Диагностические ошибки и летальность при остром аппендиците
Диагностика острого аппендицита до сих пор является несовершенной. Стертые формы клиники острого аппендицита нередко ставят врача в затруднительное положение, особенно специалиста не хирургического профиля, впервые осматривающего больного на участке или в поликлинике. В ряде случаев это приводит к диагностическим ошибкам, сказывающимся на исходе лечения.
Пять-шесть лет тому назад среди причин поздней госпитализации значительное место занимали диагностические ошибки врачей участков, поликлиник, неотложной помощи и станции скорой помощи, т. е. тех врачей, которые первыми встречаются с больными до стационара. Были случаи, когда по несколько дней оставляли больных острым аппендицитом на дому для наблюдения из-за неясности диагноза. Теперь такие случаи единичны.
Основной причиной несвоевременной госпитализации в настоящее время является позднее обращение больных. Это говорит о том, что участковые врачи недостаточно занимаются санитарно-просветительной работой среди населения.
Количество больных острым аппендицитом в Киеве за последние восемь лет стабилизировалось. Колебания в сторону уменьшения или увеличения составляют в абсолютных числах до 200 чел.
Методика хирургов Киева при остром аппендиците едина - ранняя госпитализация, ранняя операция.
Основной причиной поздних операций является необходимость наблюдения за больным, выполнение более сложных исследований, консультаций других специалистов, повторные исследования крови и т. д. Мы считаем, что в условиях хирургического стационара, в случаях неясного диагноза, при отсутствии признаков перитонита, наблюдать за больным определенный период не только допустимо, но и необходимо.
В тех же случаях, когда диагноз ясен, но операция проводится несвоевременно, должны быть приняты все меры к устранению организационных неполадок, т. к. только они служат причиной поздних оперативных вмешательств при остром аппендиците.
За последние пять лет количество аппендэктомий, сделанных в хирургических стационарах Киева, находится примерно на одном уровне. Число флегмонозных аппендицитов увеличилось на 729, надо сказать, что во многих случаях это увеличение объясняется необоснованным промедлением с операцией.
Не будет преувеличением сказать, что нередко диагноз острый аппендицит ставится только на основании боли в правой подвздошной области.
Очень важно, чтобы хирург, не обнаружив во время операции соответствующих изменений в червеобразном отростке, объясняющих тяжесть состояния больного, не ограничился только удалением отростка, а прибегнул к более тщательной ревизии, которая является менее опасной для жизни больного, чем оставление в брюшной полости невыявленной острой кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, острого холецистита и т. д.
При ревизии брюшной полости следует стремиться выявить изменения, характерные для других заболеваний.
Одним из важных признаков, указывающих на острое заболевание других органов брюшной полости, является наличие экссудата, крови и содержимого полых органов, не только при неизмененном червеобразном отростке, но и при наличии деструктивных изменений в нем.
Наличие крови указывает на необходимость осмотра тазовых органов у женщин, источником которой чаще всего является внематочная беременность или разрыв яичника.
Желтая окраска жидкости или кислый запах ее обязывает хирурга исключить прободную язву или острый холецистит. Для этого необходимо зашить рану в правой подвздошной области с дренажем или без него в зависимости от количества экссудата. Через дополнительный разрез в верхнем отделе необходимо вскрыть брюшную полость для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Следует помнить также о возможности кишечной непроходимости, на что указывает геморрагический характер экссудата и изменение цвета петель кишечника. Червеобразный отросток следует удалить, если имеются, даже незначительные изменения в нем.
К сожалению, есть случаи, когда остаются нераспознанными заболевания других органов, симулирующие острый аппендицит до операции или во время операции, что является тактической и диагностической ошибкой.
Пример:
Больная, 43 лет, доставлена КСП в дежурное хирургическое отделение через 24 часа от момента заболевания с диагнозом острый аппендицит. Через два часа операция - аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Общее состояние оставалось тяжелым. На третьи сутки больная умерла.
Клинический диагноз: острый аппендицит. Двусторонняя крупозная пневмония.
Итоговый диагноз: гнойный калькулезный холецистит. Перитонит. Крупозная пневмония. Острый холецистит не распознан во время операции.
И еще пример:
Больной, 72 лет, доставлен в дежурное хирургическое отделение через семь часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Аппендэктомия через 5 часов после поступления. Дополнительных исследований, кроме пальпации живота и исследования крови, не проводилось. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Состояние больного не улучшилось. Через два дня повторная операция по поводу предполагаемой кишечной непроходимости. На операции обнаружена паралитическая кишечная непроходимость. На 5-й день больной умер.
Клинический диагноз: двусторонняя пневмония. Инфаркт миокарда. Паралитическая кишечная непроходимость.
Итоговый диагноз: туберкулез легких. Туберкулез позвоночника. Размягчение спинного мозга.
Гистологическое исследование червеобразного отростка: хронический аппендицит.
И первая, и вторая операции произведены необоснованно в результате неполноценного обследования больных. К сожалению, подобные примеры не единичны.
Известно, что клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и поэтому обследование этих больных должно производиться более тщательно, а показания к операции ставиться более строго. Анализы историй болезни и клинических наблюдений показывают, что основными причинами диагностических ошибок прежде всего являются:
1. Атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографо-анатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка.
2. Недостаточно полное обследование больных.
3. Недостаточная квалификация врача.
В послеоперационном периоде очень важным моментом является своевременное распознавание послеоперационных осложнений (вторичные кровотечения, инфильтраты и нагноения, тазовый и межпетельный абсцессы).
Диагностические ошибки, приведшие к необоснованной операции, составляют 13,2 % по отношению ко всем умершим после аппендэктомии.
Можно ли сократить процент диагностических ошибок и послеоперационной летальности? Безусловно можно! Для этого, прежде всего, необходимо более тщательно и всесторонне обследовать больных и в сомнительных случаях не стремиться во что бы то ни стало оперировать больного в первые шесть часов от момента поступления, если нет признаков перитонита.
Пять-шесть лет тому назад среди причин поздней госпитализации значительное место занимали диагностические ошибки врачей участков, поликлиник, неотложной помощи и станции скорой помощи, т. е. тех врачей, которые первыми встречаются с больными до стационара. Были случаи, когда по несколько дней оставляли больных острым аппендицитом на дому для наблюдения из-за неясности диагноза. Теперь такие случаи единичны.
Основной причиной несвоевременной госпитализации в настоящее время является позднее обращение больных. Это говорит о том, что участковые врачи недостаточно занимаются санитарно-просветительной работой среди населения.
Количество больных острым аппендицитом в Киеве за последние восемь лет стабилизировалось. Колебания в сторону уменьшения или увеличения составляют в абсолютных числах до 200 чел.
Методика хирургов Киева при остром аппендиците едина - ранняя госпитализация, ранняя операция.
Основной причиной поздних операций является необходимость наблюдения за больным, выполнение более сложных исследований, консультаций других специалистов, повторные исследования крови и т. д. Мы считаем, что в условиях хирургического стационара, в случаях неясного диагноза, при отсутствии признаков перитонита, наблюдать за больным определенный период не только допустимо, но и необходимо.
В тех же случаях, когда диагноз ясен, но операция проводится несвоевременно, должны быть приняты все меры к устранению организационных неполадок, т. к. только они служат причиной поздних оперативных вмешательств при остром аппендиците.
За последние пять лет количество аппендэктомий, сделанных в хирургических стационарах Киева, находится примерно на одном уровне. Число флегмонозных аппендицитов увеличилось на 729, надо сказать, что во многих случаях это увеличение объясняется необоснованным промедлением с операцией.
Не будет преувеличением сказать, что нередко диагноз острый аппендицит ставится только на основании боли в правой подвздошной области.
Очень важно, чтобы хирург, не обнаружив во время операции соответствующих изменений в червеобразном отростке, объясняющих тяжесть состояния больного, не ограничился только удалением отростка, а прибегнул к более тщательной ревизии, которая является менее опасной для жизни больного, чем оставление в брюшной полости невыявленной острой кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, острого холецистита и т. д.
При ревизии брюшной полости следует стремиться выявить изменения, характерные для других заболеваний.
Одним из важных признаков, указывающих на острое заболевание других органов брюшной полости, является наличие экссудата, крови и содержимого полых органов, не только при неизмененном червеобразном отростке, но и при наличии деструктивных изменений в нем.
Наличие крови указывает на необходимость осмотра тазовых органов у женщин, источником которой чаще всего является внематочная беременность или разрыв яичника.
Желтая окраска жидкости или кислый запах ее обязывает хирурга исключить прободную язву или острый холецистит. Для этого необходимо зашить рану в правой подвздошной области с дренажем или без него в зависимости от количества экссудата. Через дополнительный разрез в верхнем отделе необходимо вскрыть брюшную полость для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Следует помнить также о возможности кишечной непроходимости, на что указывает геморрагический характер экссудата и изменение цвета петель кишечника. Червеобразный отросток следует удалить, если имеются, даже незначительные изменения в нем.
К сожалению, есть случаи, когда остаются нераспознанными заболевания других органов, симулирующие острый аппендицит до операции или во время операции, что является тактической и диагностической ошибкой.
Пример:
Больная, 43 лет, доставлена КСП в дежурное хирургическое отделение через 24 часа от момента заболевания с диагнозом острый аппендицит. Через два часа операция - аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Общее состояние оставалось тяжелым. На третьи сутки больная умерла.
Клинический диагноз: острый аппендицит. Двусторонняя крупозная пневмония.
Итоговый диагноз: гнойный калькулезный холецистит. Перитонит. Крупозная пневмония. Острый холецистит не распознан во время операции.
И еще пример:
Больной, 72 лет, доставлен в дежурное хирургическое отделение через семь часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Аппендэктомия через 5 часов после поступления. Дополнительных исследований, кроме пальпации живота и исследования крови, не проводилось. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Состояние больного не улучшилось. Через два дня повторная операция по поводу предполагаемой кишечной непроходимости. На операции обнаружена паралитическая кишечная непроходимость. На 5-й день больной умер.
Клинический диагноз: двусторонняя пневмония. Инфаркт миокарда. Паралитическая кишечная непроходимость.
Итоговый диагноз: туберкулез легких. Туберкулез позвоночника. Размягчение спинного мозга.
Гистологическое исследование червеобразного отростка: хронический аппендицит.
И первая, и вторая операции произведены необоснованно в результате неполноценного обследования больных. К сожалению, подобные примеры не единичны.
Известно, что клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и поэтому обследование этих больных должно производиться более тщательно, а показания к операции ставиться более строго. Анализы историй болезни и клинических наблюдений показывают, что основными причинами диагностических ошибок прежде всего являются:
1. Атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографо-анатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка.
2. Недостаточно полное обследование больных.
3. Недостаточная квалификация врача.
В послеоперационном периоде очень важным моментом является своевременное распознавание послеоперационных осложнений (вторичные кровотечения, инфильтраты и нагноения, тазовый и межпетельный абсцессы).
Диагностические ошибки, приведшие к необоснованной операции, составляют 13,2 % по отношению ко всем умершим после аппендэктомии.
Можно ли сократить процент диагностических ошибок и послеоперационной летальности? Безусловно можно! Для этого, прежде всего, необходимо более тщательно и всесторонне обследовать больных и в сомнительных случаях не стремиться во что бы то ни стало оперировать больного в первые шесть часов от момента поступления, если нет признаков перитонита.