Стандартная профилактика гемолитической болезни новорожденных
Профилактическое введение глобулина анти-D представляет собой не столько эффективный, но и принципиально новый подход к иммунотерапии. В перспективе этот способ может служить в качестве модели для разработки других методов лечения.
Решающим фактором, ответственным за развитие гемолитической болезни новорожденных, следует считать антигенные различия в системе мать - плод, приводящие к сенсибилизации организма матери антигенами, унаследованными от отца. Патогенетическое значение имеет трансплацентарный перенос материнских антител в организм плода. Основной конфликт реализуется при условии несовместимости по Rh-системе, особенно при таком сочетании: резус-отрицательная мать и резус-положительный плод. Стандартные методы не всегда позволяют выявить антитела к этим факторам, поэтому наиболее характерным признаком служит показатель ускоренного распада эритроцитов.
Антитела к эритроцитам могут присутствовать в сыворотке женщины уже в ранние сроки беременности, что свидетельствует о предшествующей иммунизации (гемотрансфузии, предыдущие беременности). Высокий уровень антирезусных антител определяют, как правило, лишь в конце III триместра, обычно перед родами. Примерно в 50% случаев у матери обнаруживают эритроциты плода. Расчет показал, что их количество превышает тот минимум, который необходим для стимуляции иммунного ответа. Даже спустя 6 месяцев после рождения 1-го ребенка у резус-отрицательных женщин выявляют антитела анти-D в 4,3- 8,2% случаев (при одновременной несовместимости по системе АВ0 в 0,8% случаев). В течение 2-й беременности этот показатель повышается (выработка антител по вторичному типу). О риске сенсибилизации при спонтанных или терапевтических, абортах еще нет единого мнения. По крайней мере следует учитывать факт прерывания беременности на сроках свыше 10-14 недель.
Упомянутые выше данные о влиянии АВ0-несовместимость на выработку Rh-антител послужили основанием для предположения, что процесс сенсибилизации можно предотвратить с помощью других антител, в частности глобулиновой фракции сыворотки анти-D.
Обычно 200-300 мкг IgG, содержащего антитела анти-D, вводят внутримышечно в первые 36-72 ч после родов. Это приводит к подавлению продукции специфических антител при первой и повторной беременности, при этом частота гемолитической болезни новорожденных снижается примерно на 10%.
К основным причинам неудачного опыта использования анти-D можно отнести следующие:
- выбор недостаточной дозы препарата, подсчитано, что для; нейтрализации факторов в 1 мл крови необходимо 25 мкг анти-D;
- не вполне точный выбор сроков введения, поскольку терапия анти-D, очевидно, уже не влияет на развитие плода, был поставлен вопрос, не снизит ли число неудачных случаев выбор сроков введения препарата между 28-й и 32-й неделями беременности.
Было предложено также в случае прерывания беременности: у d-положительных женщин регулярно вводить им анти-D. Кроме того, следует учитывать предсуществующую иммунизацию. Механизм действия анти-D-профилактики объяснен лишь частично. Прежде всего исходят из трех представлений:
1) Предотвращение контакта с иммунокомпетентными клетками путем быстрой Аr-элиминации. Этот процесс служит решающей причиной для интерференции АВ0-несовместимости;
2) Предотвращение контакта в системе антиген - макрофаг и кооперации Т- и В-клеток. Данный эффект должен быть антигеноспецифичным. Однако это не вполне согласуется с фактом, что при стандартных дозах препарата блокируются только 3% D-антигена;
3) Интерференция (суммарный эффект) с антигеноспецифическими механизмами иммунорегуляции.
Раскрытие истинных причин эффективности препарата будет способствовать решению ряда практических вопросов.
Дополнительно в статье Профилактика гемолитической болезни новорожденных
Решающим фактором, ответственным за развитие гемолитической болезни новорожденных, следует считать антигенные различия в системе мать - плод, приводящие к сенсибилизации организма матери антигенами, унаследованными от отца. Патогенетическое значение имеет трансплацентарный перенос материнских антител в организм плода. Основной конфликт реализуется при условии несовместимости по Rh-системе, особенно при таком сочетании: резус-отрицательная мать и резус-положительный плод. Стандартные методы не всегда позволяют выявить антитела к этим факторам, поэтому наиболее характерным признаком служит показатель ускоренного распада эритроцитов.
Антитела к эритроцитам могут присутствовать в сыворотке женщины уже в ранние сроки беременности, что свидетельствует о предшествующей иммунизации (гемотрансфузии, предыдущие беременности). Высокий уровень антирезусных антител определяют, как правило, лишь в конце III триместра, обычно перед родами. Примерно в 50% случаев у матери обнаруживают эритроциты плода. Расчет показал, что их количество превышает тот минимум, который необходим для стимуляции иммунного ответа. Даже спустя 6 месяцев после рождения 1-го ребенка у резус-отрицательных женщин выявляют антитела анти-D в 4,3- 8,2% случаев (при одновременной несовместимости по системе АВ0 в 0,8% случаев). В течение 2-й беременности этот показатель повышается (выработка антител по вторичному типу). О риске сенсибилизации при спонтанных или терапевтических, абортах еще нет единого мнения. По крайней мере следует учитывать факт прерывания беременности на сроках свыше 10-14 недель.
Упомянутые выше данные о влиянии АВ0-несовместимость на выработку Rh-антител послужили основанием для предположения, что процесс сенсибилизации можно предотвратить с помощью других антител, в частности глобулиновой фракции сыворотки анти-D.
Обычно 200-300 мкг IgG, содержащего антитела анти-D, вводят внутримышечно в первые 36-72 ч после родов. Это приводит к подавлению продукции специфических антител при первой и повторной беременности, при этом частота гемолитической болезни новорожденных снижается примерно на 10%.
К основным причинам неудачного опыта использования анти-D можно отнести следующие:
- выбор недостаточной дозы препарата, подсчитано, что для; нейтрализации факторов в 1 мл крови необходимо 25 мкг анти-D;
- не вполне точный выбор сроков введения, поскольку терапия анти-D, очевидно, уже не влияет на развитие плода, был поставлен вопрос, не снизит ли число неудачных случаев выбор сроков введения препарата между 28-й и 32-й неделями беременности.
Было предложено также в случае прерывания беременности: у d-положительных женщин регулярно вводить им анти-D. Кроме того, следует учитывать предсуществующую иммунизацию. Механизм действия анти-D-профилактики объяснен лишь частично. Прежде всего исходят из трех представлений:
1) Предотвращение контакта с иммунокомпетентными клетками путем быстрой Аr-элиминации. Этот процесс служит решающей причиной для интерференции АВ0-несовместимости;
2) Предотвращение контакта в системе антиген - макрофаг и кооперации Т- и В-клеток. Данный эффект должен быть антигеноспецифичным. Однако это не вполне согласуется с фактом, что при стандартных дозах препарата блокируются только 3% D-антигена;
3) Интерференция (суммарный эффект) с антигеноспецифическими механизмами иммунорегуляции.
Раскрытие истинных причин эффективности препарата будет способствовать решению ряда практических вопросов.
Дополнительно в статье Профилактика гемолитической болезни новорожденных