Рак гортани, лечение
На протяжении многих десятилетий продолжается публикация большого количества работ, посвященных вопросам этиологии, статистики, диагностики и лечения рака гортани. Знакомясь с многочисленными работами, мы видим, как все еще продолжают обсуждаться противоречивые мнения многих ученых по важным вопросам диагностики и лечения. К ним относятся трактовки многих положений, касающихся предопухолевых состояний, классификаций, показаний к выбору метода лечения с учетом клинико-анатомических особенностей опухолей гортани и т. д.
Наша точка зрения по основным вопросам рака гортани базируется на клинических наблюдениях в отделении опухолей головы и шеи Института экспериментальной и клинической онкологии АМН, в отоларингологическом онкологическом отделении Центральной клинической рентгенорадиологической больницы МПС и в республиканском онкологическом диспансере в Душанбе. Нами обследовано и подвергнуто лечению 2195 больных, из которых у 1726 были злокачественные опухоли, у 302 - предопухолевые заболевания и у 224 - доброкачественные опухоли гортани.
Основное место среди злокачественных опухолей гортани занимают различные формы рака. Значительно реже встречаются саркомы, процент которых по отношению к раковым опухолям составляет от 1,2 до 2,2. Из прочих злокачественных опухолей в гортани редко наблюдаются меланомы, карциносаркомы, плазмоцитомы и ангиоэндотелиомы.
Рак гортани составляет от 4 до 7% рака других локализаций, в основном болеют мужчины в возрасте от 35 до 65 лет. По нашим данным, на 1715 больных раком гортани мужчины составили 94,9%. У мужчин рак гортани занимает по частоте 3-5-е место, уступая лишь раку кожи, желудка и легких.
Клинические наблюдения и экспериментальные данные показывают, что рак гортани чаще возникает на почве предопухолевых состояний, о которых мы говорили выше, и так называемых фоновых процессов. Роль последних доказана многочисленными работами последних лет. Среди различных фоновых процессов одно из основных мест занимает хронический воспалительный процесс гортани. Развитие рака на фоне воспаления наблюдается большинством авторов в сроки от 5 до 13 лет. Среди 1715 наших больных раком гортани у 1021 развитию рака предшествовало хроническое воспаление гортани. На фоне воспалительного процесса рак возникал в сроки от 6 месяцев до 6-7 лет (Подробнее о формах заболевания в статье Облигатные и факультативные формы предрака гортани).
Говоря о фоновых процессах, играющих роль в развитии рака гортани, следует отметить увеличение во внешней среде канцерогенных веществ: нефти, бензола, табачного дыма, значение профессиональных раздражителей. Harnett в отчете по противораковой борьбе в Британской империи за 1954 г. на основании изучения 15 201 истории болезни отметил, что рак гортани чаще всего встречается у певцов, актеров и паровозных машинистов. Как указывают А. Ф. Шапошникова, Л. С. Фридман, Л. Н. Самойлова, 38% наблюдаемых ими больных имели длительный профессиональный контакт с нефтью и продуктами ее переработки, а также с фенольными смолами и сажей. Кроме того, 75% больных (из 120) длительно и много курили. Среди наблюдавшихся нами больных число лиц, курящих свыше 15-20 лет, составило 98%. По нашим наблюдениям, раком гортани наиболее часто болеют лица, проводящие значительную часть рабочего времени на улице (путевые рабочие, шоферы, механики, сторожа, стрелочники, обходчики), а также лица, соприкасающиеся с каменноугольной пылью, нефтью и ее производными. У некоторых больных до возникновения рака гортани имела место длительная и большая речевая нагрузка (педагоги, юристы, диспетчеры).
Говоря о профилактике рака гортани, следует особое внимание обратить на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать прежде всего людей, которые подвергаются воздействию определенных профессиональных вредностей, страдают хроническими воспалительными процессами и предопухолевыми состояниями гортани, а также длительно курящих.
Вопросы патологической анатомии. В настоящее время почти все оториноларингологи считают необходимым условно подразделять гортань на три основных отдела: вестибулярный (верхний), голосовые складки (средний) и подсвязочный (нижний).
Каждый из этих отделов гортани отличается анатомическими особенностями слизистой оболочки и подслизистого слоя, крово- и лимфообращения, что в значительной мере и предопределяет различие в клиническом проявлении и прогнозе при раке гортани. Так, наиболее злокачественным является рак вестибулярного отдела. В нем отмечается обилие смешанных желез в рыхлой клетчатке подслизистого слоя, развиты большие лимфатические связи с глоткой, корнем языка, преднадгортанниковым пространством и лимфатическими узлами шеи, что способствует быстрому распространению опухоли по протяжению и раннему регионарному метастазированию. Сравнительно благоприятным течением характеризуется рак голосовых складок. Благодаря слабому развитию кровеносной и лимфатической системы, почти полному отсутствию смешанных слизистых желез и преобладанию фиброзно-эластических волокон в подслизистом слое опухоли этого отдела гортани растут медленно и поздно метастазируют. Необходимо отметить, что это относится к опухолям средней трети голосовой складки. При локализации в задних отделах голосовой складки, где имеется тесная связь с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и в гортанный желудочек. При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает клиническое течение процесса. Подробнее о патологической анатомии роста злокачественной опухоли гортани
Клиническое течение рака гортани довольно разнообразно и зависит от локализации процесса, характера роста опухоли и степени его распространения.
Рак вестибулярного отдела гортани может сравнительно долго протекать бессимптомно, и нередко только при значительном распространении процесса возникает чувство неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в значительном числе случаев уже с распространенными процессами (до 60%), что несомненно ухудшает результаты лечения. Подробнее о клиническом течение рака гортани
В диагностике рака гортани значительную роль играют тщательно собранный анамнез, осмотр и пальпаторное исследование. Непрямое ларингоскопическое исследование позволяет установить локализацию и размеры поражения, форму роста опухоли, состояние голосовой щели, язычных ямок, грушевидных синусов и выяснить подвижность половин гортани.
Ценным дополнительным методом диагностики рака гортани служит рентгенологическое и особенно томографическое исследование. Томография в прямой проекции дает изображение мягких тканей гортани и ее воздушных пространств без наложения шейных позвонков и позволяет более детально установить степень распространения поражения, характер роста опухоли, состояние хрящей гортани и окружающих тканей. Особенно важно это исследование при наличии рака нижнего отдела гортани, гортанных желудочков и преднадгортанникового пространства, т. е. тех отделов гортани, которые либо трудно доступны, либо вообще недоступны инструментальному осмотру. По данным Г. М. Земцова, наиболее полная картина получается при фронтальной томографии гортани на глубине 2-3 см от передней поверхности шеи. При изучении томограмм гортани чрезвычайно важно сопоставление их с боковыми рентгенограммами гортани.
Завершающим этапом обследования при распознавании опухоли гортани является биопсия. У 99% наших больных мы производили биопсию до начала лечения и у 98 % получили гистологическое подтверждение клинического диагноза. Если при наличии явной опухоли гортани гистологические данные были отрицательными, мы отдавали предпочтение клиническим данным и производили повторную биопсию. Многие авторы утверждают, что цитологическая диагностика рака гортани путем исследования мокроты или контактных мазков из гортани эффективна.
Однако методика цитологического исследования должна быть подвергнута более глубокому изучению, так же как ларингостробоскопия, эндофотокинематография, люминесцентный анализ, радио индикационное исследование, лимфо- и ангиография, а также современные методы оптического исследования. Об этих методах докладывалось на VI съезде оториноларингологов и более подробные сведения о них можно найти в трудах съезда.
Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.
В процессе развития хирургического и лучевого методов лечения отмечались периоды удач и разочарований. По мере накопления достаточного клинического материала появилась возможность систематизации методов лечения и подведения итогов. Оказалось, что лучевой и хирургический методы давали хорошие результаты преимущественно при небольших поражениях гортани. При распространенных опухолях (а таких случае было большинство) лечение этими методами было малоутешительным - количество длительно излеченных не превышало 15-25%. Это явилось предпосылкой к разработке нового метода - комбинированного, который стал широко применяться в последние десятилетия. Комбинированный метод позволил повысить количество длительно излеченных больных с распространенными поражениями гортани до 65-70%. Однако полученные результаты все же не удовлетворяют и поиски новых возможностей для лечения рака гортани продолжаются.
При раке гортани предложены многочисленные варианты операций, различные методы лучевого воздействия и химиотерапии, сочетания и комбинации этих методов. Для выбора основного метода лечения и определения последовательности других методов необходимо установить четкие показания к их применению при строго индивидуальном подходе.
Хирургический метод лечения рака гортани в наше время объединяет как частичные, щадящие вмешательства, так и полное удаление гортани, нередко с окружающими анатомическими структурами. Нам представляется чрезвычайно важным остановиться на некоторых спорных вопросах в отношении осуществления операций.
Мы придерживаемся мнения, что только клинико-анатомические особенности рака гортани, изложенные выше, и онкологические принципы проведения оперативного лечения должны лежать в основе определения показаний к хирургическим вмешательствам.
Применение частичных резекций оправдано при ограниченных поражениях (I - II стадии) преимущественно среднего и нижнего отделов гортани. На целесообразность такой тактики в отношении щадящих операций указывают также и другие хирурги. При локализации опухоли в области передних 2/3 голосовой складки, передней комиссуры, при двустороннем поражении голосовых складок или соответствующих отделов слизистой оболочки нижнего отдела возможно применение передней, боковой, комбинированной или переднебоковой частичных резекций гортани.
При частичных резекциях гортани у больных с ограниченными поражениями ее среднего отдела достигнуты достаточно хорошие результаты: 82-87% пятилетнего излечения. При распространении рака на переднюю комиссуру и противоположную сторону гортани (II стадия) отдаленные результаты частичных резекций хуже: 55-56% пятилетнего излечения. Мы произвели различные виды частичных резекций у 52 больных раком голосовых складок и нижнего отдела гортани (I - II стадия) и получили излечение от 3 до 10 лет у 43 человек. При этом следует отметить, что у 21 из 52 оперированных были рецидивные опухоли после ранее примененной лучевой терапии. Ни у одного из оперированных после лучевого лечения мы не отмечали явлений хондронекроза или других осложнений. Полученные нами данные, а также наблюдения других авторов подтверждают, что при ограниченных рецидивах рака среднего отдела гортани после лучевого лечения возможно применение частичных резекций гортани.
Применение частичных резекций при ограниченных поражениях среднего и нижнего отделов гортани споров не вызывает.
Однако этого нельзя сказать о горизонтальных резекциях. В последние годы многие хирурги стали расширять показания к применению частичных резекций вообще и горизонтальных в частности. Последние стали осуществляться даже у больных раком вестибулярного отдела гортани III стадии. Читать далее о лечении рака гортани
Наша точка зрения по основным вопросам рака гортани базируется на клинических наблюдениях в отделении опухолей головы и шеи Института экспериментальной и клинической онкологии АМН, в отоларингологическом онкологическом отделении Центральной клинической рентгенорадиологической больницы МПС и в республиканском онкологическом диспансере в Душанбе. Нами обследовано и подвергнуто лечению 2195 больных, из которых у 1726 были злокачественные опухоли, у 302 - предопухолевые заболевания и у 224 - доброкачественные опухоли гортани.
Основное место среди злокачественных опухолей гортани занимают различные формы рака. Значительно реже встречаются саркомы, процент которых по отношению к раковым опухолям составляет от 1,2 до 2,2. Из прочих злокачественных опухолей в гортани редко наблюдаются меланомы, карциносаркомы, плазмоцитомы и ангиоэндотелиомы.
Рак гортани составляет от 4 до 7% рака других локализаций, в основном болеют мужчины в возрасте от 35 до 65 лет. По нашим данным, на 1715 больных раком гортани мужчины составили 94,9%. У мужчин рак гортани занимает по частоте 3-5-е место, уступая лишь раку кожи, желудка и легких.
Клинические наблюдения и экспериментальные данные показывают, что рак гортани чаще возникает на почве предопухолевых состояний, о которых мы говорили выше, и так называемых фоновых процессов. Роль последних доказана многочисленными работами последних лет. Среди различных фоновых процессов одно из основных мест занимает хронический воспалительный процесс гортани. Развитие рака на фоне воспаления наблюдается большинством авторов в сроки от 5 до 13 лет. Среди 1715 наших больных раком гортани у 1021 развитию рака предшествовало хроническое воспаление гортани. На фоне воспалительного процесса рак возникал в сроки от 6 месяцев до 6-7 лет (Подробнее о формах заболевания в статье Облигатные и факультативные формы предрака гортани).
Говоря о фоновых процессах, играющих роль в развитии рака гортани, следует отметить увеличение во внешней среде канцерогенных веществ: нефти, бензола, табачного дыма, значение профессиональных раздражителей. Harnett в отчете по противораковой борьбе в Британской империи за 1954 г. на основании изучения 15 201 истории болезни отметил, что рак гортани чаще всего встречается у певцов, актеров и паровозных машинистов. Как указывают А. Ф. Шапошникова, Л. С. Фридман, Л. Н. Самойлова, 38% наблюдаемых ими больных имели длительный профессиональный контакт с нефтью и продуктами ее переработки, а также с фенольными смолами и сажей. Кроме того, 75% больных (из 120) длительно и много курили. Среди наблюдавшихся нами больных число лиц, курящих свыше 15-20 лет, составило 98%. По нашим наблюдениям, раком гортани наиболее часто болеют лица, проводящие значительную часть рабочего времени на улице (путевые рабочие, шоферы, механики, сторожа, стрелочники, обходчики), а также лица, соприкасающиеся с каменноугольной пылью, нефтью и ее производными. У некоторых больных до возникновения рака гортани имела место длительная и большая речевая нагрузка (педагоги, юристы, диспетчеры).
Говоря о профилактике рака гортани, следует особое внимание обратить на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать прежде всего людей, которые подвергаются воздействию определенных профессиональных вредностей, страдают хроническими воспалительными процессами и предопухолевыми состояниями гортани, а также длительно курящих.
Вопросы патологической анатомии. В настоящее время почти все оториноларингологи считают необходимым условно подразделять гортань на три основных отдела: вестибулярный (верхний), голосовые складки (средний) и подсвязочный (нижний).
Каждый из этих отделов гортани отличается анатомическими особенностями слизистой оболочки и подслизистого слоя, крово- и лимфообращения, что в значительной мере и предопределяет различие в клиническом проявлении и прогнозе при раке гортани. Так, наиболее злокачественным является рак вестибулярного отдела. В нем отмечается обилие смешанных желез в рыхлой клетчатке подслизистого слоя, развиты большие лимфатические связи с глоткой, корнем языка, преднадгортанниковым пространством и лимфатическими узлами шеи, что способствует быстрому распространению опухоли по протяжению и раннему регионарному метастазированию. Сравнительно благоприятным течением характеризуется рак голосовых складок. Благодаря слабому развитию кровеносной и лимфатической системы, почти полному отсутствию смешанных слизистых желез и преобладанию фиброзно-эластических волокон в подслизистом слое опухоли этого отдела гортани растут медленно и поздно метастазируют. Необходимо отметить, что это относится к опухолям средней трети голосовой складки. При локализации в задних отделах голосовой складки, где имеется тесная связь с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и в гортанный желудочек. При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает клиническое течение процесса. Подробнее о патологической анатомии роста злокачественной опухоли гортани
Клиническое течение рака гортани довольно разнообразно и зависит от локализации процесса, характера роста опухоли и степени его распространения.
Рак вестибулярного отдела гортани может сравнительно долго протекать бессимптомно, и нередко только при значительном распространении процесса возникает чувство неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в значительном числе случаев уже с распространенными процессами (до 60%), что несомненно ухудшает результаты лечения. Подробнее о клиническом течение рака гортани
В диагностике рака гортани значительную роль играют тщательно собранный анамнез, осмотр и пальпаторное исследование. Непрямое ларингоскопическое исследование позволяет установить локализацию и размеры поражения, форму роста опухоли, состояние голосовой щели, язычных ямок, грушевидных синусов и выяснить подвижность половин гортани.
Ценным дополнительным методом диагностики рака гортани служит рентгенологическое и особенно томографическое исследование. Томография в прямой проекции дает изображение мягких тканей гортани и ее воздушных пространств без наложения шейных позвонков и позволяет более детально установить степень распространения поражения, характер роста опухоли, состояние хрящей гортани и окружающих тканей. Особенно важно это исследование при наличии рака нижнего отдела гортани, гортанных желудочков и преднадгортанникового пространства, т. е. тех отделов гортани, которые либо трудно доступны, либо вообще недоступны инструментальному осмотру. По данным Г. М. Земцова, наиболее полная картина получается при фронтальной томографии гортани на глубине 2-3 см от передней поверхности шеи. При изучении томограмм гортани чрезвычайно важно сопоставление их с боковыми рентгенограммами гортани.
Завершающим этапом обследования при распознавании опухоли гортани является биопсия. У 99% наших больных мы производили биопсию до начала лечения и у 98 % получили гистологическое подтверждение клинического диагноза. Если при наличии явной опухоли гортани гистологические данные были отрицательными, мы отдавали предпочтение клиническим данным и производили повторную биопсию. Многие авторы утверждают, что цитологическая диагностика рака гортани путем исследования мокроты или контактных мазков из гортани эффективна.
Однако методика цитологического исследования должна быть подвергнута более глубокому изучению, так же как ларингостробоскопия, эндофотокинематография, люминесцентный анализ, радио индикационное исследование, лимфо- и ангиография, а также современные методы оптического исследования. Об этих методах докладывалось на VI съезде оториноларингологов и более подробные сведения о них можно найти в трудах съезда.
Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.
В процессе развития хирургического и лучевого методов лечения отмечались периоды удач и разочарований. По мере накопления достаточного клинического материала появилась возможность систематизации методов лечения и подведения итогов. Оказалось, что лучевой и хирургический методы давали хорошие результаты преимущественно при небольших поражениях гортани. При распространенных опухолях (а таких случае было большинство) лечение этими методами было малоутешительным - количество длительно излеченных не превышало 15-25%. Это явилось предпосылкой к разработке нового метода - комбинированного, который стал широко применяться в последние десятилетия. Комбинированный метод позволил повысить количество длительно излеченных больных с распространенными поражениями гортани до 65-70%. Однако полученные результаты все же не удовлетворяют и поиски новых возможностей для лечения рака гортани продолжаются.
При раке гортани предложены многочисленные варианты операций, различные методы лучевого воздействия и химиотерапии, сочетания и комбинации этих методов. Для выбора основного метода лечения и определения последовательности других методов необходимо установить четкие показания к их применению при строго индивидуальном подходе.
Хирургический метод лечения рака гортани в наше время объединяет как частичные, щадящие вмешательства, так и полное удаление гортани, нередко с окружающими анатомическими структурами. Нам представляется чрезвычайно важным остановиться на некоторых спорных вопросах в отношении осуществления операций.
Мы придерживаемся мнения, что только клинико-анатомические особенности рака гортани, изложенные выше, и онкологические принципы проведения оперативного лечения должны лежать в основе определения показаний к хирургическим вмешательствам.
Применение частичных резекций оправдано при ограниченных поражениях (I - II стадии) преимущественно среднего и нижнего отделов гортани. На целесообразность такой тактики в отношении щадящих операций указывают также и другие хирурги. При локализации опухоли в области передних 2/3 голосовой складки, передней комиссуры, при двустороннем поражении голосовых складок или соответствующих отделов слизистой оболочки нижнего отдела возможно применение передней, боковой, комбинированной или переднебоковой частичных резекций гортани.
При частичных резекциях гортани у больных с ограниченными поражениями ее среднего отдела достигнуты достаточно хорошие результаты: 82-87% пятилетнего излечения. При распространении рака на переднюю комиссуру и противоположную сторону гортани (II стадия) отдаленные результаты частичных резекций хуже: 55-56% пятилетнего излечения. Мы произвели различные виды частичных резекций у 52 больных раком голосовых складок и нижнего отдела гортани (I - II стадия) и получили излечение от 3 до 10 лет у 43 человек. При этом следует отметить, что у 21 из 52 оперированных были рецидивные опухоли после ранее примененной лучевой терапии. Ни у одного из оперированных после лучевого лечения мы не отмечали явлений хондронекроза или других осложнений. Полученные нами данные, а также наблюдения других авторов подтверждают, что при ограниченных рецидивах рака среднего отдела гортани после лучевого лечения возможно применение частичных резекций гортани.
Применение частичных резекций при ограниченных поражениях среднего и нижнего отделов гортани споров не вызывает.
Однако этого нельзя сказать о горизонтальных резекциях. В последние годы многие хирурги стали расширять показания к применению частичных резекций вообще и горизонтальных в частности. Последние стали осуществляться даже у больных раком вестибулярного отдела гортани III стадии. Читать далее о лечении рака гортани