Повреждения позвоночника
Среди промышленных травм повреждения позвоночника составляют 0,2%. Повреждения позвоночника бывают у строительных, ремонтных рабочих и горнорабочих. В сельском хозяйстве повреждения позвоночника бывают при падении с воза, с сеновала и др. У спортсменов повреждения позвоночника наблюдаются при нырянии и прыганий с высоты в воду на мелком месте и при гимнастических упражнениях на турнике. Переломы позвоночника бывают при железнодорожных катастрофах, при попадании под автомобиль и т. п.
Различают следующие повреждения позвоночника: 1) повреждения связочного аппарата - растяжения и разрывы связок; 2) повреждения межпозвоночных дисков; 3) подвывихи и вывихи позвонков; 4) переломы.
Переломы могут быть множественными и сопровождаться размозжением нескольких тел и дужек позвонков и комбинированными - с повреждением других костей скелета. Клинически различают переломы со смещением и без смещения, без нарушения целости спинного мозга и с нарушением его целости. Переломы бывают закрытые и открытые.
Диагноз повреждения позвоночника ставится на основании клинических, рентгенологических и неврологических данных. Прежде всего необходимо собрать анамнез. Затем больного подвергают осмотру, пальпации и проверяют пассивную и активную подвижность. При компрессионных переломах тел позвонков, сопровождающихся смещением, обнаруживают по средней линии спины в области повреждения более или менее заметное выбухание, которое в некоторых тяжелых случаях отмечается как резкий кифоз. Определить это можно пальпацией, причем пальцем обнаруживается провал несколько ниже выдающегося болезненного при давлении отростка. При компрессионном переломе без смещения такую болезненную точку можно определить лишь при тщательной пальпации. При изолированном переломе, остистого отростка также определяется локализованная болезненность по средней линии спины.
В сомнительных случаях лучше попросить больного осторожно сделать какие-либо движения. При переломе позвоночника все движения будут ограничены.
При переломе поперечных отростков отмечается резкая, строго локализованная болезненность при надавливании на поперечный отросток на 2-3 поперечных пальца кнаружи от средней линии в области предполагаемого перелома, напряжение поясничных мышц, щажение больной стороны при движениях и резкая болезненность при нагибании всего тела в сторону, противоположную перелому.
Для подтверждения распознавания применяют рентгенологическое исследование, причем необходимы снимки в двух, иногда даже в трех проекциях.
Повреждения позвоночника с повреждением содержимого спинномозгового канала. Повреждения позвоночника, осложненные повреждением содержимого спинномозгового канала, протекают особенно тяжело. Может быть поврежден спинной мозг, его корешки и, наконец, оболочка спинного мозга. Тяжесть повреждения зависит от того, имеется ли полное или частичное разрушение соответствующих сегментов спинного мозга или же только сдавление. Сдавление может обусловливаться осколками кости, инородным телом (например пулей), кровоизлиянием и отеком. Кроме того, тяжесть повреждения зависит от высоты повреждения. Например, повреждения шейных позвонков, связанные с разрушением III, IV и V шейных сегментов, вызывают остановку диафрагмального дыхания и быстро ведут к смерти. Повреждения спинного мозга вызывают тяжелые параличи всех сегментов тела, расположенных ниже уровня повреждения. При повреждении шейного отдела развивается паралич всех четырех конечностей, при повреждениях на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника - паралич нижних конечностей (параплегия). Одновременно наблюдается расстройство функции тазовых органов, вначале задержка мочеиспускания и дефекации, в дальнейшем недержание мочи и кала. Повреждение крестцовых сегментов, в которых заложены автоматические центры мочевого пузыря и прямой кишки, ведут к стойким расстройствам функции этих органов. Течение болезни зависит от характера и степени повреждения содержимого спинномозгового канала. Чем глубже повреждение, чем выше уровень повреждения, чем обширнее зона его распространения, тем более бурно развивается клиническая картина.
Особенно тяжело протекают повреждения с полным поперечным перерывом спинного мозга. У таких больных уже в первые дни повреждения расстройство иннервации вызывает расстройство кровообращения, застойные явления, трофические расстройства, пролежни (главным образом в области крестца, пяток, локтя и лопаток). У больных развивается задержка мочи. Вследствие повторных катетеризации в мочевой пузырь заносится инфекция, которая благодаря задержке мочи быстро в нем развивается и ведет к тяжелым циститам и пиелитам.
Из-за задержки стула, пареза кишечника, метеоризма и пареза брюшной стенки развиваются диспептические расстройства. Парез брюшной стенки, отсутствие брюшного дыхания, нарушение периферического кровообращения ведут к застойным явлениям в малом круге кровообращения, ателектазу легких, пневмониям. У больных с переломом позвоночника, особенно при наличии повреждения спинного мозга, очень быстро развиваются пролежни, в первую очередь на крестце, а затем и на других частях тела (пятках, в области крыльев подвздошных костей и т. д.). Пролежни быстро инфицируются - развиваются флегмоны, остеомиелиты. Такие больные требуют весьма тщательного ухода, ибо эти осложнения вместе с инфекциями мочевых путей и легочными осложнениями часто ведут к сепсису и смерти.
Позднее бурные явления постепенно стихают, пролежни перестают прогрессировать, наступает периодическое автоматическое опорожнение пузыря. Действие кишечника регулируется клизмами и слабительными. Начинают развиваться мышечные атрофии парализованных конечностей с последующими стойкими контрактурами. Больной требует особого внимания. Необходимо следить за положением, которое принимает больной в связи с неравномерной атрофией мышц. Назначают ЛФК, массаж, накладывают поддерживающие повязки с целью предупреждения контрактур.
Если больной после полного повреждения спинного мозга остается жить, то протезами и паллиативными операциями необходимо помочь ему приспособиться к жизни.
Течение повреждения позвоночника и спинного мозга. Течение повреждений позвоночника зависит от степени повреждения нервной системы. Переломы и вывихи позвоночника без нарушения целости позвоночного канала и его содержимого протекают в первый период сравнительно легко. Больные жалуются лишь на болезненность при давлении и движении.
При обследовании больного находят небольшое выпячивание остистых отростков в области перелома или вывиха; при компрессионных переломах - иногда небольшой сколиоз, ограничение движений; при отрывном, переломе поперечных отростков - болезненность в определенной точке. Ввиду сравнительно небольших расстройств такие повреждения без болезненных изменений спинного мозга могут проходить незамеченными и только через некоторое время у больных появляются в связи с нагрузкой на позвоночник вторичные явления, как-то; слабость и боли в ногах, отеки, опоясывающие боли; заметно увеличивается горб, наблюдается повышение рефлексов; иногда больные жалуются на расстройство функций тазовых органов.
В настоящее время в связи с доступностью производства рентгенологических исследований мы имеем возможность точно распознавать компрессионные переломы позвонков и отростков и своевременно начинать их лечение.
При неполном повреждении спинного мозга после первого периода, когда вследствие расстройства кровообращения в оболочках спинного мозга, а также вследствие отека, сдавления и сотрясения. мозга бывает трудно определить истинные границы разрушения спинного мозга, наступает второй период, когда пролежни начинают заживать, деятельность тазовых органов налаживается, начинает восстанавливаться чувствительность, постепенно появляются движения в парализованных конечностях и больной через более или менее продолжительный период выздоравливает полностью. В тех случаях, когда имеется частичное разрушение спинного мозга, у больного остаются постоянные изменения, которые или не поддаются лечению, или поддаются крайне медленно.
Параличи (остающиеся) приобретают спастический характер, рефлексы остаются повышенными, патологические рефлексы не исчезают.
Повреждения позвоночника лечат вытяжением, разгрузкой, устранением или предупреждением смещения там, где оно не наступило, и принимают меры против осложнений, возникающих на почве повреждения нервной системы.
Для предупреждения смещения позвонков при компрессионных и других переломах позвоночника применяют вытяжение на жесткой койке. Головной конец кровати поднимают, под ножки подкладывают специальную подставку высотой в 35-50 см или 3-4 кирпича. Таким образом, тяжесть собственного тела составляет противотягу, которая действует на поврежденный отдел, разгружая и растягивая его. Кровать должна быть жесткой. Для этого на кровать кладут фанерный щит или доски. На щит кладут тонкий стеганый матрац, который должен скользить по щиту вместе с больным. При повреждениях грудной или поясничной части вытяжение производят за лямки через подмышечную область.
При переломах шейных позвонков применяют вытяжение с глиссоновой петлей. Некоторые хирурги применяют гипсовые кроватки и гипсовый корсет.
Для предупреждения атрофии, укрепления и развития мышечного аппарата при переломах позвоночника проводят функциональное лечение, состоящее из гимнастических упражнений. Гимнастику начинают делать через несколько (3-5-12) дней, сначала легкую, а затем постепенно более сложную. При переломе позвоночника в течение 2-3 месяцев после выписки на работу не разрешают поднимать тяжести. Лица тяжелого физического труда могут вернуться к работе через 1-2 года.
Оперативное лечение переломов позвоночника показано с целью освобождения спинного мозга от сдавления дужками смещенных позвонков. Операция носит название ламинэктомии. Чтобы избегнуть постоянной катетеризации мочевого пузыря и для предупреждения инфекции мочевых путей, больным с повреждением спинного мозга накладывают надлобковый свищ.
Различают следующие повреждения позвоночника: 1) повреждения связочного аппарата - растяжения и разрывы связок; 2) повреждения межпозвоночных дисков; 3) подвывихи и вывихи позвонков; 4) переломы.
Переломы могут быть множественными и сопровождаться размозжением нескольких тел и дужек позвонков и комбинированными - с повреждением других костей скелета. Клинически различают переломы со смещением и без смещения, без нарушения целости спинного мозга и с нарушением его целости. Переломы бывают закрытые и открытые.
Диагноз повреждения позвоночника ставится на основании клинических, рентгенологических и неврологических данных. Прежде всего необходимо собрать анамнез. Затем больного подвергают осмотру, пальпации и проверяют пассивную и активную подвижность. При компрессионных переломах тел позвонков, сопровождающихся смещением, обнаруживают по средней линии спины в области повреждения более или менее заметное выбухание, которое в некоторых тяжелых случаях отмечается как резкий кифоз. Определить это можно пальпацией, причем пальцем обнаруживается провал несколько ниже выдающегося болезненного при давлении отростка. При компрессионном переломе без смещения такую болезненную точку можно определить лишь при тщательной пальпации. При изолированном переломе, остистого отростка также определяется локализованная болезненность по средней линии спины.
В сомнительных случаях лучше попросить больного осторожно сделать какие-либо движения. При переломе позвоночника все движения будут ограничены.
При переломе поперечных отростков отмечается резкая, строго локализованная болезненность при надавливании на поперечный отросток на 2-3 поперечных пальца кнаружи от средней линии в области предполагаемого перелома, напряжение поясничных мышц, щажение больной стороны при движениях и резкая болезненность при нагибании всего тела в сторону, противоположную перелому.
Для подтверждения распознавания применяют рентгенологическое исследование, причем необходимы снимки в двух, иногда даже в трех проекциях.
Повреждения позвоночника с повреждением содержимого спинномозгового канала. Повреждения позвоночника, осложненные повреждением содержимого спинномозгового канала, протекают особенно тяжело. Может быть поврежден спинной мозг, его корешки и, наконец, оболочка спинного мозга. Тяжесть повреждения зависит от того, имеется ли полное или частичное разрушение соответствующих сегментов спинного мозга или же только сдавление. Сдавление может обусловливаться осколками кости, инородным телом (например пулей), кровоизлиянием и отеком. Кроме того, тяжесть повреждения зависит от высоты повреждения. Например, повреждения шейных позвонков, связанные с разрушением III, IV и V шейных сегментов, вызывают остановку диафрагмального дыхания и быстро ведут к смерти. Повреждения спинного мозга вызывают тяжелые параличи всех сегментов тела, расположенных ниже уровня повреждения. При повреждении шейного отдела развивается паралич всех четырех конечностей, при повреждениях на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника - паралич нижних конечностей (параплегия). Одновременно наблюдается расстройство функции тазовых органов, вначале задержка мочеиспускания и дефекации, в дальнейшем недержание мочи и кала. Повреждение крестцовых сегментов, в которых заложены автоматические центры мочевого пузыря и прямой кишки, ведут к стойким расстройствам функции этих органов. Течение болезни зависит от характера и степени повреждения содержимого спинномозгового канала. Чем глубже повреждение, чем выше уровень повреждения, чем обширнее зона его распространения, тем более бурно развивается клиническая картина.
Особенно тяжело протекают повреждения с полным поперечным перерывом спинного мозга. У таких больных уже в первые дни повреждения расстройство иннервации вызывает расстройство кровообращения, застойные явления, трофические расстройства, пролежни (главным образом в области крестца, пяток, локтя и лопаток). У больных развивается задержка мочи. Вследствие повторных катетеризации в мочевой пузырь заносится инфекция, которая благодаря задержке мочи быстро в нем развивается и ведет к тяжелым циститам и пиелитам.
Из-за задержки стула, пареза кишечника, метеоризма и пареза брюшной стенки развиваются диспептические расстройства. Парез брюшной стенки, отсутствие брюшного дыхания, нарушение периферического кровообращения ведут к застойным явлениям в малом круге кровообращения, ателектазу легких, пневмониям. У больных с переломом позвоночника, особенно при наличии повреждения спинного мозга, очень быстро развиваются пролежни, в первую очередь на крестце, а затем и на других частях тела (пятках, в области крыльев подвздошных костей и т. д.). Пролежни быстро инфицируются - развиваются флегмоны, остеомиелиты. Такие больные требуют весьма тщательного ухода, ибо эти осложнения вместе с инфекциями мочевых путей и легочными осложнениями часто ведут к сепсису и смерти.
Позднее бурные явления постепенно стихают, пролежни перестают прогрессировать, наступает периодическое автоматическое опорожнение пузыря. Действие кишечника регулируется клизмами и слабительными. Начинают развиваться мышечные атрофии парализованных конечностей с последующими стойкими контрактурами. Больной требует особого внимания. Необходимо следить за положением, которое принимает больной в связи с неравномерной атрофией мышц. Назначают ЛФК, массаж, накладывают поддерживающие повязки с целью предупреждения контрактур.
Если больной после полного повреждения спинного мозга остается жить, то протезами и паллиативными операциями необходимо помочь ему приспособиться к жизни.
Течение повреждения позвоночника и спинного мозга. Течение повреждений позвоночника зависит от степени повреждения нервной системы. Переломы и вывихи позвоночника без нарушения целости позвоночного канала и его содержимого протекают в первый период сравнительно легко. Больные жалуются лишь на болезненность при давлении и движении.
При обследовании больного находят небольшое выпячивание остистых отростков в области перелома или вывиха; при компрессионных переломах - иногда небольшой сколиоз, ограничение движений; при отрывном, переломе поперечных отростков - болезненность в определенной точке. Ввиду сравнительно небольших расстройств такие повреждения без болезненных изменений спинного мозга могут проходить незамеченными и только через некоторое время у больных появляются в связи с нагрузкой на позвоночник вторичные явления, как-то; слабость и боли в ногах, отеки, опоясывающие боли; заметно увеличивается горб, наблюдается повышение рефлексов; иногда больные жалуются на расстройство функций тазовых органов.
В настоящее время в связи с доступностью производства рентгенологических исследований мы имеем возможность точно распознавать компрессионные переломы позвонков и отростков и своевременно начинать их лечение.
При неполном повреждении спинного мозга после первого периода, когда вследствие расстройства кровообращения в оболочках спинного мозга, а также вследствие отека, сдавления и сотрясения. мозга бывает трудно определить истинные границы разрушения спинного мозга, наступает второй период, когда пролежни начинают заживать, деятельность тазовых органов налаживается, начинает восстанавливаться чувствительность, постепенно появляются движения в парализованных конечностях и больной через более или менее продолжительный период выздоравливает полностью. В тех случаях, когда имеется частичное разрушение спинного мозга, у больного остаются постоянные изменения, которые или не поддаются лечению, или поддаются крайне медленно.
Параличи (остающиеся) приобретают спастический характер, рефлексы остаются повышенными, патологические рефлексы не исчезают.
Повреждения позвоночника лечат вытяжением, разгрузкой, устранением или предупреждением смещения там, где оно не наступило, и принимают меры против осложнений, возникающих на почве повреждения нервной системы.
Для предупреждения смещения позвонков при компрессионных и других переломах позвоночника применяют вытяжение на жесткой койке. Головной конец кровати поднимают, под ножки подкладывают специальную подставку высотой в 35-50 см или 3-4 кирпича. Таким образом, тяжесть собственного тела составляет противотягу, которая действует на поврежденный отдел, разгружая и растягивая его. Кровать должна быть жесткой. Для этого на кровать кладут фанерный щит или доски. На щит кладут тонкий стеганый матрац, который должен скользить по щиту вместе с больным. При повреждениях грудной или поясничной части вытяжение производят за лямки через подмышечную область.
При переломах шейных позвонков применяют вытяжение с глиссоновой петлей. Некоторые хирурги применяют гипсовые кроватки и гипсовый корсет.
Для предупреждения атрофии, укрепления и развития мышечного аппарата при переломах позвоночника проводят функциональное лечение, состоящее из гимнастических упражнений. Гимнастику начинают делать через несколько (3-5-12) дней, сначала легкую, а затем постепенно более сложную. При переломе позвоночника в течение 2-3 месяцев после выписки на работу не разрешают поднимать тяжести. Лица тяжелого физического труда могут вернуться к работе через 1-2 года.
Оперативное лечение переломов позвоночника показано с целью освобождения спинного мозга от сдавления дужками смещенных позвонков. Операция носит название ламинэктомии. Чтобы избегнуть постоянной катетеризации мочевого пузыря и для предупреждения инфекции мочевых путей, больным с повреждением спинного мозга накладывают надлобковый свищ.