Тактика хирурга при остром аппендиците
Тактика хирурга при остром аппендиците представляется достаточно изученной. Несмотря на это, на страницах печати, съездах и конференциях этот вопрос продолжают обсуждать, что свидетельствует об отсутствии полной удовлетворенности результатами диагностики, лечения и борьбы с послеоперационными осложнениями при остром аппендиците. Развернувшаяся на страницах «Медицинской газеты» дискуссия вновь привлекла внимание к этому вопросу. Хирургические клиники, захлестнутые новыми проблемами, новыми перспективами и новыми возможностями современной хирургии, не уделяют должного внимания острому аппендициту. Однако если интерес к этой проблеме среди хирургов несколько снизился, то организаторы здравоохранения (как гражданского, так и военного) проявляют совершенно справедливое беспокойство по поводу все увеличивающегося числа больных аппендицитом и неуклонного роста числа аппендэктомии. Так, в стационарах за последние 12 лет число производимых в срочном порядке аппендэктомии увеличилось в 2,5 раза. На каждого больного в среднем приходится 20-25 дней нетрудоспособности. Возникает вопрос: продиктовано ли это необходимостью и не является ли это отражением некоторой «перестраховки» и «механического» подхода к установлению показаний к аппендэктомии.
Выработанная в 1934 г. на конференции по острому аппендициту хирургическая тактика была несомненно прогрессивной для тех дней и сыграла огромную роль в снижении летальности при остром аппендиците. Были разработаны четкие положения, легшие в основу тактики хирургов при этом, весьма распространенном заболевании, уносившем немало молодых жизней. Прошли годы. Можно с уверенностью сказать, что основные установки, принятые в то время, остаются полезными и в наши дни. Однако накопленный опыт указывает, что в некоторые положения можно и нужно внести поправки.
За истекшие годы выявилась некоторая «утрировка» и догматизм в осуществлении принципов и правил лечения острого аппендицита. Проблема острого аппендицита стала оцениваться не только с научных, но и с административных позиций. Оценка лечебной деятельности хирургических отделений стала базироваться на показателях, отражающих быстроту оказания помощи при остром аппендиците. Однако эта оценка не дополнялась тщательным анализом показаний к операциям и изучением отдаленных результатов аппендэктомии. «Ретивость» некоторых учреждений достигла необычайной степени. Появились даже сообщения об операциях, произведенных через 15 минут после поступления больного в стационар (по нашим данным, это не всегда удается сделать даже при асфиксии или ранении сердца!). Наряду с этим чрезвычайно возросло общее количество аппендэктомий. Летальность снизилась до 0,2-0,3% в последние годы. Однако даже при наличии антибиотиков и несомненном улучшении организации работы скорой и неотложной помощи, прогресса анестезиологии добиться дальнейшего снижения летальности не удалось. Среди дел, рассматриваемых на заседаниях больничных, районных и городских ЛКК, ошибки в диагностике и лечении острого аппендицита занимают одно из первых мест. В Англии ежегодно умирает 1500, а в США - 5000 больных после аппендэктомии.
По существу поведение хирургов по отношению к острому аппендициту до сих пор согласуется с точкой зрения В. Минца, высказанной еще в 1909 г.: «операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими признаками».
Таким образом, признание раннего срока оперативного вмешательства в качестве единственного критерия правильности лечебной тактики исключает возможность наблюдения за больными с неясными симптомами заболевания и служит причиной необычайного роста числа аппендэктомий.
Совершенно естественно, что дифференцированный подход к показаниям к аппендэктомии может способствовать некоторому увеличению послеоперационной летальности, но без соответствующего повышения смертности, так как при этом уменьшится общее число оперируемых, среди которых количество осложненных форм аппендицита составит больший процент.
В настоящем сообщении мы возвращаемся к положениям проф. Арьева, изложенным на Всероссийской конференции хирургов. «Многие хирурги усвоили взгляд, что низкая летальность, техническая легкость аппендэктомии (кстати сказать, при истинном аппендиците часто иллюзорная) оправдывают резкое расширение показаний к лапаротомии в сомнительных случаях».
По данным И. В. Давыдовского, среди присланных для гистологического исследования червеобразных отростков, 35% не имеют патологических изменений. Мы также можем отметить, что диагноз «катаральный» аппендицит ставится с неоправданной легкостью - обычный сосудистый рисунок расценивается как гиперемия, кровоизлияния на слизистой, возникающие в результате хирургических манипуляций, разделения сращений, перевязки брыжеечки, - как доказательство катарального воспаления, в то время как в значительном числе случаев такие отростки следовало бы отнести к категории, не имеющих патологоанатомических изменений.
Особо стоит вопрос о так называемых вторично измененных червеобразных отростках, когда воспалительные изменения серозного покрова червеобразного отростка достаточно выражены. В этих случаях следует придавать значение сопоставлению морфологических изменений и клинической картины. При их несоответствии возникают показания для расширения объема операции и ревизии смежных органов брюшной полости. Естественно, что среди женщин эта необходимость значительно чаще (по данным Т. Я. Арьева, число удаленных отростков с незначительными анатомическими изменениями у женщин в 3 раза выше, чем среди мужчин).
Исключение из общего числа больных, поступающих с диагнозом острый аппендицит, составляет так называемый «псевдоаппендицит», способствующий уменьшению числа больных с катаральным аппендицитом среди оперированных.
Аппендицит, как совершенно справедливо утверждает Т. Я. Арьев, должен иметь соответствующий патологоанатомический субстрат, и поэтому увеличение процента флегмонозных и деструктивных изменений в червеобразном отростке при выборочном оперировании не является следствием «запущенности» процесса, а результатом более тщательного отбора больных для операции.
Наши высказывания ни в какой степени не следует расценивать как рекомендацию к консервативному лечению аппендицита. Правда, на Западе прозвучал такой призыв. Coldrey, например, рекомендует всех больных острым аппендицитом, поступающих в первые 24 часа от начала заболевания, лечить ударными дозами антибиотиков. Эта тактика представляется совершенно недопустимой (кстати, она не принята и большинством зарубежных хирургов).
Не возникает сомнений в необходимости оперировать острый аппендицит при наличии соответствующих клинических показаний. Следует помнить, что они не всегда бывают достаточно выражены (особенно у детей и стариков), но если единственным признаком заболевания является болезненность в правой подвздошной области, вопрос о показаниях к операции становится сомнительным.
Удаление червеобразных отростков, в которых не обнаруживались морфологические изменения, естественно, не могло удовлетворить хирургов. Выход из положения был найден благодаря при знанию так называемых функциональных изменений, дававших хирургу право утверждать, что без удаления червеобразного отростка в этой фазе в последующем развились бы соответствующие морфологические изменения. Так, К. В. Мещеряков оправдывает отсутствие морфологических изменений среди 42% удаленных отростков следующими соображениями: «...основываясь на физиологическом учении И. П. Павлова, мы можем считать, что в данном случае была фаза функциональных расстройств».
На большом материале стационаров В. С. Подрезова и В. П. Кузьминых показали, что в 55% удаленные отростки оказались без воспалительных изменений. По этим данным, поспешность в осуществлении срочных аппендэктомий у большого числа больных была недостаточно обоснованной. При изучении отдаленных результатов оказалось, что у 35% прооперированных больных этой группы сохранились или даже усилились прежние симптомы заболевания, что послужило, у ряда из них, поводом к повторным операциям.
Клиника военно-полевой хирургии на протяжении последних 5 лет все более настойчиво проводит тактику дифференциального подхода к установлению показаний для аппендэктомии. При наличии выраженных симптомов острого аппендицита больные неотложно оперируются. При неясной клинической картине срочно проводятся все необходимые исследования с привлечением смежных специалистов для установления истинного диагноза. При быстром стихании признаков заболевания, подтверждающихся субъективными ощущениями больного, данными объективного наблюдения, при обязательном лабораторном контроле за составом крови (2-3 раза в сутки), больные через 1-2, реже 3 дня выписываются на работу. Госпитализация таких больных считается обязательной. Перед выпиской они получают соответствующий совет с рекомендацией при возобновлении аналогичного приступа обратиться к хирургу или вернуться в клинику.
Из статистических данных видно, что, при такой тактике процент оперируемости снизился с 83% до 64%. Летальность совершенно не изменилась. За 7 лет она при остром аппендиците колебалась в пределах 0-0,3% в год, а средняя летальность за 7 лет составила 0,29%. Ни в одном случае смертельный исход не может быть поставлен в связи с вышеизложенной тактикой. Из 5 умерших 4 погибли из-за позднего поступления в стационар при наличии выраженных явлений перитонита и осложнений (тромбоз магистральных вен), хотя были оперированы безотлагательно. У 1 больного смерть может быть поставлена в связи с диагностической ошибкой, допущенной в клинике. Однако и в данном случае это было не результатом «выжидательной» тактики, а следствием того, что диагноз аппендицита вовсе не был поставлен.
Нами прослежена судьба 60 больных, выписанных без операции. Установлено, что лишь у 7 больных на протяжении 12 месяцев возникли повторные приступы болей, потребовавшие оперативного вмешательства.
Мы отдаем себе отчет в ответственности изменения тактики при столь распространенном заболевании, каким является острый аппендицит, когда судьба больного зачастую решается не в высоко квалифицированных учреждениях и клиниках, а в сети районных и сельских больниц, где трудятся молодые хирурги. Тем не менее, представляется возможным поставить вопрос о том, чтобы не сроки аппендэктомии, а итоги лечения острого аппендицита являлись истинным критерием хирургической тактики при остром аппендиците. Творческое изучение клинической картины острого аппендицита должно в большей мере способствовать воспитанию клинического мышления у молодых хирургов, чем порой бездумное, не всегда оправданное расширение показаний к осуществлению аппендэктомии.
Выработанная в 1934 г. на конференции по острому аппендициту хирургическая тактика была несомненно прогрессивной для тех дней и сыграла огромную роль в снижении летальности при остром аппендиците. Были разработаны четкие положения, легшие в основу тактики хирургов при этом, весьма распространенном заболевании, уносившем немало молодых жизней. Прошли годы. Можно с уверенностью сказать, что основные установки, принятые в то время, остаются полезными и в наши дни. Однако накопленный опыт указывает, что в некоторые положения можно и нужно внести поправки.
За истекшие годы выявилась некоторая «утрировка» и догматизм в осуществлении принципов и правил лечения острого аппендицита. Проблема острого аппендицита стала оцениваться не только с научных, но и с административных позиций. Оценка лечебной деятельности хирургических отделений стала базироваться на показателях, отражающих быстроту оказания помощи при остром аппендиците. Однако эта оценка не дополнялась тщательным анализом показаний к операциям и изучением отдаленных результатов аппендэктомии. «Ретивость» некоторых учреждений достигла необычайной степени. Появились даже сообщения об операциях, произведенных через 15 минут после поступления больного в стационар (по нашим данным, это не всегда удается сделать даже при асфиксии или ранении сердца!). Наряду с этим чрезвычайно возросло общее количество аппендэктомий. Летальность снизилась до 0,2-0,3% в последние годы. Однако даже при наличии антибиотиков и несомненном улучшении организации работы скорой и неотложной помощи, прогресса анестезиологии добиться дальнейшего снижения летальности не удалось. Среди дел, рассматриваемых на заседаниях больничных, районных и городских ЛКК, ошибки в диагностике и лечении острого аппендицита занимают одно из первых мест. В Англии ежегодно умирает 1500, а в США - 5000 больных после аппендэктомии.
По существу поведение хирургов по отношению к острому аппендициту до сих пор согласуется с точкой зрения В. Минца, высказанной еще в 1909 г.: «операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими признаками».
Таким образом, признание раннего срока оперативного вмешательства в качестве единственного критерия правильности лечебной тактики исключает возможность наблюдения за больными с неясными симптомами заболевания и служит причиной необычайного роста числа аппендэктомий.
Совершенно естественно, что дифференцированный подход к показаниям к аппендэктомии может способствовать некоторому увеличению послеоперационной летальности, но без соответствующего повышения смертности, так как при этом уменьшится общее число оперируемых, среди которых количество осложненных форм аппендицита составит больший процент.
В настоящем сообщении мы возвращаемся к положениям проф. Арьева, изложенным на Всероссийской конференции хирургов. «Многие хирурги усвоили взгляд, что низкая летальность, техническая легкость аппендэктомии (кстати сказать, при истинном аппендиците часто иллюзорная) оправдывают резкое расширение показаний к лапаротомии в сомнительных случаях».
По данным И. В. Давыдовского, среди присланных для гистологического исследования червеобразных отростков, 35% не имеют патологических изменений. Мы также можем отметить, что диагноз «катаральный» аппендицит ставится с неоправданной легкостью - обычный сосудистый рисунок расценивается как гиперемия, кровоизлияния на слизистой, возникающие в результате хирургических манипуляций, разделения сращений, перевязки брыжеечки, - как доказательство катарального воспаления, в то время как в значительном числе случаев такие отростки следовало бы отнести к категории, не имеющих патологоанатомических изменений.
Особо стоит вопрос о так называемых вторично измененных червеобразных отростках, когда воспалительные изменения серозного покрова червеобразного отростка достаточно выражены. В этих случаях следует придавать значение сопоставлению морфологических изменений и клинической картины. При их несоответствии возникают показания для расширения объема операции и ревизии смежных органов брюшной полости. Естественно, что среди женщин эта необходимость значительно чаще (по данным Т. Я. Арьева, число удаленных отростков с незначительными анатомическими изменениями у женщин в 3 раза выше, чем среди мужчин).
Исключение из общего числа больных, поступающих с диагнозом острый аппендицит, составляет так называемый «псевдоаппендицит», способствующий уменьшению числа больных с катаральным аппендицитом среди оперированных.
Аппендицит, как совершенно справедливо утверждает Т. Я. Арьев, должен иметь соответствующий патологоанатомический субстрат, и поэтому увеличение процента флегмонозных и деструктивных изменений в червеобразном отростке при выборочном оперировании не является следствием «запущенности» процесса, а результатом более тщательного отбора больных для операции.
Наши высказывания ни в какой степени не следует расценивать как рекомендацию к консервативному лечению аппендицита. Правда, на Западе прозвучал такой призыв. Coldrey, например, рекомендует всех больных острым аппендицитом, поступающих в первые 24 часа от начала заболевания, лечить ударными дозами антибиотиков. Эта тактика представляется совершенно недопустимой (кстати, она не принята и большинством зарубежных хирургов).
Не возникает сомнений в необходимости оперировать острый аппендицит при наличии соответствующих клинических показаний. Следует помнить, что они не всегда бывают достаточно выражены (особенно у детей и стариков), но если единственным признаком заболевания является болезненность в правой подвздошной области, вопрос о показаниях к операции становится сомнительным.
Удаление червеобразных отростков, в которых не обнаруживались морфологические изменения, естественно, не могло удовлетворить хирургов. Выход из положения был найден благодаря при знанию так называемых функциональных изменений, дававших хирургу право утверждать, что без удаления червеобразного отростка в этой фазе в последующем развились бы соответствующие морфологические изменения. Так, К. В. Мещеряков оправдывает отсутствие морфологических изменений среди 42% удаленных отростков следующими соображениями: «...основываясь на физиологическом учении И. П. Павлова, мы можем считать, что в данном случае была фаза функциональных расстройств».
На большом материале стационаров В. С. Подрезова и В. П. Кузьминых показали, что в 55% удаленные отростки оказались без воспалительных изменений. По этим данным, поспешность в осуществлении срочных аппендэктомий у большого числа больных была недостаточно обоснованной. При изучении отдаленных результатов оказалось, что у 35% прооперированных больных этой группы сохранились или даже усилились прежние симптомы заболевания, что послужило, у ряда из них, поводом к повторным операциям.
Клиника военно-полевой хирургии на протяжении последних 5 лет все более настойчиво проводит тактику дифференциального подхода к установлению показаний для аппендэктомии. При наличии выраженных симптомов острого аппендицита больные неотложно оперируются. При неясной клинической картине срочно проводятся все необходимые исследования с привлечением смежных специалистов для установления истинного диагноза. При быстром стихании признаков заболевания, подтверждающихся субъективными ощущениями больного, данными объективного наблюдения, при обязательном лабораторном контроле за составом крови (2-3 раза в сутки), больные через 1-2, реже 3 дня выписываются на работу. Госпитализация таких больных считается обязательной. Перед выпиской они получают соответствующий совет с рекомендацией при возобновлении аналогичного приступа обратиться к хирургу или вернуться в клинику.
Из статистических данных видно, что, при такой тактике процент оперируемости снизился с 83% до 64%. Летальность совершенно не изменилась. За 7 лет она при остром аппендиците колебалась в пределах 0-0,3% в год, а средняя летальность за 7 лет составила 0,29%. Ни в одном случае смертельный исход не может быть поставлен в связи с вышеизложенной тактикой. Из 5 умерших 4 погибли из-за позднего поступления в стационар при наличии выраженных явлений перитонита и осложнений (тромбоз магистральных вен), хотя были оперированы безотлагательно. У 1 больного смерть может быть поставлена в связи с диагностической ошибкой, допущенной в клинике. Однако и в данном случае это было не результатом «выжидательной» тактики, а следствием того, что диагноз аппендицита вовсе не был поставлен.
Нами прослежена судьба 60 больных, выписанных без операции. Установлено, что лишь у 7 больных на протяжении 12 месяцев возникли повторные приступы болей, потребовавшие оперативного вмешательства.
Мы отдаем себе отчет в ответственности изменения тактики при столь распространенном заболевании, каким является острый аппендицит, когда судьба больного зачастую решается не в высоко квалифицированных учреждениях и клиниках, а в сети районных и сельских больниц, где трудятся молодые хирурги. Тем не менее, представляется возможным поставить вопрос о том, чтобы не сроки аппендэктомии, а итоги лечения острого аппендицита являлись истинным критерием хирургической тактики при остром аппендиците. Творческое изучение клинической картины острого аппендицита должно в большей мере способствовать воспитанию клинического мышления у молодых хирургов, чем порой бездумное, не всегда оправданное расширение показаний к осуществлению аппендэктомии.