Хирургический туберкулез, лечение


Туберкулезный процесс вызывается микробом - туберкулезной палочкой. Болезнь развивается главным образом у ослабленных людей, живущих в антигигиенических условиях, плохо питающихся и выполняющих непосильный труд.

На первом месте среди туберкулезных поражений стоят поражения легких. К хирургическому туберкулезу относят туберкулезные заболевания костей и суставов, лимфатических узлов (кроме легочных), серозных полостей (перитониты, гнойные плевриты), поражения желудочно-кишечного тракта, почек и мочеполового аппарата.

В изучении костно-суставного туберкулеза большие заслуги принадлежат отечественным ученым Т. П. Краснобаеву и П. Г. Корневу.

Реакция на внедрение туберкулезной инфекции выражается в образовании так называемого бугорка, состоящего из клеток, похожих на эпителиальные, среди которых располагаются гигантские клетки. В окружности бугорка расширяются капилляры и скопляются лимфоциты, в центре его образуется сухой некроз. Из слияния таких мельчайших бугорков образуются видимые уже бугорки, имеющие вид просяного зерна. Скопления бугорков, окруженные грануляционной тканью, образуют туберкулезный очаг.

В одних случаях при туберкулезе преобладает разрастание соединительной ткани (фиброзная форма), в других - происходит пышное разрастание грануляций (фунгозная форма). Кроме новообразования туберкулезной ткани, происходит серозное, фибринозное или клеточное пропитывание (экссудация) тканей.
 
Нестойкость туберкулезных тканей ведет к некрозу и распаду их (творожистый - казеозный распад) с последующим разрастанием окружающей соединительной ткани и обызвествлением очага. В неблагоприятных случаях процесс широко распространяется (инфильтрирующие формы). При расплавлении казеозных масс может образоваться скопление так называемого туберкулезного гноя (холодный нарыв), спускающегося нередко под действием тяжести по межмышечным промежуткам и образующего натечники. Последние являются самым тяжелым осложнением костно-суставного туберкулеза, так как имеют наклонность приближаться к покровам тела и самопроизвольно вскрываться, образуя свищи. Вследствие наличия свища к туберкулезу присоединяется вторичная гнойная инфекция, что резко ухудшает процесс и делает предсказание более тяжелым.

При туберкулезном процессе в кости могут образоваться костные секвестры, окруженные грануляциями и гноем, или происходит рассасывание кости без скопления гноя (сухая костоеда).

В зависимости оттого, какие процессы из указанных преобладают, различают продуктивную, экссудативную и некротическую форму туберкулеза. Одновременно с местными явлениями при хирургическом туберкулезе отмечаются все нарастающие изменения общего состояния организма. Сюда относятся повышения температуры до 37-37,5°, плохой аппетит, вялость, слабость, бледность, похудание, озноб, пот.

Заражение туберкулезом чаще всего происходит через дыхательные пути. Заражение может произойти и через пищеварительный тракт, вызывая первичное поражение узлов брыжейки.

Заражение наступает чаще всего в детском возрасте, но бактерии задерживаются в ближайших лимфатических узлах и заболевание не проявляется. Из первичного или вторичного туберкулезного очага, например в легких, уже с током крови бактерии могут попасть в кости и суставы и вызвать там заболевание.

Общее лечение хирургического туберкулеза направлено на устранение неблагоприятных внешних факторов и на укрепление организма с целью повышения его реактивности. Для таких больных необходима санаторная обстановка, климатическое лечение (горы, берег моря), улучшение питания, лечение свежим воздухом, воздушные и световые ванны. Из лекарственных средств весьма эффективным является применение антибиотиков стрептомицина и фтивазида и в некоторых случаях препарата ПАСК (о местном лечении будет сказано ниже).

Туберкулез лимфатических узлов. Попадая в лимфатические пути, туберкулезная инфекция нередко задерживается в ближайших лимфатических узлах (узлы корня легкого, забрюшинные, шейные). Поражения узлов составляют около трети всего хирургического туберкулеза, причем 90% случаев падает на шейные узлы. В лимфатическом узле образуются многочисленные отдельные бугорки или же происходит разлитое равномерное увеличение всего узла. В результате перехода туберкулезного процесса с одного лимфатического узла на другой они спаиваются между собой, образуя целые пакеты лимфатических узлов, а при переходе процесса на окружающие ткани эти узлы могут спаяться с внутренними органами или с кожей. При распаде и расплавлении туберкулезных лимфатических узлов образуются абсцессы и свищи или происходит рубцевание и обызвествление очага.

Течение туберкулезных лимфаденитов обычно хроническое и не особенно сильно отражается на общем состоянии больного, температура слегка повышена или нормальна. Кроме пакетов плотных, спаянных между собой узлов, в окружности прощупываются мелкие, плотные, как горох, узелки.

Лечение лимфаденитов заключается в общем лечении туберкулеза, местной рентгенотерапии или облучении кварцевой лампой. При распаде узлов производят пункцию и вводят в очаг йодоформную эмульсию.
 
Туберкулез костей и суставов. Чаще всего поражается позвоночник и большие суставы: коленный и тазобедренный.

Начинается процесс чаще с кости, с суставного ее конца, а сустав вовлекается в процесс вторично, но процесс может начаться и с синовиальной оболочки. Поражение этой последней заключается в гиперемии, набухании ворсинок, в высыпании бугорков с образованием серозного или серозно-фибринозного выпота, иногда с разрастанием грануляционной ткани или с распадом, ведущим к скоплению в суставе гноя с последующим, прорывом его наружу и с образованием свищей.

При первичных костных формах заболевания процесс начинается в губчатом веществе кости и вызывает ограниченное расплавление костного вещества с образованием полостей или ходов, наполненных грануляциями и остатками разрушенной кости; иногда происходит омертвение большего или меньшего участка кости без его расплавления и, наконец, иногда процесс идет прогрессивно и без ограничения, захватывая все новые и новые участки, причем образуются скопления гноя, спускающиеся по межтканевым промежуткам.

Распространяясь, поражение захватывает и полость соседнего сустава и переходит на синовиальную оболочку. Поражение хрящей наступает лишь вторично при их разрушении грануляционной тканью. Давление суставных концов увеличивает разрушение хряща, причем могут обнажиться кости, которые быстро разрушаются, что может вести, так же как и одновременное разрушение мягких тканей и связочного аппарата, к смещениям суставных концов - подвывихам и вывихам.

Клиническое течение костно-суставного туберкулеза обычно характерно. Постепенное начало с неясными вначале признаками, среди которых наиболее заметные - боли, нарушение функции больного органа, похудание (атрофия) мышц. Боли усиливаются при движениях и нагрузке на больную часть тела и при поколачивании. В начальной стадии заболевания характерны ночные боли. Нарушение функции может быть различным - от некоторой утомляемости до полной невозможности пользоваться больной конечностью как из-за болезненности движений, так и из-за мышечных сведений, а в более поздние периоды - от изменений связочного аппарата и разрушений суставных концов. На рентгеновском снимке обнаруживается резкая атрофия (остеопороз) кости. В полости сустава скопляется выпот, а затем в нем появляется гной, который через образующийся свищ прорывается наружу, и сустав резко обезображивается. После образования наружного свища обычно присоединяется вторичная гноеродная инфекция, у больного нередко отмечается значительное повышение температуры, иногда озноб, характерен ночной пот.

Длительность течения неосложненных случаев костно-суставного туберкулеза достигает нескольких лет; в осложненных случаях заболевание принимает еще более длительный характер. Нередко в течение заболевания наблюдается кажущееся выздоровление, продолжающееся ряд лет, с последующими обострениями процесса.

Исход заболевания в большинстве случаев для жизни благоприятный, но нередко остаются тяжелые анатомические и функциональные нарушения.

Профилактика хирургических форм туберкулеза та же, что и профилактика туберкулеза вообще (излагается в курсе внутренних болезней).

Лечение костно-суставного туберкулеза. Для успешности лечения костно-суставного туберкулеза громадное значение имеет ранний диагноз и раннее начало лечения. Хотя не всегда можно остановить процесс, но раннее лечение может уменьшить его длительность, предотвратить значительные разрушения в костях и суставах и позволяет избежать функциональных изменений, делающих больных инвалидами.

Те значительные искривления позвоночника (горб), которые нередко наблюдаются, являются главным образом следствием несвоевременного и неправильно проведенного лечения.

Общие методы лечения более подробно излагаются в курсе внутренних болезней.

Наибольшее значение приобретают антибиотики и химиотерапия. Стрептомицин применяют из расчета 0,3-0,5 г у детей и подростков и до 1 г у взрослых в течение 3 месяцев в сочетании с ПАСК, а при наличии вторичной инфекции - и с пенициллином.

Значительная роль в лечении костно-суставного туберкулеза принадлежит общему и местному светолечению. Наиболее часто и с наилучшим эффектом применяется местное и общее облучение кварцевой лампой. Лечение проводят длительно с постепенным увеличением продолжительности сеанса облучения. Еще лучшие результаты дают местные и общие солнечные ванны, применяемые с осторожностью, с постепенным увеличением длительности облучения.

Кроме общего, необходимо и местное лечение, которое имеет целью прежде всего дать полный покой пораженным туберкулезом тканям путем разгрузки пораженного отдела, что достигается неподвижными повязками или вытяжением. Кроме покойного положения сустава и разгрузки его, при вытяжении предотвращается развитие мышечных сведений (контрактур), обусловливающих плохое положение конечности и ведущих к повышению взаимного давления суставных концов.

Вытяжение накладывается с помощью полотняных манжеток, причем грузы берутся небольшие - 0,5-2 кг.

Преимущество вытяжения - возможность наблюдать конечность, проводить добавочное лечение (светолечение и лечение рентгеновыми лучами), исправлять сведения. Недостаток его в том, что больной на долгий срок привязан к постели, для чего необходима подходящая обстановка.

При костно-суставном туберкулезе на часть конечности накладывают гипсовые повязки, захватывающие, кроме больного сустава, еще два близлежащих, чтобы повязка давала полный покой больному суставу. Накладывают повязку в положении некоторого вытяжения, причем при наличии мышечного сведения ее лучше сделать или под наркозом, когда, благодаря уменьшению мышечного напряжения, конечность распрямляется, или после распрямления конечности с помощью вытяжения. Насильственное распрямление при этом недопустимо, так как оно опасно. Накладывают повязку на 3-5 недель, после чего ее нужно сменить. Таких смен повязок бывает иногда много до заживления процесса, причем каждый раз стараются ставить конечность все в более и более правильное положение. Кроме гипсовых повязок, применяют еще гипсовые шины и кроватки, не имеющие некоторых недостатков гипсовой повязки, а также костыли и шинно-гипсовые аппараты.

При наличии свищей лечение их сводится к предохранительным перевязкам во избежание занесения извне гноеродной инфекции. Иногда в свищи через тупые канюли вливают стрептомицин, пенициллин или йодоформную эмульсию, расширяют их и раскрывают инфицированные затеки и околосуставные флегмоны.

Особенно большое значение имеет местное лечение натечных гнойников. Кроме покоя пораженной области, здесь надо применить отсасывание гноя пункцией (но не разрезом) с последующим впрыскиванием, йодоформной эмульсии. Укол делают с соблюдением всех правил асептики - сбоку, в стороне от вершины абсцесса. Отсасывание гноя ведет к удалению распада, уменьшению давления внутри гнойника и вследствие этого к уменьшению всасывания токсинов. Введение раздражающих веществ вызывает усиленное развитие здоровой грануляционной ткани с последующим ее рубцеванием и запустеванием полости.

Из оперативных вмешательств чаще всего применяют резекцию туберкулезного очага, т. е. иссечение его с удалением всех пораженных туберкулезом тканей. Резекцию сустава применяют лишь у взрослых, так как у детей после нее может наступить отставание в росте соответствующей конечности. Лучше всего ее производить в период стихания процесса и ликвидации холодных абсцессов, т. е. после предварительного лечения.

При прогрессирующем процессе, а также у стариков, у которых наклонности к ликвидации процесса обычно нет, приходится применять иногда удаление (ампутацию) больной конечности.

После затихания туберкулезного процесса в суставе нередко остаются значительные обезображивания, и положение конечности бывает таково, что ею нельзя пользоваться. В таких случаях приходится применять операцию пересечения кости (остеотомия) с последующим сращением ее в более удобном положении или частичные резекции суставов (чаще клиновидные).


Еще по теме:


Александр, 05.06.2016 14:21:20
медведка помогает вылечиться насколько я знаю, она способствует рассасыванию очагов.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: