О рациональной практике в лечении больных аппендицитом


Рост числа аппендэктомий по Украине при относительно стабильном уровне заболеваемости за последнее десятилетие шел в основном за счет числа операций по поводу хронического и простого аппендицита, составивших основную массу аппендэктомий.

Известно, что при гистологическом исследовании червеобразных отростков при простом аппендиците в 89,5% по Л. И. Аруину, в 88% по А. З. Амелину и Я. Ф. Полякову, в 93,6% по Ф. Ф. Усикову, в 72% случаев по нашим данным в отростках отсутствуют острые воспалительные изменения. У этих больных либо вовсе не отмечают никаких изменений в отростках, либо находят атрофию слизистого слоя, рубцовые изменения слизистого и мышечного слоев, склероз подслизистого слоя, частичную или полную облитерацию просвета отростка и другие изменения, классифицируемые обычно как хронический аппендицит. Однако А. И. Абрикосов, Г. В. Шор и другие склонны рассматривать эти изменения как результат инволюционного (дегенеративного) процесса, а не как следствие воспалительного процесса. Что это именно так, подтверждают и наши наблюдения.

Из 46 оперированных, когда отросток удалялся попутно или ошибочно при другой патологии органов брюшной полости (что устанавливалось при дальнейшей ревизии) и, следовательно, когда в действительности аппендицита не было, вышеуказанные изменения мы нашли у 44 больных. Такие же изменения мы находили почти у каждого умершего от причин, не связанных с аппендицитом. При жизни эти больные аппендицитом не страдали.

Вторым общеизвестным фактором является значительное преобладание женщин среди оперированных по поводу простого и хронического аппендицита.

При соотношении женщин и мужчин в районе 51% к 49%, число женщин, оперированных по поводу простого и хронического аппендицита, более чем в три раза превысило число оперированных мужчин. Если учесть, что при деструктивном аппендиците соотношение между женщинами и мужчинами примерно равное, можно предполагать, что значительная часть женщин оперируется по поводу «псевдоаппендицита». Если гинекологические заболевания в какой-то мере и способствуют в ряде случаев возникновению аппендицита у женщин (лимфатическая связь, близость расположения), то в значительно большей мере они способствуют ошибочному диагнозу аппендицита.

У 572 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, острых воспалительных изменений в отростках при гистологическом исследовании не было обнаружено. Среди них женщин было 413 (72,2%), мужчин - 159 (27,8%). Диагностические ошибки у женщин встретились более чем в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Характерно, что женщин в возрасте 21-40 лет, то есть в возрасте, когда женщины наиболее часто болеют различными гинекологическими заболеваниями, было 218 из 413, или 53%.

Чем меньше выражены изменения в червеобразном отростке, тем хуже отдаленные результаты операции. Этот общеизвестный факт подтверждается работами В. И. Колесова, О. И. Елецкой, А. В. Миклашевской, Л. А. Фотиевой. Плохие отдаленные результаты у больных, перенесших операцию по поводу катарального аппендицита, отмечает Э. Л. Розен в 14,7%, Б. Ткаченко и Н. X. Умеджанов - в 20%, Н. К. Страшинина и М. А. Завьялов - в 35%- У всех этих больных сохранились и даже усилились прежние симптомы заболевания.

Такие же неутешительные результаты получены и у больных, перенесших операцию по поводу хронического аппендицита. По З. З. Алимову, 64% больных, перенесших операцию по поводу хронического аппендицита полностью не выздоровели, а 35% из них продолжают страдать болями, напоминающими аппендицит, 33,4% плохих отдаленных результатов у детей, оперированных по поводу хронического аппендицита, отмечает Г. М. Казаков.

В свете сказанного нам представляется неверным и даже вредным стремление некоторых хирургов оправдать операцию при аппендикулярной колике, а следовательно, и операцию по «малым» признакам аппендицита.

Практически очень трудно отличить аппендикулярную колику от целого ряда самых разнообразных заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Насчитывается около 80 различных заболеваний, зачастую глубоко отличных по этиологии и патогенезу от аппендицита, вызывающих боли в животе, подобно аппендициту. С подобными заболеваниями хирургу приходится встречаться очень часто.

Так, по нашим данным, 24,7% больных (1052 из 4258), направленных в стационар с диагнозом острый аппендицит, на самом деле страдали другими заболеваниями. Из этого числа только 61 человек (1,4%) нуждался в операции по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. С диагнозом острый аппендицит в больницу направлен также 561 больной хроническим аппендицитом, у которых операция в срочном порядке не была показана. Таким образом, 1552 чел. (36,5%) из 4258, доставленных в стационар с диагнозом острый аппендицит, острым аппендицитом не страдали и в срочной операции не нуждались.

Активную хирургическую тактику при остром аппендиците, к сожалению, часто подменяют расширением показаний к операции по одному лишь подозрению на аппендицит.

Такие операции чреваты тяжелыми последствиями. Об этом говорят полученные нами данные при углубленном изучении летальности после аппендэктомий по 11 областям Украины.

Чрезмерному расширению показаний к аппендэктомии способствовало представление об аппендэктомии как о безобидной операции. Что это не всегда так, говорят следующие данные. Из 1170 оперированных по поводу простого аппендицита у 47 (4,01%) имелись различные осложнения: перитонит - у 2 больных, потребовавший повторного вмешательства, инфаркт легкого - у 1, инфильтраты в брюшной полости - у 13, нагноение раны - у 18, межкишечный абсцесс - у 1, инфильтраты в толще брюшной стенки - у 3, бронхопневмония - у 6, острый бронхит - у 2, аборт - у одной больной.

А. И. Миронов на 222 случая смерти от острого аппендицита зарегистрировал 13 смертей при так называемом катаральном аппендиците от различных осложнений в связи с операцией. Г. Я. Иосет сообщает, что на 6095 операций по поводу катарального аппендицита им отмечено 9 смертельных исходов (0,14%), в основном от перитонита. Процент осложнений после операций, когда удалялся мало измененный червеобразный отросток, достигает 5,3%, а с учетом поздних осложнений, зарегистрированных в поликлинике, - 11,3%. Т. Г. Каракина при катаральном аппендиците зарегистрировала 5,3% осложнений, в числе которых перитонит (со смертельным исходом), межкишечные абсцессы, инфильтраты и пр.

Осложнения после операций при хроническом аппендиците встречаются реже, однако и после этих операций встречаются смертельные исходы, как и случаи тяжелой инвалидизации оперированных от различных осложнений.

Возможно ли сокращение числа аппендэктомий за счет более тщательной диагностики? Опыт хирургического отделения нашей больницы говорит о возможности такого сокращения.

За четыре года число операций на 1000 населения в районе снижено в два раза за счет уменьшения числа операций по поводу катарального (в 2,6 раза) и хронического (в 3,4 раза) аппендицита.

Интересно отметить, что это снижение достигнуто при стабильном уровне количества больных деструктивным аппендицитом.

На данном примере можно убедиться, что число операций по поводу аппендицита не может характеризовать уровня заболеваемости населения аппендицитом, так как число операций по поводу всех форм аппендицита на 1000 населения значительно колеблется в зависимости от широты показаний к аппендэктомии, опыта хирургов и ряда других причин.

Снижение числа операций по поводу хронического аппендицита не сопровождалось ростом числа заболевших острым аппендицитом, в частности, деструктивными его формами, что дает основание предполагать, что между числом оперированных по поводу хронического аппендицита и числом заболевших острым аппендицитом нет прямой зависимости, как это принято считать.

Уменьшение числа аппендэктомий сопровождалось снижением числа несоответствий между клиническим и гистологическим диагнозами.

Снижению числа необоснованных аппендэктомий способствовало улучшение диагностики. Это достигнуто, прежде всего, путем использования обязательных приемов и методов диагностики, а при неясности диагноза широко использовались рентгенологическое и урологическое обследования, для уточнения диагноза привлекались специалисты: уролог, гинеколог, педиатр, терапевт.

Мы отказались также от операции при аппендикулярной колике, диагноз которой уточняется в ближайшие часы с момента поступления больного в больницу по быстрому затиханию клинических симптомов. Во всех таких случаях за этими больными устанавливается почасовое наблюдение с контролем лейкоцитоза и других показателей в динамике.

За четыре года из нашего отделения без операции было выписано 3I5 больных с диагнозом аппендикулярная колика и хронический аппендицит. 11 чел. отказались от госпитализации или от операции по поводу острого аппендицита. Из этих 326 чел. повторно поступили и были своевременно оперированы 21 (у 4 оказался флегмонозный аппендицит, у 12 - простой, 5 - оперированы по поводу хронического аппендицита). Кроме того, из отделения был выписан 361 человек. Им ставился диагноз кишечная колика. Из них повторно поступили и оперированы 8. У трех из них оказался флегмонозный аппендицит, у 5 - простой.

О возможности рецидива заболевания больные обязательно предупреждаются при выписке. Всем им настоятельно рекомендуется при повторном появлении болей срочно обратиться к врачу или вызвать карету скорой помощи.

Сопоставим приведенные нами данные с данными других авторов. Проф. П. Н. Напалков сообщает, что из 154 больных, выписанных из клиники без операции с диагнозом аппендикулярной или кишечной колики, у 120 при обследовании через 2-3 года болей не было, к врачам они не обращались; 7 оперированы по поводу катарального аппендицита, а у 11 оказался иной диагноз.

Г. Л. Котомина и Ю. Я. Котомин сообщают, что из 98 больных, выписанных с диагнозом аппендикулярная колика, полностью выздоровели 68; у 13 имелись признаки хронического аппендицита; 11 оперированы при повторном приступе.

Наши данные наглядно иллюстрируют возможность снижения необоснованных, ошибочных аппендэктомий даже при обычных методах диагностики. Повсеместное снижение числа ошибочно оперированных уберегло бы десятки тысяч человек от ненужной операции и высвободило бы десятки тысяч коек для лечения других больных.

Активная хирургическая тактика в лечении больных аппендицитом, давшая колоссальное снижение смертности от аппендицита и зарекомендовавшая себя как единственно правильная, не должна служить поводом для чрезмерного расширения показаний к оперированию больных без достаточных на то оснований, для поспешности при постановке диагноза и, следовательно, не должна использоваться для оправдания диагностических ошибок, которые, к сожалению, наблюдаются в достаточно большом числе.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: