания кислорода в артериальной и в венозной крови. Если нет возможности проведения таких исследований, то при дальнейшем лечении нужно руководствоваться существованием или прекращением цианоза.

Нужно специально обратить внимание на то, что в зеркале отдельных симптомов мы должны искать соответствующий патомеханический фактор, вызывающий их, и соответственно этому проводить дальнейшее лечение. Так, например, при тяжелой анемии нельзя ожидать нормализации частоты пульса до тех пор, пока мы длительным переливанием крови не облегчили положение организма. Другой пример: пульс, кровяное давление могут достигнуть нормальных величин, но частота дыхания повышена и цианоз не исчезает, если основной болезнью является конфлюирующая бронхопневмония. Можно было бы приводить еще целый ряд таких примеров.

Таким образом возвращаясь к дальнейшему рассмотрению метода деконнекции, мы должны убедиться в том, что медикаментозным лечением мы прекратили чрезмерную и вредную защиту со стороны организма и добились желаемого вегетативного покоя. Если больной при поддержании деконнекции находится в состоянии полного равновесия, то главные усилия направляются на каузальную терапию, на лечение основной болезни. Если же у больного и под влиянием деконнекции не восстанавливается состояния равновесия, т. е. не восстанавливается соотношение между потребностью в кислороде и дачей кислорода, то мы пытаемся физикальным охлаждением понизить потребность организма в кислороде. Для гибернации больного, находящегося в состоянии шока, нужно добиться полной нейроплегии, потому что в противном случае организм будет защищаться не только от болезни, но уже и от холода, и этим мы не только не улучшаем, но даже ухудшаем его состояние. Если организм уже не защищается от холода, то физикальным охлаждением мы понижаем его обмен веществ. Редко бывает такой случай, когда температуру в прямой кишке нужно понизить ниже 30° С для восстановления равновесия между потребностью в кислороде и кислородным снабжением.

Мы категорически подчеркиваем, что медиакаментозная гибернация и охлаждение могут считаться только до тех пор целесообразным лечением, пока они прекращают опасную для жизни вредную чрезмерную регуляцию. Если мы вышли за эту фазу, то этот метод сам по себе не лечит больного, а предоставляет только время для проведения каузальной терапии. Таким образом параллельно с гибернацией нужно - анализируя клиническую картину до мельчайших деталей, продолжать каузальную терапию основной болезни. Эта каузальная терапия, естественно, в каждом случае различная, соответственно характеру основной болезни. На основании почти 100 случаев лечения гибернацией мы считаем, что преимущества этого метода значительно большие, чем риск при нем.

До каких пор необходимо проведение радикального лечения?

Медикаментозную гибернацию или охлаждение можно прекратить только тогда, если уменьшение дозы медикамента или увеличение промежутка между отдельными инъекциями не сопровождаются ухудшением состояния больного. В значительной части случаев за 36-48 часов можно обеспечить восстановление равновесия, за исключением тех случаев, когда основная болезнь не может быть разрешена. Однако, это комплексное лечение можно в случае необходимости продолжать 6-8 дней.

В некоторых отношениях вышесказанное нужно еще дополнить.

Если у больного параллельного с деконнекцией цианоз не прекращается, то больной помещается в кислородную палатку, и это всегда значительно улучшает его состояние. И при шоковом состоянии нужно с большой тщательностью заняться водным обменом организма. Правила замещения жидкости приходится устанавливать в каждом случае по отдельности. Если нет возможности химическим анализом определить состав крови - что у младенцев и у малых детей затрудняется возможностями взятия крови - рекомендуется давать больным в первую очередь плазму, а если ее нет, то плазмозаменители, а если и их нет, то 5%-ный раствор глюкозы. Так называемые «физиологические солевые растворы» содержат относительно много соли и часто приводят к нежелаемому образованию отека. Если у ребенка не возникает отека, то к раствору глюкозы можно добавить 1/2-1/3 количества Рингеровского раствора. По нашему опыту в каждом случае нужно отдельно позаботиться о замещении потери калия, что упускается лишь тогда, если несмотря на лечение сохраняется состояние печеночной недостаточности. В тяжелых случаях калий прибавляется к внутривенному капельному вливанию, а в более легких случаях он вводится через зонд в желудок. Количество вводимого калия определяется по возрасту больного. Младенцам внутривенно вводится по 20-40 сг в сутки. Это количество рекомендуется вводить в форме капельного вливания, прибавляя его к 500 мл инфузионного раствора. В таких случаях непременно нужно проводить постоянный контроль за вливанием, чтобы оно не протекало случайно скорее, чем это желательно. С возрастом у детей это количество увеличивается. При пероральном введении мы можем быть более смелыми и давать младенцам до 1 г, а детям - до 3 г калия в день. Введение калия одновременно является и «сердечным средством», потому что у этих больных часто возникает так называемая энергетическая динамическая сердечная недостаточность. Ясно, что при шоке - хотя на счастье сравнительно поздно - истощается также и сила сердца. Именно поэтому мы уже рано и постоянно поддерживаем сердце дозами строфантина, соответствующими возрасту и весу тела больного.

Метод деконнекции делает утоление болей как при травматическом, так и при ожоговом шоке излишним. Однако, там где вышеуказанный метод не может быть проведен, рекомендуется попытаться утолить боли внутривенным введением морфия, применяемым раньше в нашей клинике. Этим мы утоляем не только боль, но в ранней стадии этот медикамент является благоприятным и для противошокового лечения. Доза, которая может быть внутривенно введена два раза в день, равняется половине того количества, которое можно вводить ребенку подкожно соответственно его возрасту.

Выше мы постарались кратко описать применяемый в нашей клинике в последнее время и хорошо оправдавший себя метод лечения шока. Мы еще раз подчеркиваем, что по нашим знаниям мы считаем излишним и даже вредным при адренергическом состоянии больного применять возбуждающие средства, медикаментозным лечением и подогреванием больного повышать его обмен веществ. Средствами, понижающими функцию адренергической системы, и охлаждением организма по мере необходимости, мы обеспечиваем для больного энергию и время для того, чтобы отчасти под влиянием каузальной терапии основной болезни, отчасти же приведением в порядок собственных защитных реакций, избежать «необратимого» состояния шока. Наш клинический опыт в теории и в практике в равной степени соответствует нашим современным знаниям.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: