Факогенный увеит, симптомы и лечение
Факогенный увеит представляет собой стерильное воспаление, обусловленное интраокулярным высвобождением антигенов хрусталика вследствие его разрушения в результате хирургической операции или травмы. Для заболевания характерен более или менее распространенный и длительный иридоциклит. В отдельных случаях причиной этого явления может быть созревшая и прогрессирующая катаракта.
Симптомы. В типичных случаях производят внекапсулярное удаление хрусталика одного глаза, а спустя несколько недель или месяцев - аналогичную операцию на другой стороне. На последнем развивается более или менее выраженный иридоциклит. Тяжесть заболевания не зависит ни от продолжительности латентного периода, ни от количества высвобождающихся антигенов хрусталика. Даже если в глаз попадает большое количество ткани хрусталика, воспаление развивается только в 25% случаев и только в части из них приобретает клиническое значение. Как правило, в процесс вовлекается только травмированный глаз, хотя возможно двустороннее поражение.
Морфология. Морфологические исследования позволяют выявить инфильтрацию полиморфно-ядерными клетками, которая все больше перерождается в лимфоцитарно-плазмоцитарную форму. В некоторых случаях в инфильтратах обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Сосудистая оболочка, как правило, не поражена. Преципитаты на роговице состоят преимущественно из мононуклеарных клеток. В особенно тяжелых случаях могут наблюдаться папиллит или воспаление сетчатки.
Этиология и патогенез. Некоторые вопросы патогенеза данного заболевания остаются нерешенными, хотя в основном считается, что причиной факогенного увеита является аутоиммунизация, вызванная антигенами хрусталика. Антигенные свойства белков хрусталика описал еще в 1903 г. Uhlenhuth. Антитела, вырабатываемые при ксеногенной иммунизации, обладают органо-, но не видоспецифичностью. В последние 70 лет неоднократно проводили детальные исследования по изучению антигенной структуры хрусталика. При помощи химических методов были определены три растворимые фракции и нерастворимый альбуминоид. Органоспецифические антигены были обнаружены во всех трех кристаллиновых фракциях. Иммунологические методы позволяют выявить по крайней мере 10 разных фракций. Капсула хрусталика богата углеводами и по антигенным свойствам подобна гломерулярной базальной мембране, радужке, ресничному телу, сетчатке и сосудистой оболочке. Если удается вызвать сенсибилизацию тканью хрусталика в гомологичной системе, то вырабатываемые при этом антитела, как правило, не дают перекрестных реакций с другими антигенами животных того же вида.
Неоднократно предпринимались попытки выявить аутоиммунный ответ на антигены хрусталика при факогенном увеите; некоторые из них увенчались успехом. Уже в 20-е годы прошлого века ставили кожные пробы (с белками хрусталика телят и свиней) и у некоторых пациентов регистрировали положительные реакции ГЗТ, однако положительные результаты были отмечены и у лиц контрольной группы. В связи с недостаточной информативностью этого метода практического значения кожные пробы не имели. В отдельных случаях проводили исследования по выявлению циркулирующих антител. При этом оказалось, что в зависимости от метода в сыворотке больных определяются антитела к антигенам хрусталика в 40-60% случаев. В камерной жидкости эти антитела встречаются еще чаще (в 2/3 случаев). В одном из исследований примерно с такой же частотой были обнаружены антитела к антигенам сосудистой оболочки глаза. После внекапсулярного удаления хрусталика в 18% случаев были выявлены антитела в РПГА.
Неоднократно предпринимались попытки воспроизвести экспериментальную модель сенсибилизации такого вида. В более ранних работах предпочитали ксеногенную иммунизацию. Практически всегда при использовании адъювантов (адъюванта Фрейнда, фильтрата стафилококков) удавалось вызвать иммунный ответ, что подтверждали результаты выявления антител и кожных проб. Если у сенсибилизированных таким образом животных разрушали капсулу хрусталика, то у них развивался увеит. Попытки вызвать сенсибилизацию в аллогенной системе в целом успехом не увенчались. Положительные результаты были получены только тогда, когда белки хрусталика химически видоизменялись или вводились в комбинации с адъювантами. При использовании адъювантов удалось также вызвать аутологичную сенсибилизацию, например, путем вскрытия капсулы хрусталика при одновременном внутримышечном введении адъюванта Фрейнда, однако только в редких случаях можно было отличить индуцированный увеит от последствий травмы либо сопутствующей инфекции. И наконец, путем введения только одного адъюванта Фрейнда оказалось возможным индуцировать увеит.
Механизмы развития экспериментальной или клинической форм увеита пока неясны. Известно, что на интактный глаз антитела действия не оказывают, поэтому локализация факогенного увеита, как правило, ограничена поврежденным участком органа. В эксперименте было показано, что хотя антитела выявляют в течение длительного времени, явных изменений глаза не происходит. В культуре клеток in vitro цитотоксические эффекты наблюдают только в исключительных случаях. Наиболее вероятным механизмом патогенеза представляется образование ИК. Процесс реализуется через реакцию высвобождаемого белка хрусталика с уже синтезированными антителами или через реакцию вырабатываемых антител с еще сохранившимися антигенами хрусталика. Это подтверждается и таким наблюдением, что в начальной стадии обычно обнаруживают инфильтрацию полиморфно-ядерными элементами, которая лишь постепенно замещается скоплением мононуклеарных клеток. Не исключено, что в процессе участвуют факторы клеточного иммунитета, выявить которые удается прежде всего в эксперименте. Соответствующие исследования в клинике пока отсутствуют. Возможность индукции иммунного ответа на антигены хрусталика объясняется тем, что белок относится к так называемым изолированным антигенам. Тот факт, что без использования адъювантов индуцировать экспериментальную аутоиммунизацию невозможно, вызывает сомнение в правильности указанного предположения. С другой стороны, крайне многочисленны случаи, когда у человека развивается иммунный ответ без участия адъювантов. В этой области многие проблемы остаются нерешенными.
Таким образом, можно сделать вывод, что факт аутоиммунизации доказан, об этом свидетельствуют и клинические наблюдения. Патогенетическое значение этого вида сенсибилизации на основании данных экспериментов на животных сомнений не вызывает, однако механизмы, которые приводят к выраженным клиническим проявлениям, пока неясны.
Профилактика и лечение. Основной мерой профилактики при факогенном увеите является интракапсулярная экстракция катаракты.
После развития заболевания остатки хрусталика должны быть удалены по возможности оперативно. В случае исключения симпатической офтальмии не существует показаний для энуклеации. Кортикостероиды весьма эффективны при воспалении. Терапевтическая десенсибилизация, во время которой иммунологическим путем должен быть элиминирован материал хрусталика, считается проблематичной и не применяется.
Симптомы. В типичных случаях производят внекапсулярное удаление хрусталика одного глаза, а спустя несколько недель или месяцев - аналогичную операцию на другой стороне. На последнем развивается более или менее выраженный иридоциклит. Тяжесть заболевания не зависит ни от продолжительности латентного периода, ни от количества высвобождающихся антигенов хрусталика. Даже если в глаз попадает большое количество ткани хрусталика, воспаление развивается только в 25% случаев и только в части из них приобретает клиническое значение. Как правило, в процесс вовлекается только травмированный глаз, хотя возможно двустороннее поражение.
Морфология. Морфологические исследования позволяют выявить инфильтрацию полиморфно-ядерными клетками, которая все больше перерождается в лимфоцитарно-плазмоцитарную форму. В некоторых случаях в инфильтратах обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Сосудистая оболочка, как правило, не поражена. Преципитаты на роговице состоят преимущественно из мононуклеарных клеток. В особенно тяжелых случаях могут наблюдаться папиллит или воспаление сетчатки.
Этиология и патогенез. Некоторые вопросы патогенеза данного заболевания остаются нерешенными, хотя в основном считается, что причиной факогенного увеита является аутоиммунизация, вызванная антигенами хрусталика. Антигенные свойства белков хрусталика описал еще в 1903 г. Uhlenhuth. Антитела, вырабатываемые при ксеногенной иммунизации, обладают органо-, но не видоспецифичностью. В последние 70 лет неоднократно проводили детальные исследования по изучению антигенной структуры хрусталика. При помощи химических методов были определены три растворимые фракции и нерастворимый альбуминоид. Органоспецифические антигены были обнаружены во всех трех кристаллиновых фракциях. Иммунологические методы позволяют выявить по крайней мере 10 разных фракций. Капсула хрусталика богата углеводами и по антигенным свойствам подобна гломерулярной базальной мембране, радужке, ресничному телу, сетчатке и сосудистой оболочке. Если удается вызвать сенсибилизацию тканью хрусталика в гомологичной системе, то вырабатываемые при этом антитела, как правило, не дают перекрестных реакций с другими антигенами животных того же вида.
Неоднократно предпринимались попытки выявить аутоиммунный ответ на антигены хрусталика при факогенном увеите; некоторые из них увенчались успехом. Уже в 20-е годы прошлого века ставили кожные пробы (с белками хрусталика телят и свиней) и у некоторых пациентов регистрировали положительные реакции ГЗТ, однако положительные результаты были отмечены и у лиц контрольной группы. В связи с недостаточной информативностью этого метода практического значения кожные пробы не имели. В отдельных случаях проводили исследования по выявлению циркулирующих антител. При этом оказалось, что в зависимости от метода в сыворотке больных определяются антитела к антигенам хрусталика в 40-60% случаев. В камерной жидкости эти антитела встречаются еще чаще (в 2/3 случаев). В одном из исследований примерно с такой же частотой были обнаружены антитела к антигенам сосудистой оболочки глаза. После внекапсулярного удаления хрусталика в 18% случаев были выявлены антитела в РПГА.
Неоднократно предпринимались попытки воспроизвести экспериментальную модель сенсибилизации такого вида. В более ранних работах предпочитали ксеногенную иммунизацию. Практически всегда при использовании адъювантов (адъюванта Фрейнда, фильтрата стафилококков) удавалось вызвать иммунный ответ, что подтверждали результаты выявления антител и кожных проб. Если у сенсибилизированных таким образом животных разрушали капсулу хрусталика, то у них развивался увеит. Попытки вызвать сенсибилизацию в аллогенной системе в целом успехом не увенчались. Положительные результаты были получены только тогда, когда белки хрусталика химически видоизменялись или вводились в комбинации с адъювантами. При использовании адъювантов удалось также вызвать аутологичную сенсибилизацию, например, путем вскрытия капсулы хрусталика при одновременном внутримышечном введении адъюванта Фрейнда, однако только в редких случаях можно было отличить индуцированный увеит от последствий травмы либо сопутствующей инфекции. И наконец, путем введения только одного адъюванта Фрейнда оказалось возможным индуцировать увеит.
Механизмы развития экспериментальной или клинической форм увеита пока неясны. Известно, что на интактный глаз антитела действия не оказывают, поэтому локализация факогенного увеита, как правило, ограничена поврежденным участком органа. В эксперименте было показано, что хотя антитела выявляют в течение длительного времени, явных изменений глаза не происходит. В культуре клеток in vitro цитотоксические эффекты наблюдают только в исключительных случаях. Наиболее вероятным механизмом патогенеза представляется образование ИК. Процесс реализуется через реакцию высвобождаемого белка хрусталика с уже синтезированными антителами или через реакцию вырабатываемых антител с еще сохранившимися антигенами хрусталика. Это подтверждается и таким наблюдением, что в начальной стадии обычно обнаруживают инфильтрацию полиморфно-ядерными элементами, которая лишь постепенно замещается скоплением мононуклеарных клеток. Не исключено, что в процессе участвуют факторы клеточного иммунитета, выявить которые удается прежде всего в эксперименте. Соответствующие исследования в клинике пока отсутствуют. Возможность индукции иммунного ответа на антигены хрусталика объясняется тем, что белок относится к так называемым изолированным антигенам. Тот факт, что без использования адъювантов индуцировать экспериментальную аутоиммунизацию невозможно, вызывает сомнение в правильности указанного предположения. С другой стороны, крайне многочисленны случаи, когда у человека развивается иммунный ответ без участия адъювантов. В этой области многие проблемы остаются нерешенными.
Таким образом, можно сделать вывод, что факт аутоиммунизации доказан, об этом свидетельствуют и клинические наблюдения. Патогенетическое значение этого вида сенсибилизации на основании данных экспериментов на животных сомнений не вызывает, однако механизмы, которые приводят к выраженным клиническим проявлениям, пока неясны.
Профилактика и лечение. Основной мерой профилактики при факогенном увеите является интракапсулярная экстракция катаракты.
После развития заболевания остатки хрусталика должны быть удалены по возможности оперативно. В случае исключения симпатической офтальмии не существует показаний для энуклеации. Кортикостероиды весьма эффективны при воспалении. Терапевтическая десенсибилизация, во время которой иммунологическим путем должен быть элиминирован материал хрусталика, считается проблематичной и не применяется.