Неходжкинская лимфома
Термин лимфома первоначально был предложен для обозначения тех локальных процессов, которые не сопровождались выходом пролиферирующих клеток в периферическую кровь. В понятие «лейкоз» вкладывали противоположный смысл. Такое разграничение оказалось довольно условным, поскольку с помощью соответствующих методов и при нелейкозных формах удалось идентифицировать пролиферирующие клетки в крови. Прежде всего это явление отмечают при диффузной инфильтрации, чаще при хорошо дифференцированных (80%), чем при слабо дифференцированных, или «гистиоцитарных», формах (20%). В настоящее время термин лимфома употребляют в более широком смысле.
Принципы классификации лимфом. Общепринятая классификация неходжкинских лимфом основана на клинических и морфологических данных. Первую попытку классификации лимфом предпринял Rappaport, при этом лейкозы были объединены в особую группу, ретикулярную клетку автор рассматривал в качестве полипотентной стволовой клетки. Виды лимфом были разделены в зависимости от их клеточного состава (лимфоцитарные, смешанно-клеточные, гистиоцитарные), степени дифференцировки (хорошо или слабо дифференцированные) и структуры (нодулярные или диффузные). Эта классификация позволяет прогнозировать заболевание: так, гистиоцитарные формы с низкой степенью дифференцировки и диффузным ростом рассматриваются как прогностически неблагоприятные. Однако возникает ряд существенных возражений, требующих внести в классификацию соответствующие коррективы:
- известно, что различают лимфомы с лейкемизацией и локальные формы;
- классификация не учитывает различий между Т- и В-клеточными формами;
- лимфомы с нодулярный (фолликулярным) ростом рассматриваются как единственно возможная форма злокачественной лимфомы;
- не принимается во внимание физиологический процесс трансформации лимфоцитов, к тому же довольно проблематично разделение лимфом на «слабо» и «хорошо» дифференцированные;
- в случае гистиоцитарной формы речь идет скорее всего о В-клеточной лимфоме.
Читать подробнее о классификации неходжинских лимфом
Определение стадии лимфомы. Для определения стадии используют, как правило, классификацию, принятую в г. Анн-Арбор. При этом возникают определенные сложности в связи с тем, что, во-первых, неходжкинские лимфомы почти в 25% случаев экстранодального происхождения. Эта первичная экстранодальная пролиферация имеет незначительную тенденцию к генерализации процесса. Во-вторых, при выраженной тенденции к генерализации происходит переход заболевания в лейкемическую форму. Таким образом, к моменту постановки диагноза у большинства больных регистрируют стадию III и IV.
Этиология и патогенез. Исследования последних лет показали, что большинство злокачественных лимфом и лимфолейкозов у мышей, крыс, кур и кошек вызывается онкогенными (прежде всего РНК-содержащими) вирусами. Аналогичные данные были получены при заболеваниях крупного рогатого скота, собак и обезьян. Наряду с этим была отмечена роль и других факторов, таких как генетические структуры (ГКГ), радиация, РТПХ, воздействие иммуносупрессантов. Значительная частота лимфом была выявлена у мышей линии NZB/W и подобных экспериментальных моделей, поэтому был предпринят интенсивный научный поиск вирусов, вызывающих образование лимфомы у человека. Почти все попытки в этом направлении оказались безуспешными. О вирусном генезе может свидетельствовать факт существования лимфомы Беркитта, а также некоторых форм лейкоза у взрослых (HTL-вирус). Важным для понимания патогенеза следует считать доказательство наличия онкогенов. Необходимо иметь в виду, что у человека большое значение имеют состояния, которые сопровождают лимфомы. Так, довольно часто лимфомы обнаруживают:
- при иммунодефицитных состояниях (особенно при атаксии-телеангиэктазии, синдроме Вискотта-Олдрича, синдроме Чедиака-Хигаси и вариабельных иммунодефицитах); однако единый механизм патогенеза неизвестен;
- при назначении некоторых лекарственных средств, в первую очередь иммуносупрессантов. У реципиентов с трансплантированным органом вероятность возникновения лимфомы повышается в 200 раз. Известно, что терапия иммуносупрессантами при аутоиммунных заболеваниях не приводит к подобным сопоставимым результатам. Это позволяет предполагать, что наряду с нарушением иммунологического надзора важная роль принадлежит массивной антигенной стимуляции (примером служит лимфома Беркитта). Наиболее часто регистрируют случаи (иммунобластной) В-клеточной лимфомы. После приема производных гидантоина может наступить псевдолимфоматозная реакция с лимфаденопатией и атипичной пролиферацией. В отдельных случаях развивается автономная лимфома, механизм образования которой неясен;
- при заболеваниях соединительной ткани, прежде всего при болезни Шегрена (в 5-10% случаев); при системной красной волчанке и дерматомиозите с более низкой частотой. В этих случаях определенную роль может играть антигенная стимуляция. Подобным образом можно объяснить тот факт, что угроза возникновения лимфомы повышается в 100 раз у больных с энтеропатией. Основным проявлением этого состояния служит первичная кишечная лимфома.
С учетом этих условий выявлены некоторые особенности: довольно редко развиваются фолликулярные лимфомы, которые в иных ситуациях составляют около 50%, относительно часто в процесс вовлекается ЦНС (при пересадке почки это почти половина случаев), преимущественно за гистиоцитарным типом лимфомы, иммунобластной и формой, подобной лимфоме Беркитта.
Сравнительно новый аспект в изучении лимфом основан на теории онкогенов, а именно таких генов, которым принадлежит значительная роль в контроле за нормальной пролиферацией, однако при их транслокациях в другие области хромосом процесс регуляции нарушается, что приводит к развитию злокачественной пролиферации. Очевидно, генетические структуры обладают более высокой степенью пластичности, чем это полагали до недавнего времени (реаранжировка, амплификация, прикрепление, делеция). Такие изменения могут происходить в локусах, регулирующих механизм транскрипции онкогенов, и привести к усилению их экспрессии. Не исключено также, что онкогены могут достигнуть участка ДНК, который кодирует определенные продукты гена с дальнейшим синтезом аномальных белков. Онкогены были идентифицированы с помощью современных методов при использовании технологии получения рекомбинантной ДНК и изучены при лимфомах и лейкозах. Наиболее важные из открытых онкогенов:
- mos (гомолог онкогена мышиной саркомы Молони) активирован при различных плазмоцитомах у мышей, а также у больных лимфомой Беркитта. Активация происходит путем прикрепления к новому сегменту ДНК непосредственно рядом с инактивированным mos-геном (усиление транскрипции).
- myc (гомолог онкогена лейкоза птиц) был выявлен также при лимфоме Беркитта и ОЛЛ. Обычно транслоцируется с нормальной позиции на хромосоме 8 (у человека) на позицию в непосредственной близости с генами, кодирующими С-участок Ig-H-цепей.
При лимфоме Беркитта обнаружено два различных онкогена с выраженной ДНК-реаранжировкой. Еще не вполне ясно, появляются ли они одновременно и исключительно в атипичной опухолевой клетке. Примечательно, что оба онкогена локализуются на одном и том же плече хромосомы 8, хотя лишь myc с наиболее частой транслокацией может быть в такой комбинации, также неясно, зависит ли активация одного гена от активации другого.
- abl обнаруживают в сочетании с филадельфийской хромосомой хронического миелолейкоза. В норме он присутствует на хромосоме 9, в данном случае транслоцирован на 22-й.
- myb был выявлен в участке 6q 15, достигая 24 при ОЛЛ, а также при злокачественной меланоме и аденокарциноме яичника.
Нарушения генетического кода могут осуществляться двумя способами:
- путем прикрепления чужого генетического материала (онкогены, вирусы);
- путем эндогенных транслокаций.
У исследователей обычно возникает подозрение относительно вирусной этиологии лимфом. По крайней мере эффект еще не установленного этиологического фактора имеет два последствия:
а) блок нормальной клеточной дифференцировки, это может привести к широкому спектру клеточной пролиферации – от гомогенной с идентичной стадией созревания до полиморфной картины;
б) до некоторой степени сохранный процесс пролиферации (клональная экспансия).
Клетки-мишени злокачественной трансформации: пролиферирующая клетка может оказаться неидентичной той, от которой исходит пролиферация. К примеру, известны клетки с маркером сОЛЛ и лимфобласты при бластном кризе хронического миелолейкоза, которые при определенных условиях могут нести идентичные структуры. Тем не менее считают, что в последнем случае пролиферация берет начало от незрелой плюрипотентной стволовой клетки, а при сОЛЛ - от В-клетки более выраженной степени зрелости. Некоторые признаки указывают на злокачественную трансформацию в относительно незрелой клетке, сохраняющей способность к дальнейшей дифференцировке.
Нарушение нормального физиологического процесса дифференцировки может привести к такому феномену, как одновременное выявление Т- и В-клеточных маркеров. Эти клетки довольно часто описывают при лимфобластных лимфомах, ОЛЛ и ХЛЛ. Все это затрудняет попытки соотнести фенотип опухолевых клеток с маркерами нормальной клеточной дифференцировки.
Эпидемиология. Неходжкинские лимфомы составляют приблизительно 2% всех случаев злокачественных опухолей человека с частотой заболеваемости в среднем 2,6-5,8 на 100 000 населения. Вероятность заболевания повышается с возрастом: для лиц европеоидной расы - от 0,7 (у 10-летних детей) до примерно 20 (у 80-летних) на 100 000 населения. Аналогичная закономерность относительно показателей смертности: от 0,9 до 28 на 100 000 населения. Кроме того, существенные различия обнаружены в разных регионах мира. Так, частота заболеваемости ретикулоклеточной саркомой оценивается показателем от
0,1 (Индия) до 5,9 (Нью-Йорк) на 100 000 населения, лимфосаркомой - от 0,3 (Германия) до 5,5 (Нигерия). Частота встречаемости семейных случаев заболевания несомненна.
Симптомы. Клиническая картина заболевания бывает довольно различной. На переднем плане стоит поражение лимфоидных тканей. Наряду с большими массами опухолевых клеток, что наблюдается и при болезни Ходжкина, обнаруживают «экстранодальные» опухоли, особенно в костном мозге или других органах (желудочно-кишечный тракт, печень). Заболевание может иметь злокачественный характер с летальным исходом спустя несколько месяцев, однако известны сообщения о 10-летней продолжительности заболевания у нелеченых пациентов (хронический лимфолейкоз). Менее часто, чем при болезни Ходжкина, выявляют циркулирующие иммунные комплексы (30-40% наблюдений), прежде всего при генерализованных формах. Их локализация и патогенетическая роль еще неясны. В настоящее время обсуждается вопрос об особенностях иммунных комплексов при отдельных клинических формах неходжкинских лимфом.
Диагностика стадий заболевания включает два этапа:
1. Основные мероприятия:
- общее клиническое обследование,
- лабораторная диагностика (гематология, исследование сыворотки и мочи больного, оценка иммунного статуса);
- ЭКГ, рентген органов грудной клетки в двух проекциях, при возможности СТ-рентген с применением оттеснения (прижатия органов),
- исследование брюшной полости: УЗИ и/или СТ, по возможности лимфография;
- костно-мышечная система: пункция, сцинтиграфия,
- ЦНС: цитология ликвора (обязательно только при лимфобластной лимфоме).
2. Дополнительные исследования:
- желудочно-кишечный тракт: пассаж,
- органы ЛОР (с учетом локализации опухоли), - лапаротомия (по показаниям).
Лечение неходжкинской лимфомы. Как и при болезни Ходжкина, главными лечебными методами считаются лучевая терапия и химиотерапия. Так как к моменту постановки диагноза у 60-80% больных регистрируют III или IV стадию, то назначают полихимиотерапию, придавшую ей особое значение. Гетерогенность картины заболевания и возможность применения различных медикаментов затрудняют выбор оптимальной схемы лечения. Так, успешно используемая при болезни Ходжкина МОРР-схема оказалась неэффективной для лечения данной группы заболеваний. Наиболее оптимальна комбинации при неходжкинских лимфомах: преднизолон, циклофосфан, алкалоиды барвинка, блеомицин. Химиотерапия при ХЛЛ и лимфоме Беркитта не дает стабильного эффекта.
Успехи иммунотерапии, достигнутые при острых лимфо- и миелолейкозах, вновь обсуждаются и пересматриваются, поскольку они не всегда подтверждаются. Иммунотерапия состоит в основном в неспецифической стимуляции (большей частью BCG или аналогичной бактериальной стимуляцией, в отдельных случаях использовали левамизол). Для специфического стимула иногда применяют облученные лимфоциты, вводимые с адъювантами. Может оказаться успешной сенсибилизация гетерологичной антисывороткой, при этом уменьшаются количество лимфоцитов и активность опухолевого процесса в селезенке. Можно предложить еще один -до некоторой степени умозрительный способ воздействия на иммунорегуляторные механизмы. В том случае, если блок клеточной дифференцировки происходит на ранней стадии с высокой степенью пролиферативной активности, следует воздействовать на отдельное звено иммунной системы - активировать процесс клеточной дифференцировки, к примеру через Т-хелперы. Рост В-клеточной лимфомы, например, можно заблокировать с помощью Т-супрессоров или антиидиотипических антител.
Новые терапевтические подходы связаны с применением моноклональных антител и интерферона. Результативными считают те моноклональные антитела, которые направлены против специфического для опухоли антигена. В идеальном случае это относится к моноАт, которые направлены против идиотипических детерминант пролиферирующих клеток, однако данный способ связан со значительными затратами, так как специфические моноАт должны были бы получать отдельно для каждого больного. Известны единичные случаи, когда после их успешного применения развивались пролиферации с другим идиотипом. Наиболее широко используют моноАт против маркера, который не абсолютно специфичен для опухолевых клеток, а на нормальных клетках определяется лишь на очень низком уровне (например, моноАт к Т101). Интерферон может прежде всего улучшить прогноз волосато-клеточного лейкоза, кроме того, описан его лечебный эффект при других неходжкинских лимфомах.
Принципы классификации лимфом. Общепринятая классификация неходжкинских лимфом основана на клинических и морфологических данных. Первую попытку классификации лимфом предпринял Rappaport, при этом лейкозы были объединены в особую группу, ретикулярную клетку автор рассматривал в качестве полипотентной стволовой клетки. Виды лимфом были разделены в зависимости от их клеточного состава (лимфоцитарные, смешанно-клеточные, гистиоцитарные), степени дифференцировки (хорошо или слабо дифференцированные) и структуры (нодулярные или диффузные). Эта классификация позволяет прогнозировать заболевание: так, гистиоцитарные формы с низкой степенью дифференцировки и диффузным ростом рассматриваются как прогностически неблагоприятные. Однако возникает ряд существенных возражений, требующих внести в классификацию соответствующие коррективы:
- известно, что различают лимфомы с лейкемизацией и локальные формы;
- классификация не учитывает различий между Т- и В-клеточными формами;
- лимфомы с нодулярный (фолликулярным) ростом рассматриваются как единственно возможная форма злокачественной лимфомы;
- не принимается во внимание физиологический процесс трансформации лимфоцитов, к тому же довольно проблематично разделение лимфом на «слабо» и «хорошо» дифференцированные;
- в случае гистиоцитарной формы речь идет скорее всего о В-клеточной лимфоме.
Читать подробнее о классификации неходжинских лимфом
Определение стадии лимфомы. Для определения стадии используют, как правило, классификацию, принятую в г. Анн-Арбор. При этом возникают определенные сложности в связи с тем, что, во-первых, неходжкинские лимфомы почти в 25% случаев экстранодального происхождения. Эта первичная экстранодальная пролиферация имеет незначительную тенденцию к генерализации процесса. Во-вторых, при выраженной тенденции к генерализации происходит переход заболевания в лейкемическую форму. Таким образом, к моменту постановки диагноза у большинства больных регистрируют стадию III и IV.
Этиология и патогенез. Исследования последних лет показали, что большинство злокачественных лимфом и лимфолейкозов у мышей, крыс, кур и кошек вызывается онкогенными (прежде всего РНК-содержащими) вирусами. Аналогичные данные были получены при заболеваниях крупного рогатого скота, собак и обезьян. Наряду с этим была отмечена роль и других факторов, таких как генетические структуры (ГКГ), радиация, РТПХ, воздействие иммуносупрессантов. Значительная частота лимфом была выявлена у мышей линии NZB/W и подобных экспериментальных моделей, поэтому был предпринят интенсивный научный поиск вирусов, вызывающих образование лимфомы у человека. Почти все попытки в этом направлении оказались безуспешными. О вирусном генезе может свидетельствовать факт существования лимфомы Беркитта, а также некоторых форм лейкоза у взрослых (HTL-вирус). Важным для понимания патогенеза следует считать доказательство наличия онкогенов. Необходимо иметь в виду, что у человека большое значение имеют состояния, которые сопровождают лимфомы. Так, довольно часто лимфомы обнаруживают:
- при иммунодефицитных состояниях (особенно при атаксии-телеангиэктазии, синдроме Вискотта-Олдрича, синдроме Чедиака-Хигаси и вариабельных иммунодефицитах); однако единый механизм патогенеза неизвестен;
- при назначении некоторых лекарственных средств, в первую очередь иммуносупрессантов. У реципиентов с трансплантированным органом вероятность возникновения лимфомы повышается в 200 раз. Известно, что терапия иммуносупрессантами при аутоиммунных заболеваниях не приводит к подобным сопоставимым результатам. Это позволяет предполагать, что наряду с нарушением иммунологического надзора важная роль принадлежит массивной антигенной стимуляции (примером служит лимфома Беркитта). Наиболее часто регистрируют случаи (иммунобластной) В-клеточной лимфомы. После приема производных гидантоина может наступить псевдолимфоматозная реакция с лимфаденопатией и атипичной пролиферацией. В отдельных случаях развивается автономная лимфома, механизм образования которой неясен;
- при заболеваниях соединительной ткани, прежде всего при болезни Шегрена (в 5-10% случаев); при системной красной волчанке и дерматомиозите с более низкой частотой. В этих случаях определенную роль может играть антигенная стимуляция. Подобным образом можно объяснить тот факт, что угроза возникновения лимфомы повышается в 100 раз у больных с энтеропатией. Основным проявлением этого состояния служит первичная кишечная лимфома.
С учетом этих условий выявлены некоторые особенности: довольно редко развиваются фолликулярные лимфомы, которые в иных ситуациях составляют около 50%, относительно часто в процесс вовлекается ЦНС (при пересадке почки это почти половина случаев), преимущественно за гистиоцитарным типом лимфомы, иммунобластной и формой, подобной лимфоме Беркитта.
Сравнительно новый аспект в изучении лимфом основан на теории онкогенов, а именно таких генов, которым принадлежит значительная роль в контроле за нормальной пролиферацией, однако при их транслокациях в другие области хромосом процесс регуляции нарушается, что приводит к развитию злокачественной пролиферации. Очевидно, генетические структуры обладают более высокой степенью пластичности, чем это полагали до недавнего времени (реаранжировка, амплификация, прикрепление, делеция). Такие изменения могут происходить в локусах, регулирующих механизм транскрипции онкогенов, и привести к усилению их экспрессии. Не исключено также, что онкогены могут достигнуть участка ДНК, который кодирует определенные продукты гена с дальнейшим синтезом аномальных белков. Онкогены были идентифицированы с помощью современных методов при использовании технологии получения рекомбинантной ДНК и изучены при лимфомах и лейкозах. Наиболее важные из открытых онкогенов:
- mos (гомолог онкогена мышиной саркомы Молони) активирован при различных плазмоцитомах у мышей, а также у больных лимфомой Беркитта. Активация происходит путем прикрепления к новому сегменту ДНК непосредственно рядом с инактивированным mos-геном (усиление транскрипции).
- myc (гомолог онкогена лейкоза птиц) был выявлен также при лимфоме Беркитта и ОЛЛ. Обычно транслоцируется с нормальной позиции на хромосоме 8 (у человека) на позицию в непосредственной близости с генами, кодирующими С-участок Ig-H-цепей.
При лимфоме Беркитта обнаружено два различных онкогена с выраженной ДНК-реаранжировкой. Еще не вполне ясно, появляются ли они одновременно и исключительно в атипичной опухолевой клетке. Примечательно, что оба онкогена локализуются на одном и том же плече хромосомы 8, хотя лишь myc с наиболее частой транслокацией может быть в такой комбинации, также неясно, зависит ли активация одного гена от активации другого.
- abl обнаруживают в сочетании с филадельфийской хромосомой хронического миелолейкоза. В норме он присутствует на хромосоме 9, в данном случае транслоцирован на 22-й.
- myb был выявлен в участке 6q 15, достигая 24 при ОЛЛ, а также при злокачественной меланоме и аденокарциноме яичника.
Нарушения генетического кода могут осуществляться двумя способами:
- путем прикрепления чужого генетического материала (онкогены, вирусы);
- путем эндогенных транслокаций.
У исследователей обычно возникает подозрение относительно вирусной этиологии лимфом. По крайней мере эффект еще не установленного этиологического фактора имеет два последствия:
а) блок нормальной клеточной дифференцировки, это может привести к широкому спектру клеточной пролиферации – от гомогенной с идентичной стадией созревания до полиморфной картины;
б) до некоторой степени сохранный процесс пролиферации (клональная экспансия).
Клетки-мишени злокачественной трансформации: пролиферирующая клетка может оказаться неидентичной той, от которой исходит пролиферация. К примеру, известны клетки с маркером сОЛЛ и лимфобласты при бластном кризе хронического миелолейкоза, которые при определенных условиях могут нести идентичные структуры. Тем не менее считают, что в последнем случае пролиферация берет начало от незрелой плюрипотентной стволовой клетки, а при сОЛЛ - от В-клетки более выраженной степени зрелости. Некоторые признаки указывают на злокачественную трансформацию в относительно незрелой клетке, сохраняющей способность к дальнейшей дифференцировке.
Нарушение нормального физиологического процесса дифференцировки может привести к такому феномену, как одновременное выявление Т- и В-клеточных маркеров. Эти клетки довольно часто описывают при лимфобластных лимфомах, ОЛЛ и ХЛЛ. Все это затрудняет попытки соотнести фенотип опухолевых клеток с маркерами нормальной клеточной дифференцировки.
Эпидемиология. Неходжкинские лимфомы составляют приблизительно 2% всех случаев злокачественных опухолей человека с частотой заболеваемости в среднем 2,6-5,8 на 100 000 населения. Вероятность заболевания повышается с возрастом: для лиц европеоидной расы - от 0,7 (у 10-летних детей) до примерно 20 (у 80-летних) на 100 000 населения. Аналогичная закономерность относительно показателей смертности: от 0,9 до 28 на 100 000 населения. Кроме того, существенные различия обнаружены в разных регионах мира. Так, частота заболеваемости ретикулоклеточной саркомой оценивается показателем от
0,1 (Индия) до 5,9 (Нью-Йорк) на 100 000 населения, лимфосаркомой - от 0,3 (Германия) до 5,5 (Нигерия). Частота встречаемости семейных случаев заболевания несомненна.
Симптомы. Клиническая картина заболевания бывает довольно различной. На переднем плане стоит поражение лимфоидных тканей. Наряду с большими массами опухолевых клеток, что наблюдается и при болезни Ходжкина, обнаруживают «экстранодальные» опухоли, особенно в костном мозге или других органах (желудочно-кишечный тракт, печень). Заболевание может иметь злокачественный характер с летальным исходом спустя несколько месяцев, однако известны сообщения о 10-летней продолжительности заболевания у нелеченых пациентов (хронический лимфолейкоз). Менее часто, чем при болезни Ходжкина, выявляют циркулирующие иммунные комплексы (30-40% наблюдений), прежде всего при генерализованных формах. Их локализация и патогенетическая роль еще неясны. В настоящее время обсуждается вопрос об особенностях иммунных комплексов при отдельных клинических формах неходжкинских лимфом.
Диагностика стадий заболевания включает два этапа:
1. Основные мероприятия:
- общее клиническое обследование,
- лабораторная диагностика (гематология, исследование сыворотки и мочи больного, оценка иммунного статуса);
- ЭКГ, рентген органов грудной клетки в двух проекциях, при возможности СТ-рентген с применением оттеснения (прижатия органов),
- исследование брюшной полости: УЗИ и/или СТ, по возможности лимфография;
- костно-мышечная система: пункция, сцинтиграфия,
- ЦНС: цитология ликвора (обязательно только при лимфобластной лимфоме).
2. Дополнительные исследования:
- желудочно-кишечный тракт: пассаж,
- органы ЛОР (с учетом локализации опухоли), - лапаротомия (по показаниям).
Лечение неходжкинской лимфомы. Как и при болезни Ходжкина, главными лечебными методами считаются лучевая терапия и химиотерапия. Так как к моменту постановки диагноза у 60-80% больных регистрируют III или IV стадию, то назначают полихимиотерапию, придавшую ей особое значение. Гетерогенность картины заболевания и возможность применения различных медикаментов затрудняют выбор оптимальной схемы лечения. Так, успешно используемая при болезни Ходжкина МОРР-схема оказалась неэффективной для лечения данной группы заболеваний. Наиболее оптимальна комбинации при неходжкинских лимфомах: преднизолон, циклофосфан, алкалоиды барвинка, блеомицин. Химиотерапия при ХЛЛ и лимфоме Беркитта не дает стабильного эффекта.
Успехи иммунотерапии, достигнутые при острых лимфо- и миелолейкозах, вновь обсуждаются и пересматриваются, поскольку они не всегда подтверждаются. Иммунотерапия состоит в основном в неспецифической стимуляции (большей частью BCG или аналогичной бактериальной стимуляцией, в отдельных случаях использовали левамизол). Для специфического стимула иногда применяют облученные лимфоциты, вводимые с адъювантами. Может оказаться успешной сенсибилизация гетерологичной антисывороткой, при этом уменьшаются количество лимфоцитов и активность опухолевого процесса в селезенке. Можно предложить еще один -до некоторой степени умозрительный способ воздействия на иммунорегуляторные механизмы. В том случае, если блок клеточной дифференцировки происходит на ранней стадии с высокой степенью пролиферативной активности, следует воздействовать на отдельное звено иммунной системы - активировать процесс клеточной дифференцировки, к примеру через Т-хелперы. Рост В-клеточной лимфомы, например, можно заблокировать с помощью Т-супрессоров или антиидиотипических антител.
Новые терапевтические подходы связаны с применением моноклональных антител и интерферона. Результативными считают те моноклональные антитела, которые направлены против специфического для опухоли антигена. В идеальном случае это относится к моноАт, которые направлены против идиотипических детерминант пролиферирующих клеток, однако данный способ связан со значительными затратами, так как специфические моноАт должны были бы получать отдельно для каждого больного. Известны единичные случаи, когда после их успешного применения развивались пролиферации с другим идиотипом. Наиболее широко используют моноАт против маркера, который не абсолютно специфичен для опухолевых клеток, а на нормальных клетках определяется лишь на очень низком уровне (например, моноАт к Т101). Интерферон может прежде всего улучшить прогноз волосато-клеточного лейкоза, кроме того, описан его лечебный эффект при других неходжкинских лимфомах.