Ревмокардит, симптомы и лечение


Оценивая последствия и степень функциональных нарушений, особо выделяют эндокардит. Однако в большинстве случаев в процесс вовлекаются также мио- и перикард. Благодаря успехам в борьбе с ревматизмом заболеваемость ревмокардитом значительно снизилась.

Симптомы. Чаще всего заболевание развивается у детей и подростков. Почти у 80% детей при ревматизме находят признаки поражения сердца, изменения суставов и других органов выявляют только в части случаев при тщательном исследовании. У взрослых ревмокардит может протекать в острой форме или длительное время незаметно.

Диагноз устанавливают на основании симптомов активного кардита и других клинических проявлений ревматизма.

Морфология. В интерстициальной ткани миокарда обнаруживают патогномоничные для ревматизма узелки Ашоффа-Гейпеля. Они состоят из фибриноидного и оксифильного материала, инфильтрированного гистиоцитами, иногда лимфоцитами и большими, отчасти многоядерными, клетками. В некоторых из них отмечают центральное продольное распределение ядерного хроматина. Их называют также клетками Аничкова, Ашоффа, или миоцитами. Однако их генез из клеток мышцы сердца еще не доказан. Возможно, они происходят из клеток соединительной ткани. При дальнейшем течении заболевания вместо бесформенного скопления клеток появляются веретенообразные образования, состоящие из продолговатых клеток. Подобные гранулемы, только без клеток Аничкова, могут наблюдаться в соединительной ткани других органов. От узелков Ашоффа-Гейпеля нужно отличать «мышечную гранулему», которая формируется вокруг очаговых некрозов мышечных волокон. При чрезвычайно остром и тяжелом течении находят также неспецифический экссудативный миокардит. Функциональные нарушения сердца нельзя связывать со степенью гранулематозных изменений. По-видимому, более существенную роль играют поражения миокарда за счет иммунных или иных механизмов. Ревматический процесс вначале ведет к отеку клапанов сердца, клеточной инфильтрации и, наконец, к тромбоцитарным и фибриноидным отложениям на измененной поверхности эндотелия. При выздоровлении происходит фиброзное рубцевание с соответствующей деформацией клапанов и сухожильных нитей.

Конечная стадия характеризуется соединительнотканным рубцом. На разрыхленной поверхности эндокарда образуются тромбы из фибрина и тромбоцитов, которые постепенно подвергаются фиброзированию. В мелких и средних сосудах обнаруживают фибриноидный некроз и отчасти гранулематозное воспаление.

Патогенез. При бактериологическом исследовании иногда удается выделить стрептококки, однако представление о том, что ревмокардит является результатом непосредственного поражения сердца стрептококками, маловероятно. Кроме того, доказана роль L-форм.

Со времени исследований Klinge экспериментальной сывороточной болезни развитие ревматизма, а особенно кардита, все больше связывают с этими иммунными реакциями. Однако исчерпывающих объяснений ревматического процесса не существует. Об иммунном генезе ревмокардита свидетельствуют два наблюдения: наличие аутоантител к антигенам ткани миокарда и перекрестных реакций между антигенами стрептококков и ткани сердца.

Аутоантитела к антигенам ткани миокарда. Впервые аутоантитела при ревматизме были описаны в 1937 г. с помощью РСК при использовании экстрактов, выделенных на солевом растворе из ткани сердца. В 50-е годы для этой цели с успехом применили пассивную агглютинацию на коллоидных частицах, или РПГА. В последнее время распространен метод иммунофлюоресценции.

С помощью РСК удается обнаружить антитела в 50-65% случаев ревматизма и ревматических поражений сердца, однако реакция малоспецифична, так как антитела выявляют в 30% случаев при других заболеваниях и у 20% здоровых лиц.

Исследования с помощью метода пассивной агглютинации г(на частицах коллоида) дают положительные результаты у 75% больных ревматизмом и очень редко у лиц контрольной группы. Посредством РПГА антитела определяют у 33% больных ревматизмом и у 17% лиц, страдающих другими заболеваниями сердца. У здоровых доноров реакция бывает положительной только в 6% случаев. Таким образом, полагают, что реакция, выявляющая антитела к ткани миокарда, довольно характерна для этих состояний, но малочувствительна.

В качестве антигена применяли свежий или лиофилизированный гомогенат ткани сердечной мышцы. Нередко отмечают положительные реакции с гомогенатами ткани печени и почек. Вероятно, они обусловлены наличием антител к коллагену, которые появляются независимо от антител к антигенам ткани миокарда.

Особенно информативен метод иммунофлюоресценции, Kaplan различает по меньшей мере четыре типа флюоресценции: диффузную саркоплазматическую (D, ДСФ), интермиофибриллярную (IMF, ИМФ), сарколеммную и субсарколеммную (SSL, ССФ), флюоресценцию поперечной исчерченности (В, ФПИ).

ДСФ можно наблюдать при разных воспалительных заболеваниях и инфаркте миокарда. Предполагают, что ответственный антиген подобен кардиолипину. У больных ревматизмом прежде всего отмечают ССФ. Тип ИМФ встречается редко. Антиген, ответственный за ССФ, присутствует также в поперечнополосатой мускулатуре. Антиген, реагирующий с антителами, свечение которых локализовано в области поперечной исчерченности, обнаружен в ткани сердца, скелетной мускулатуре и, возможно, в миоцитах вилочковой железы. В перекрестные реакции с антигеном стрептококков он не вступает. Положительные результаты (ССЛ или ИМФ) можно наблюдать в 25-97% случаев при активном ревматическом процессе, в 21-63% случаев при пороках сердца без клинических признаков активизации ревматизма и у 0-4% здоровых лиц. При ревматизме реакция бывает положительной в 2 раза чаще, чем при неосложненной стрептококковой инфекции (51-63 и 24-26% наблюдений соответственно). Антитела, дающие ФПИ при ревматическом процессе, обнаруживают значительно чаще, чем при неосложненной стрептококковой инфекции. Примечательны также положительные реакции при посткардиотомическом синдроме. Эти антитела лишь отчасти перекрестно реагируют со стрептококковыми антигенами.

Диагностические наблюдения с использованием АГТ и иммунофлюоресценции показали, что антитела появляются до, иногда после развертывания клинической картины ревматизма, а чаще всего на 1-й неделе заболевания и быстро достигают максимальной активности. Падение титра антител может быть относительно быстрым или чрезвычайно медленным. Иногда отмечают серологические сдвиги без соответствующих клинических симптомов.

Титр антител к спиртовому экстракту ткани сердечной мышцы сохраняется на протяжении нескольких месяцев без изменений. Корреляции между результатами РСК и теста иммунофлюоресценции не отмечено.

Перекрестные реакции между антигенами ткани сердечной мышцы и стрептококков впервые продемонстрировали Kaplan и соавт. Антигенное сходство было доказано тремя методическими приемами: путем исследования перекрестных реакций антистрептококковых и антимиокардиальных сывороток, а также благодаря изучению перекрестных реакций у больного со стрептококковой инфекцией.

При работе с антистрептококковой кроличьей сывороткой удалось получить ССФ с тканями мышцы сердца, скелетной и гладкой мускулатурой в области определенных сосудов. Перекрестные реакции ограничены не только мускулатурой и стрептококками группы А. Ответственный антиген обнаружен также у бактерий серогруппы G. Он локализуется в клеточной мембране, а в мускулатуре - в сарколеммной оболочке. Перекрестно реагирующий антиген не выявляют в гладкой мускулатуре печени, почках и надпочечниках. Антисыворотка против стрептококков группы А типа 1 реагирует также с антигенами, локализованными в области поперечной исчерченности, наблюдаемой при флюоресценции. До сих пор не выяснено значение перекрестной реакции между веществом А и гликопротеидамв клапанов сердца.

Получаемые экспериментально сыворотки к ткани миокарда могут преципитировать экстракты, приготовленные из стрептококков. Детальные исследования показали, что антигены стрептококков тесно связаны с М-протеином. В соответствии с этим их определяют у всех или у большинства штаммов А-стрептококков. Эти антигены также характерны и для микроорганизмов серогрупп С и G. Они частично типоспецифичны. Особенно детально изучены соотношения с М-протеинами типов 5, 12, 19. Все это позволило предположить, что существует молекулярный комплекс, в котором М-протеин выступает как белок-носитель, а перекрестно реагирующий антиген - в качестве гаптена. Данный комплекс содержится во фракциях клеточных оболочек и мембран. Перекрестно реагирующие детерминанты, локализованные на мембране и в клеточной оболочке, по всей вероятности, идентичны и лишь связаны на разных белках-носителях.

При исследовании сывороток лиц, страдающих ревматизмом, ревматическими болезнями сердца, гломерулонефритом, а также неосложненными стрептококковыми инфекциями, обнаруживают антитела, которые по результатам иммунофлюоресценции обладают особой аффинностью к мышечным волокнам сердца. Кроме того, наблюдают реакцию преципитации с перекрестно реагирующим антигеном стрептококков. Преципитирующие антитела можно удалить путем абсорбции гомогенатом ткани сердца человека, а типичную ССФ (SSL) можно предотвратить, применяя для абсорбции экстракт из стрептококков. Положительный преципитационно-абсорбционный тест доказывает, таким образом, продукцию антител к перекрестно реагирующим антигенам: сарколеммным, субсарколеммным и саркоплазматическим структурам волокон сердечной мышцы. В исследованиях Kaplan этот тест оказался положительным у больных ревматизмом (55%), ревматическими поражениями сердца (58%), гломерулонефритом (60%) и стрептококковыми инфекциями (24%). В контрольной группе положительные результаты отмечены лишь в 2% случаев. Патогенетическое значение этих и других антител к перекрестно реагирующим антигенам еще не доказано.

Между тем были описаны и другие перекрестные реакции, например между углеводами А-стрептококков и структурным гликопротеидом клапанов сердца, а также кожи, хряща и роговицы. Аутоантитела в высоком титре обнаруживаются при остром ревматизме и длительно сохраняются в случае поражения сердца. Антистрептококковая сыворотка или сыворотка больных ревматизмом дает перекрестную реакцию со стрептококком, а также эндотелием сосудов, клетками синовиальной оболочки и фибробластами. Ответственный антиген - белок мембран стрептококков. Четких корреляций с клиническими данными до сих пор не установлено. И наконец, обнаружены перекрестные реакции между гиалуронатом стрептококков и протеогликанами хряща человека, а также синовиальной ткани.

Иммунологические исследования. Kaplan и соавт. определили в биоптатах сердца 18% больных с неактивным ревматическим процессом очаговые отложения Ig и С3 между мышечными волокнами, в интерстициальной соединительной ткани, а также в незначительном количестве в гладкой мускулатуре сосудов и эндокарде. В мышечных волокнах отложения находили в сарколемме и субсарколеммном пространстве, а в соединительной ткани - прежде всего вблизи коллагеновых волокон. Точно идентифицировать антитела посредством элюции до сих пор не удалось. При обычном гистологическом исследовании в указанных областях обнаруживают более или менее выраженные фибриноидные изменения. При электронной микроскопии регистрируют поражение сарколеммы и базальной мембраны волокон сердечной мышцы, а также структуры коллагена. Преимущественно выявляют антитела классов IgG и в меньшей степени IgA и IgM.

В узелках Ашоффа иммуноглобулины почти не определялись. Правда, другие исследователи находили отложения глобулинов в узелках Ашоффа и окружающей периваскулярной соединительной ткани. Особенно массивную инфильтрацию мускулатуры сердца глобулинами и С3 обнаруживали у детей, погибших вследствие остановки сердца при тяжелом ревматическом процессе. Отложения были более распространенными, чем предполагалось на основании результатов обычного гистологического исследования. В клапанах сердца их выявляли не только в проксимальных отделах, содержащих мышечные волокна, но и в дистальных.

В заключение можно констатировать, что не вызывает сомнения тезис об участии иммунных механизмов в патогенезе ревмокардита. Аутоантитела выявляют к разным (в том числе не идентифицированным) антигенам сердечной мышцы. Следует особо отметить факт антигенного подобия между стрептококками и антигенами ткани миокарда. Выработка антител к нерастворимым антигенам ткани сердечной мышцы (гомогенат или срез ткани) коррелирует с клиническими признаками ревмокардита, чего нельзя утверждать относительно антител к водо- и спирторастворимым антигенам.
Т-клеточная сенсибилизация. Предположения об иммунных реакциях Т-клеточного типа высказывались неоднократно, однако убедительные доказательства до сих пор не получены. Исследования продукции антител к антигенам ткани миокарда или стрептококков привели к противоречивым результатам. Даже в положительных случаях показатель подтвержденных результатов не превышает 20%. Возможно, более значительную роль играют нерастворимые антигены. Еще не вполне объяснимы данные о снижении пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции антигеном стрептококков у больных в начальной стадии заболевания и о недостаточной способности к стимуляции в MLC.

Профилактика и лечение. Надежным средством профилактики служит своевременное назначение антибиотиков и предотвращение рецидивов путем длительного курса пенициллина. Благодаря этим мероприятиям заболеваемость значительно сократилась. Перспективы активной иммунизации стрептококковыми антигенами пока не определены. Применение препаратов, содержащих перекрестно реагирующие антигены, может увеличить опасность поражения сердца. При активном эндокардите прежде всего показаны кортикостероиды и салицилаты. Благодаря им воспалительные изменения претерпевают довольно быстрое обратное развитие. Однако до сих пор не доказано, можно ли тем самым уменьшить степень необратимых изменений.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: