Диагностика ревматоидного артрита
Диагноз ревматоидного артрита нельзя установить на основании одного абсолютного признака. На симпозиуме ВОЗ в 1961 г. были выделены следующие 8 (римских) критериев: 1 - утренняя скованность; 2 - боли при движении или болезненность при пальпации по меньшей мере одного сустава; 3 - отечность хотя бы одного сустава, тестоватое уплотнение мягких тканей или выпот в суставе (наличие костных разрастаний - недостаточный признак); 4 - опухание по меньшей мере еще одного сустава (интервал; между поражением обоих суставов не должен превышать 3 месяцев); 5 - симметричное опухание суставов (при двустороннем поражении проксимальных межфаланговых, пястно- или плюснефаланговых суставов симметричность не учитывается); опухание дистальных межфаланговых суставов как критерий не рассматривается; 6 - наличие подкожных узелков над костными выступами на разгибательных поверхностях конечностей или вблизи суставов; 7 - типичные рентгенологические изменения (например, остеопороз) в области пораженных суставов; 8 - выявление антител к IgG с помощью методов, которые в двух различных лабораториях дают не более 5% положительных реакций у здоровых лиц.
Названные пункты во многом соответствуют критериям Американского ревматологического общества, после пересмотра и дополнения программы были добавлены следующие признаки: 9 - наличие слабовыраженных муциновых преципитатов в синовиальной жидкости; 10 - характерные гистологические изменения синовиальных оболочек трех или более типов: выраженная гипертрофия ворсинок, пролиферация поверхностных синовиальных клеток, часто с расположением в виде палисадника, выраженная инфильтрация клетками, типичными для хронического воспаления (преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками); образование лимфатических фолликулов в ткани, плотные отложения фибрина на поверхности или в интерстициальной ткани, очаговые некрозы клеток; 11 - характерные гистологические изменения в узелках с центральным некрозом, окруженным пролиферирующими клетками, с периферическим фиброзом и хронической, преимущественно периваскулярной инфильтрацией воспалительного характера.
На основании этих критериев можно установить диагноз с разной степенью вероятности.
Классический ревматоидный артрит - присутствуют 7 из названных критериев.
Диагноз ревматоидного артрита вполне определенный - отмечены 5 критериев. При наличии критериев 1-5 изменения должны наблюдаться не менее 6 недель.
Предполагаемый ревматоидный артрит - присутствуют 3 критерия. Если они входят в число первых пяти, то изменения в суставах должны сохраняться не менее 6 недель.
Кроме того, существует перечень 20 критериев, наличие которых исключает ревматоидный артрит.
Лабораторные данные, за исключением определения уровня РФ, особой диагностической ценности не имеют, но используются для клинического контроля (в динамике).
Рентгенологические данные взяты за основу при определении стадии процесса:
1а: костные элементы суставов без изменений; отечность периартикулярных мягких тканей;
1b: начинающийся остеопороз в области сустава;
II: сужение суставной полости и начинающаяся субкортикальная деструкция костей (узуры и кисты);
III: разрушение сустава без анкилоза;
IV: фаза репарации после разрушения сустава со склерозированием, анкилостозами, а также образованием остеофитов.
Белки сыворотки. а) СОЭ остается важным критерием при определении активности процесса. Ее повышение на протяжении длительного времени служит также определенным прогностическим показателем. Если при выраженном воспалении сустава СОЭ остается в норме, то диагноз ревматоидного артрита сомнителен. В период ремиссии этот показатель может быть нормальным. Повышение СОЭ может быть предвестником очередного рецидива болезни.
б) Электрофорез. Уровень общего белка сыворотки умеренно снижен. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень IgA повышается чаще, чем IgM и IgG.
в) С-реактивный белок (СРБ) - это глобулин, который появляется в связи с воспалительными и дегенеративными изменениями тканей. В период острых кризов заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже без повышения СОЭ. Сочетание этих показателей часто указывает на активность процесса.
Картина крови. Почти у всех больных обнаруживают гипо- или нормохромную анемию, которая, как правило, бывает умеренной. Почти в 5 раз чаще наблюдают пернициозную анемию. Этот факт представляет интерес, поскольку он позволяет предполагать участие аутоантител в патогенезе пернициозной анемии. Большей частью находят также умеренное снижение уровня железа сыворотки. В костном мозге, помимо увеличения количества лимфоцитов и плазматических клеток, иногда определяют замедленное созревание элементов. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы. При особенно острых и тяжелых формах течения нередко отмечают умеренный лейкоцитоз (даже до назначения кортикоидов). Лейкопения за исключением синдрома Фелти встречается редко.
Исследование синовиальной жидкости. В остром периоде суставная жидкость имеет желтоватую или зеленоватую окраску, бывает вязкой и содержит хлопья фибрина. Содержание белка в ней достигает 50 г/л. При помощи метода преципитации в ней удается обнаружить IgM, которые в норме отсутствуют. Уровни IgA и IgG повышены в 3-4 раза. Очень характерно присутствие так называемых рагоцитов (гранулоцитов и др.), которые содержат единичные или множественные включения размером 0,5-2 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии или при окраске по Штернгеймеру-Мальбину в виде серых телец в голубой цитоплазме. «Плотно нафаршированные» клетки напоминают тутовые ягоды. Эти включения находят в 3-97% лейкоцитов у 95% страдающих ревматоидным артритом. В случаях других заболеваний суставов их обнаруживают только у 5-10% больных. Они состоят преимущественно из иммунных комплексов, содержащих РФ. Наряду с этим находят также гликопротеиды, фибрин или фибриноген, альбумин, липиды, а также ядра и другие частицы клеток.
Часто в суставной жидкости определяют РФ, даже тогда, когда в сыворотке он отсутствует. Содержание комплемента по сравнению с выпотом из других областей тела уменьшено. Цитологическое исследование пунктата позволяет судить об активности процесса.
Названные пункты во многом соответствуют критериям Американского ревматологического общества, после пересмотра и дополнения программы были добавлены следующие признаки: 9 - наличие слабовыраженных муциновых преципитатов в синовиальной жидкости; 10 - характерные гистологические изменения синовиальных оболочек трех или более типов: выраженная гипертрофия ворсинок, пролиферация поверхностных синовиальных клеток, часто с расположением в виде палисадника, выраженная инфильтрация клетками, типичными для хронического воспаления (преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками); образование лимфатических фолликулов в ткани, плотные отложения фибрина на поверхности или в интерстициальной ткани, очаговые некрозы клеток; 11 - характерные гистологические изменения в узелках с центральным некрозом, окруженным пролиферирующими клетками, с периферическим фиброзом и хронической, преимущественно периваскулярной инфильтрацией воспалительного характера.
На основании этих критериев можно установить диагноз с разной степенью вероятности.
Классический ревматоидный артрит - присутствуют 7 из названных критериев.
Диагноз ревматоидного артрита вполне определенный - отмечены 5 критериев. При наличии критериев 1-5 изменения должны наблюдаться не менее 6 недель.
Предполагаемый ревматоидный артрит - присутствуют 3 критерия. Если они входят в число первых пяти, то изменения в суставах должны сохраняться не менее 6 недель.
Кроме того, существует перечень 20 критериев, наличие которых исключает ревматоидный артрит.
Лабораторные данные, за исключением определения уровня РФ, особой диагностической ценности не имеют, но используются для клинического контроля (в динамике).
Рентгенологические данные взяты за основу при определении стадии процесса:
1а: костные элементы суставов без изменений; отечность периартикулярных мягких тканей;
1b: начинающийся остеопороз в области сустава;
II: сужение суставной полости и начинающаяся субкортикальная деструкция костей (узуры и кисты);
III: разрушение сустава без анкилоза;
IV: фаза репарации после разрушения сустава со склерозированием, анкилостозами, а также образованием остеофитов.
Белки сыворотки. а) СОЭ остается важным критерием при определении активности процесса. Ее повышение на протяжении длительного времени служит также определенным прогностическим показателем. Если при выраженном воспалении сустава СОЭ остается в норме, то диагноз ревматоидного артрита сомнителен. В период ремиссии этот показатель может быть нормальным. Повышение СОЭ может быть предвестником очередного рецидива болезни.
б) Электрофорез. Уровень общего белка сыворотки умеренно снижен. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень IgA повышается чаще, чем IgM и IgG.
в) С-реактивный белок (СРБ) - это глобулин, который появляется в связи с воспалительными и дегенеративными изменениями тканей. В период острых кризов заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже без повышения СОЭ. Сочетание этих показателей часто указывает на активность процесса.
Картина крови. Почти у всех больных обнаруживают гипо- или нормохромную анемию, которая, как правило, бывает умеренной. Почти в 5 раз чаще наблюдают пернициозную анемию. Этот факт представляет интерес, поскольку он позволяет предполагать участие аутоантител в патогенезе пернициозной анемии. Большей частью находят также умеренное снижение уровня железа сыворотки. В костном мозге, помимо увеличения количества лимфоцитов и плазматических клеток, иногда определяют замедленное созревание элементов. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы. При особенно острых и тяжелых формах течения нередко отмечают умеренный лейкоцитоз (даже до назначения кортикоидов). Лейкопения за исключением синдрома Фелти встречается редко.
Исследование синовиальной жидкости. В остром периоде суставная жидкость имеет желтоватую или зеленоватую окраску, бывает вязкой и содержит хлопья фибрина. Содержание белка в ней достигает 50 г/л. При помощи метода преципитации в ней удается обнаружить IgM, которые в норме отсутствуют. Уровни IgA и IgG повышены в 3-4 раза. Очень характерно присутствие так называемых рагоцитов (гранулоцитов и др.), которые содержат единичные или множественные включения размером 0,5-2 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии или при окраске по Штернгеймеру-Мальбину в виде серых телец в голубой цитоплазме. «Плотно нафаршированные» клетки напоминают тутовые ягоды. Эти включения находят в 3-97% лейкоцитов у 95% страдающих ревматоидным артритом. В случаях других заболеваний суставов их обнаруживают только у 5-10% больных. Они состоят преимущественно из иммунных комплексов, содержащих РФ. Наряду с этим находят также гликопротеиды, фибрин или фибриноген, альбумин, липиды, а также ядра и другие частицы клеток.
Часто в суставной жидкости определяют РФ, даже тогда, когда в сыворотке он отсутствует. Содержание комплемента по сравнению с выпотом из других областей тела уменьшено. Цитологическое исследование пунктата позволяет судить об активности процесса.