Особенности течения острого аппендицита у детей раннего возраста
По нашим данным, острый аппендицит встречался у 26% всех детей, лечившихся в хирургической клинике. Дети до трех лет составляли 8,2% по отношению ко всем детям, болевшим острым аппендицитом. Диагностика острого аппендицита трудна, особенно у детей раннего возраста. Неудивительно, что именно в этой группе еще часты диагностические ошибки. Последнее обстоятельство обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма.
Исследованиями морфологов, нейрофизиологов и клиницистов доказано, что илеоцекальный угол кишечника снабжен значительным рецепторным аппаратом, имеющим большие связи с нервными элементами солнечного сплетения, с нервными сплетениями ворот печени и правой почки, с пилорическим отделом желудка и другими органами. Кроме того, илеоцекальный отрезок кишечника в первые годы жизни ребенка обладает большой подвижностью.
Обилие кровеносных, лимфатических сосудов и нервных сплетений в илсоцекальном отрезке кишечника и его брыжейке, их связь с другими органами обусловливает то обстоятельство, что не только возникшие здесь патологические процессы, но также и в других органах могут сопровождаться болью в правой подвздошной области.
Необходимо также помнить, что боль в правой половине живота может возникать вследствие раздражения или вовлечения в воспалительный процесс спинномозговых нервов от Д7 до L3, которые, как известно, иннервируют переднюю брюшную стенку.
Все изложенное и объясняет тот факт, что многие соматические, хирургические и инфекционные заболевания часто сопровождаются болями в правой половине живота.
Трудность диагностики острого аппендицита связана с рядом моментов: ведь при этом необходимо учитывать возраст ребенка, расположение слепой кишки и червеобразного отростка, время, прошедшее от момента заболевания до обследования, стадию воспалительного процесса, присоединившиеся осложнения, сопутствующие заболеванию, применение до обследования больного слабительных, жаропонижающих средств, антибиотиков, аналгетиков, тепла или холода.
Статистические данные указывают, что острый аппендицит легче диагностировать у детей старшего возраста, чем до первых трех лет жизни. Кроме того, острый аппендицит может сочетаться как с соматическими, так и с инфекционными заболеваниями, и чем младше ребенок, тем больший процент диагностических ошибок.
Несвоевременное распознавание острого аппендицита обусловливает позднее оперативное вмешательство, что крайне опасно.
По данным Б. Д. Терновского, А. Г. Богиной, Л. А. Ворохобова и Г. А. Костомаровой, летальность детей первых трех лет жизни равна 3,4%. У детей старшего возраста она значительно ниже и составляет 0,05%.
За последние 4 года детей с осложненным аппендицитом поступило в два раза больше и умерло почти в два раза больше, чем за предыдущие 5 лет. Такой высокий процент перитонита аппендикулярного происхождения и в связи с этим высокая летальность от аппендицита вынудили произвести глубокий анализ историй болезни детей в возрасте до 3 лет, лечившихся у нас по поводу острого аппендицита. Детально были изучены истории болезни детей 2-й группы за последний период.
Подавляющее большинство авторов указывают, что аппендицит протекает очень тяжело и часто атипично, особенно у детей раннего возраста.
Абдоминальный синдром у маленьких детей (внезапное появление болей в животе, рвота и нарушение функции желудочно-кишечного тракта) наблюдается при различных заболеваниях, что затрудняет диагностику острого аппендицита.
Наибольший процент диагностических ошибок отмечается при остром аппендиците (до 81%). Несмотря на большой процент ошибок, нередки случаи его позднего распознания. Так, по материалам пашей клиники, 35 из 108 детей в возрасте до 3 лет направлены с другим диагнозом, а в 9 случаях (8,5%) даже хирурги клиники окончательный диагноз поставили в процессе наблюдения.
Во второй период (за три года) из 100 детей в возрасте до трех лет, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, диагноз направляющих учреждений «острый аппендицит» был у 83, подозрение на «острый аппендицит» - у 8 и не диагностированы - 9. Дети направлялись с такими диагнозами: лобулярная пневмония и диспепсия - 1; опухоль мочевого пузыря - 1; абсцесс брюшной полости - 1; инвагинация - 1; острый живот, пневмония - 1; острый живот и кишечная непроходимость - 2; для выяснения - 2.
Несмотря на улучшение диагностики, и в этот период поступило в 2 раза больше детей с явлениями местного или общего перитонита, хотя в первый период в первые 24 часа с момента заболевания было госпитализировано 48%, а во второй период - 65% детей с острым аппендицитом.
Нами изучен исход заболевания, появление деструктивных форм аппендицита в зависимости от сроков оперативного вмешательства.
Оказалось, что уже в первые 6 часов с момента заболевания у 2 из 11 детей был флегмонозный аппендицит, все дети выздоровели; через 6-12 часов у 3 из 11 детей - деструктивная форма аппендицита, выпот в брюшной полости наблюдался уже у 5; через 12-24 часа у 14 из 39 детей был деструктивный аппендицит без прободения и у 5 - с прободением; перитонит отмечен у 10, из них умер один ребенок. В течение двух суток с момента заболевания аппендэктомия произведена 21 ребенку. Деструктивный аппендицит без прободения был у 5, с прободением - у 8; перитонит - у 10 детей, из них 2 умерло. На 3-й сутки и позже прооперировано 18 детей: деструктивный аппендицит без прободения был у 8, с прободением - у 5. Перитонит наблюдался у 9, из них 3 умерло.
Приведенные данные наглядно показывают, что чем позже ребенок подвергался оперативному вмешательству, тем тяжелее патологоанатомические изменения и тем хуже исход.
В первый период деструктивная форма аппендицита наблюдалась в 43,1% случаев, в том числе с прободением червеобразного отростка - в 2,8%. За три года деструктивная форма отмечалась в 50%, в том числе с прободением отростка - в 18%, то есть в 6 раз больше, чем в первый период.
Эти цифры указывают на то, что дети еще поступают в клинику поздно, патогенность гноеродной флоры возросла, что быстро ведет к деструктивным изменениям в отростке, вызывая перитонит с тяжелой интоксикацией.
Необходимо подчеркнуть, что у 10 детей из 100 было обострение хронического аппендицита. Надо думать, что эти дети уже раньше болели острым аппендицитом, но в легкой форме и потому врачами не были диагностированы.
Проф. А. Р. Шуринок, а также и мы придаем большое значение перкуссии живота, при помощи которой удается определить локализацию и интенсивность болезненности, выпот или инфильтрат в брюшной полости. Важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, позволяющее определять болезненность, инфильтрат, нависание стенки, состояние сфинктера и ампулы прямой кишки. Большую помощь в диагностике нам оказывает рентгенологическое обследование больного. Наличие газа в тонком кишечнике, горизонтальные уровни, затемненные участки указывают на воспалительный процесс в брюшной полости.
В сомнительных случаях мы применяем очистительную микроклизму (только в стационаре). После клизмы при отсутствии аппендицита боль снимается, живот становится мягким. При остром аппендиците болезненность более выраженная и защитное напряжение мышц определяется в правой подвздошной области.
Из 7 детей (на первом году жизни) 6 поступили в первые сутки, а 1 -через 30 часов. Самому маленькому пациенту было три месяца и 23 дня, у которого уже через 11 часов с момента заболевания обнаружена флегмонозная форма аппендицита; у другого в возрасте 11 месяцев через 24 часа было прободение червеобразного отростка.
Боль - ведущий симптом, побуждающий родителей обращаться за медицинской помощью. У 6 из 7 детей наблюдалось двигательное беспокойство, которое появилось в результате резкой боли в животе; дети кричали, хватались ручками за живот, приводили ножки. У 4 детей боль носила постоянный характер; понос был у 2 детей; у 2 стул задержан, у 3 - нормальный. Рвота отмечена только у 3 детей; однократная у 1 и многократная - у 2. Все дети были бледны, сухость губ, температура - от 37,1° до 38° у 4 детей и 38-39° - у 3. Пульс от 120 до 160 ударов в 1 минуту.
Необходимо подчеркнуть, что у всех детей в той или иной степени отмечались вздутие живота, напряжение брюшных мышц, болезненность в правой половине живота.
У всех детей (за исключением одного - 75% гемоглобина) была выраженная анемия (гемоглобин от 56-70%). Количество лейкоцитов колебалось от 6 600 до 11 000, у всех отмечен резкий нейтрофильный сдвиг от 60 до 77%, количество палочкоядерных колебалось от 8% до 18%. Особенно большой сдвиг лейкоцитарной формулы влево был при деструктивных формах аппендицита. При этих формах аппендицита появлялся белок в моче.
Как показало изучение клинической картины у детей от 1 до 3 лет, подавляющее большинство больных были до этого здоровы. Только в отдельных случаях скоропроходящее беспокойство у ребенка отмечалось накануне.
При осмотре 38% детей были резко беспокойны (кричали, хватались ручками за живот, пытались встать с постели, сопротивлялись осмотру), у 30% отмечалась резкая адинамия. Такие дети обычно лежали на правом боку со слегка приведенными бедрами к животу, страдальческими лицами, мало реагировали на окружающую обстановку; они были бледны, с синюшным оттенком вокруг глаз, с сухими цианотичными губами. Дыхание несколько учащено, поверхностное. Пульс частый. В первые часы заболевания - живот обычной формы, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, но при развитии перитониальных явлений, которые могут появиться через 6-12 часов с момента заболевания; более четко вырисовывается грудной тип дыхания с выраженным отставанием нижней половины живота. Иногда наблюдается отклонение пупка вправо вследствие напряжения мышц правой половины живота.
Боль была интенсивной и локальной у 70% и разлитой - у 30%; постоянной - у 58%, периодической - у 23% детей. У адинамичных детей болевой симптом был нечетко выражен, у них превалировали явления интоксикации.
Для правильной оценки болевого симптома необходимо знать, при каких условиях заболел ребенок. Он четко выражен у здоровых детей; у вялых, флегматиков он менее четок, а у рахитичных и экссудативных детей выражен слабо.
Локальная болезненность в правой подвздошной области определялась в 78% наших наблюдений, разлитая болезненность - в 22%, однако она почти всегда больше выражена в правой подвздошной области. У этих больных наблюдался разлитой перитонит.
Необходимо помнить, что при ретроперитональном расположении отростка появляются боли в поясничной области и симптом Пастернацкого может быть положительным. Известно, что холод и тепло успокаивают боль. Поэтому детей надо повторно осматривать через 0,5-2 часа после применения этих процедур. Особенно изменяют клиническую картину медикаменты: аналгетики, жаропонижающие, слабительные и антибиотики, применяемые родителями до обследования врача.
Вторым по частоте симптомом является защитное напряжение живота. Этот симптом отмечен у 78% наших больных: локальное напряжение было у 60%, разлитое - у 18%. Напряжение мышц не отмечено у 22% больных, доставленных в первые 6 часов заболевания, когда в воспалительный процесс еще не была вовлечена пристеночная брюшина, или с запущенным разлитым перитонитом, когда резко угнетены все рефлексы.
А. А. Ворохобов и Д. А. Костомарова пишут, что в ряде случаев этот симптом трудно определить, «если врач не достаточно внимателен при обследовании или перед этим руки его устали от физической нагрузки (репозиция или длительная операция), что он не может определить легкое защитное напряжение мышц живота, важный объективный диагностический симптом».
С. Д. Терновский рекомендует локализацию болезненности и напряжения брюшных мышц в сомнительных случаях определять у спящего ребенка.
При ретроцекальном расположении аппендицита этот симптом появляется поздно и может привести к диагностической ошибке. Примером может служить история болезни больного Вовы Р., 1 года и 5 мес, которого на дому наблюдали 5 дней с диагнозом лобулярная пневмония и диспепсия. В клинику был доставлен с разлитым гнойным перитонитом в результате гангренозного перфоративного аппендицита. Больной умер на 16 день после операции.
Рвота, характер рвотных масс имеют большое значение для диагностики острого аппендицита. Рвоту мы наблюдали у 55% больных, многократную - у 41%. Очевидно, многократная рвота является особенностью течения аппендицита в раннем детском возрасте. Наличие в рвотной массе желчи указывает на парез кишечника, который сопровождается вздутием живота. Этот симптом наблюдался у 42% больных.
Язык сухой, покрытый желтым налетом, был у 20% больных, которые страдали разлитым перитонитом; суховатые губы - у всех детей. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение пристеночной брюшины, в 40% случаев выражен локально, разлитой - в 10%.
Температура в раннем детском возрасте в силу термолабильности может значительно повышаться: до 37° температура была у 12% больных; 37-38° - у 45%; 38-39° - у 32%; выше 39° - у 11%.
Определенное диагностическое значение имеет разница между ректальной и аксилярной температурой. Разрыв более 0,5-1° говорит о воспалительном процессе в брюшной полости.
Несоответствие пульса и температуры - важный симптом у взрослых, но у детей мы отметили его только в 2/3 случаев. К сожалению, частота пульса у маленьких детей в значительной степени зависит от возбуждения.
Симптом Обуховской больницы и нависание свода наблюдали во всех случаях деструктивного аппендицита, осложнившегося перитонитом. Понос отмечен в 7% случаев, причем у всех детей был деструктивный аппендицит.
При исследовании крови особое значение придаем не столько повышенному содержанию лейкоцитов, сколько нейтрофильному сдвигу. Особенно плох прогноз при лейкопении с большим нейтрофильным сдвигом. Лейкоцитоз наблюдался в 70,7%, с нейтрофильным сдвигом - в 80%; лейкопения с большим нейтрофильным сдвигом - в 8%. Пониженное содержание гемоглобина (до 70%) отметили и у детей до трех лет - 40%.
Приведенные выше симптомы острого аппендицита у детей первого года жизни дают нам основание не согласиться с теми, кто утверждает, что острый аппендицит в детском, особенно в раннем возрасте, протекает атипично. Он именно протекает типично для данного возраста и данного ребенка.
Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием к операции; сопутствующие заболевания не должны быть противопоказанием. Об этом мы пишем потому, что некоторые общие хирурги не оперируют детей при наличии пневмонии и острого аппендицита. Поясним это на примере Саши У. 3 лет, который доставлен в клинику 4/XII из районной больницы на 4-й день заболевания с диагнозом пневмония и острый аппендицит. Местный хирург отказался оперировать ребенка из-за пневмонии. У ребенка оказался разлитой гнойный перитонит в результате перфорации аппендикса. Он умер через 12 дней после операции.
В течение первых трех часов с момента поступления в хирургическую клинику было прооперировано 77% детей, последующих трех часов-14%, 6-24 часов - 9%. Операция производилась под наркозом в 70%, под местной анестезией - в 30% случаев. Брюшная полость, как правило, вскрывалась правым параректальным или трансректальным разрезом, что позволяло в необходимых случаях продлить его и сделать ревизию брюшных органов.
Положение червеобразного отростка: ретроцекальное в 21%, подпеченочное в 2% и илеоцекальное в 77% случаев. Сальник в воспалительный процесс вовлекался редко (3%).
Выпот в брюшной полости был в 35% случаев; в 21% брюшная полость была дренирована. Антибиотики вводились внутримышечно и местно через дренажи. Выделенная флора почти во всех случаях была не чувствительна к пенициллину, стрептомицину, эритромицину, левомицетину и террамиципу.
Всем больным, поступившим в состоянии интоксикации, проводилась тщательная предоперационная подготовка (паранефральная блокада, введение плазмы крови, глюкозы, электролитов, бромидов, витаминов и др.). Борьбу с интоксикацией и гипопротеинемией мы продолжали во время и после операции. Особое внимание уделялось борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта: производилось дренирование желудка, периодически вводилась (на 10-15 минут) газоотводная трубка, давался двухпроцентный раствор хлористого калия, паранефральная блокада, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли, прозерина, метиленовой синьки, поливитаминов.
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 30% случаев, из них пневмония и катар верхних дыхательных путей - в 19%, нефрит - в 3%, спаечная болезнь - в 1%, межкишечные абсцессы - в 2%, непроходимость кишечника, потребовавшая повторной операции - в 3%, свищ тонкой кишки - в 1 %, эвентериция - в 1 %.
На 8-10-й день после операции выписалось 70% детей; на 12-15-й день-19%; на 17-25-й -6%; на 30-36-й -3%; на 40-78-й -2%.
Выводы:
1. Острый аппендицит в раннем детском возрасте встречается гораздо чаще, чем мы диагностируем; тяжелые деструктивные изменения наступают быстрее, чем у детей старшего возраста.
2. Симптомы, наблюдавшиеся при остром аппендиците у детей раннего возраста, имеют свои особенности: боль часто проявляется остро и внезапно, сопровождается многократной рвотой, жидким стулом, вздутием живота, высокой температурой; в ряде случаев имеет место вторая волна повышения температуры.
3. Большие диагностические трудности возникают в первые часы заболевания и в стадии осложнений.
4. При правильном толковании каждого симптома в отдельности и всех их в совокупности точный диагноз возможен.
5. Сопутствующие заболевания при остром аппендиците не являются противопоказанием для операции.
Исследованиями морфологов, нейрофизиологов и клиницистов доказано, что илеоцекальный угол кишечника снабжен значительным рецепторным аппаратом, имеющим большие связи с нервными элементами солнечного сплетения, с нервными сплетениями ворот печени и правой почки, с пилорическим отделом желудка и другими органами. Кроме того, илеоцекальный отрезок кишечника в первые годы жизни ребенка обладает большой подвижностью.
Обилие кровеносных, лимфатических сосудов и нервных сплетений в илсоцекальном отрезке кишечника и его брыжейке, их связь с другими органами обусловливает то обстоятельство, что не только возникшие здесь патологические процессы, но также и в других органах могут сопровождаться болью в правой подвздошной области.
Необходимо также помнить, что боль в правой половине живота может возникать вследствие раздражения или вовлечения в воспалительный процесс спинномозговых нервов от Д7 до L3, которые, как известно, иннервируют переднюю брюшную стенку.
Все изложенное и объясняет тот факт, что многие соматические, хирургические и инфекционные заболевания часто сопровождаются болями в правой половине живота.
Трудность диагностики острого аппендицита связана с рядом моментов: ведь при этом необходимо учитывать возраст ребенка, расположение слепой кишки и червеобразного отростка, время, прошедшее от момента заболевания до обследования, стадию воспалительного процесса, присоединившиеся осложнения, сопутствующие заболеванию, применение до обследования больного слабительных, жаропонижающих средств, антибиотиков, аналгетиков, тепла или холода.
Статистические данные указывают, что острый аппендицит легче диагностировать у детей старшего возраста, чем до первых трех лет жизни. Кроме того, острый аппендицит может сочетаться как с соматическими, так и с инфекционными заболеваниями, и чем младше ребенок, тем больший процент диагностических ошибок.
Несвоевременное распознавание острого аппендицита обусловливает позднее оперативное вмешательство, что крайне опасно.
По данным Б. Д. Терновского, А. Г. Богиной, Л. А. Ворохобова и Г. А. Костомаровой, летальность детей первых трех лет жизни равна 3,4%. У детей старшего возраста она значительно ниже и составляет 0,05%.
За последние 4 года детей с осложненным аппендицитом поступило в два раза больше и умерло почти в два раза больше, чем за предыдущие 5 лет. Такой высокий процент перитонита аппендикулярного происхождения и в связи с этим высокая летальность от аппендицита вынудили произвести глубокий анализ историй болезни детей в возрасте до 3 лет, лечившихся у нас по поводу острого аппендицита. Детально были изучены истории болезни детей 2-й группы за последний период.
Подавляющее большинство авторов указывают, что аппендицит протекает очень тяжело и часто атипично, особенно у детей раннего возраста.
Абдоминальный синдром у маленьких детей (внезапное появление болей в животе, рвота и нарушение функции желудочно-кишечного тракта) наблюдается при различных заболеваниях, что затрудняет диагностику острого аппендицита.
Наибольший процент диагностических ошибок отмечается при остром аппендиците (до 81%). Несмотря на большой процент ошибок, нередки случаи его позднего распознания. Так, по материалам пашей клиники, 35 из 108 детей в возрасте до 3 лет направлены с другим диагнозом, а в 9 случаях (8,5%) даже хирурги клиники окончательный диагноз поставили в процессе наблюдения.
Во второй период (за три года) из 100 детей в возрасте до трех лет, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, диагноз направляющих учреждений «острый аппендицит» был у 83, подозрение на «острый аппендицит» - у 8 и не диагностированы - 9. Дети направлялись с такими диагнозами: лобулярная пневмония и диспепсия - 1; опухоль мочевого пузыря - 1; абсцесс брюшной полости - 1; инвагинация - 1; острый живот, пневмония - 1; острый живот и кишечная непроходимость - 2; для выяснения - 2.
Несмотря на улучшение диагностики, и в этот период поступило в 2 раза больше детей с явлениями местного или общего перитонита, хотя в первый период в первые 24 часа с момента заболевания было госпитализировано 48%, а во второй период - 65% детей с острым аппендицитом.
Нами изучен исход заболевания, появление деструктивных форм аппендицита в зависимости от сроков оперативного вмешательства.
Оказалось, что уже в первые 6 часов с момента заболевания у 2 из 11 детей был флегмонозный аппендицит, все дети выздоровели; через 6-12 часов у 3 из 11 детей - деструктивная форма аппендицита, выпот в брюшной полости наблюдался уже у 5; через 12-24 часа у 14 из 39 детей был деструктивный аппендицит без прободения и у 5 - с прободением; перитонит отмечен у 10, из них умер один ребенок. В течение двух суток с момента заболевания аппендэктомия произведена 21 ребенку. Деструктивный аппендицит без прободения был у 5, с прободением - у 8; перитонит - у 10 детей, из них 2 умерло. На 3-й сутки и позже прооперировано 18 детей: деструктивный аппендицит без прободения был у 8, с прободением - у 5. Перитонит наблюдался у 9, из них 3 умерло.
Приведенные данные наглядно показывают, что чем позже ребенок подвергался оперативному вмешательству, тем тяжелее патологоанатомические изменения и тем хуже исход.
В первый период деструктивная форма аппендицита наблюдалась в 43,1% случаев, в том числе с прободением червеобразного отростка - в 2,8%. За три года деструктивная форма отмечалась в 50%, в том числе с прободением отростка - в 18%, то есть в 6 раз больше, чем в первый период.
Эти цифры указывают на то, что дети еще поступают в клинику поздно, патогенность гноеродной флоры возросла, что быстро ведет к деструктивным изменениям в отростке, вызывая перитонит с тяжелой интоксикацией.
Необходимо подчеркнуть, что у 10 детей из 100 было обострение хронического аппендицита. Надо думать, что эти дети уже раньше болели острым аппендицитом, но в легкой форме и потому врачами не были диагностированы.
Проф. А. Р. Шуринок, а также и мы придаем большое значение перкуссии живота, при помощи которой удается определить локализацию и интенсивность болезненности, выпот или инфильтрат в брюшной полости. Важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, позволяющее определять болезненность, инфильтрат, нависание стенки, состояние сфинктера и ампулы прямой кишки. Большую помощь в диагностике нам оказывает рентгенологическое обследование больного. Наличие газа в тонком кишечнике, горизонтальные уровни, затемненные участки указывают на воспалительный процесс в брюшной полости.
В сомнительных случаях мы применяем очистительную микроклизму (только в стационаре). После клизмы при отсутствии аппендицита боль снимается, живот становится мягким. При остром аппендиците болезненность более выраженная и защитное напряжение мышц определяется в правой подвздошной области.
Из 7 детей (на первом году жизни) 6 поступили в первые сутки, а 1 -через 30 часов. Самому маленькому пациенту было три месяца и 23 дня, у которого уже через 11 часов с момента заболевания обнаружена флегмонозная форма аппендицита; у другого в возрасте 11 месяцев через 24 часа было прободение червеобразного отростка.
Боль - ведущий симптом, побуждающий родителей обращаться за медицинской помощью. У 6 из 7 детей наблюдалось двигательное беспокойство, которое появилось в результате резкой боли в животе; дети кричали, хватались ручками за живот, приводили ножки. У 4 детей боль носила постоянный характер; понос был у 2 детей; у 2 стул задержан, у 3 - нормальный. Рвота отмечена только у 3 детей; однократная у 1 и многократная - у 2. Все дети были бледны, сухость губ, температура - от 37,1° до 38° у 4 детей и 38-39° - у 3. Пульс от 120 до 160 ударов в 1 минуту.
Необходимо подчеркнуть, что у всех детей в той или иной степени отмечались вздутие живота, напряжение брюшных мышц, болезненность в правой половине живота.
У всех детей (за исключением одного - 75% гемоглобина) была выраженная анемия (гемоглобин от 56-70%). Количество лейкоцитов колебалось от 6 600 до 11 000, у всех отмечен резкий нейтрофильный сдвиг от 60 до 77%, количество палочкоядерных колебалось от 8% до 18%. Особенно большой сдвиг лейкоцитарной формулы влево был при деструктивных формах аппендицита. При этих формах аппендицита появлялся белок в моче.
Как показало изучение клинической картины у детей от 1 до 3 лет, подавляющее большинство больных были до этого здоровы. Только в отдельных случаях скоропроходящее беспокойство у ребенка отмечалось накануне.
При осмотре 38% детей были резко беспокойны (кричали, хватались ручками за живот, пытались встать с постели, сопротивлялись осмотру), у 30% отмечалась резкая адинамия. Такие дети обычно лежали на правом боку со слегка приведенными бедрами к животу, страдальческими лицами, мало реагировали на окружающую обстановку; они были бледны, с синюшным оттенком вокруг глаз, с сухими цианотичными губами. Дыхание несколько учащено, поверхностное. Пульс частый. В первые часы заболевания - живот обычной формы, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, но при развитии перитониальных явлений, которые могут появиться через 6-12 часов с момента заболевания; более четко вырисовывается грудной тип дыхания с выраженным отставанием нижней половины живота. Иногда наблюдается отклонение пупка вправо вследствие напряжения мышц правой половины живота.
Боль была интенсивной и локальной у 70% и разлитой - у 30%; постоянной - у 58%, периодической - у 23% детей. У адинамичных детей болевой симптом был нечетко выражен, у них превалировали явления интоксикации.
Для правильной оценки болевого симптома необходимо знать, при каких условиях заболел ребенок. Он четко выражен у здоровых детей; у вялых, флегматиков он менее четок, а у рахитичных и экссудативных детей выражен слабо.
Локальная болезненность в правой подвздошной области определялась в 78% наших наблюдений, разлитая болезненность - в 22%, однако она почти всегда больше выражена в правой подвздошной области. У этих больных наблюдался разлитой перитонит.
Необходимо помнить, что при ретроперитональном расположении отростка появляются боли в поясничной области и симптом Пастернацкого может быть положительным. Известно, что холод и тепло успокаивают боль. Поэтому детей надо повторно осматривать через 0,5-2 часа после применения этих процедур. Особенно изменяют клиническую картину медикаменты: аналгетики, жаропонижающие, слабительные и антибиотики, применяемые родителями до обследования врача.
Вторым по частоте симптомом является защитное напряжение живота. Этот симптом отмечен у 78% наших больных: локальное напряжение было у 60%, разлитое - у 18%. Напряжение мышц не отмечено у 22% больных, доставленных в первые 6 часов заболевания, когда в воспалительный процесс еще не была вовлечена пристеночная брюшина, или с запущенным разлитым перитонитом, когда резко угнетены все рефлексы.
А. А. Ворохобов и Д. А. Костомарова пишут, что в ряде случаев этот симптом трудно определить, «если врач не достаточно внимателен при обследовании или перед этим руки его устали от физической нагрузки (репозиция или длительная операция), что он не может определить легкое защитное напряжение мышц живота, важный объективный диагностический симптом».
С. Д. Терновский рекомендует локализацию болезненности и напряжения брюшных мышц в сомнительных случаях определять у спящего ребенка.
При ретроцекальном расположении аппендицита этот симптом появляется поздно и может привести к диагностической ошибке. Примером может служить история болезни больного Вовы Р., 1 года и 5 мес, которого на дому наблюдали 5 дней с диагнозом лобулярная пневмония и диспепсия. В клинику был доставлен с разлитым гнойным перитонитом в результате гангренозного перфоративного аппендицита. Больной умер на 16 день после операции.
Рвота, характер рвотных масс имеют большое значение для диагностики острого аппендицита. Рвоту мы наблюдали у 55% больных, многократную - у 41%. Очевидно, многократная рвота является особенностью течения аппендицита в раннем детском возрасте. Наличие в рвотной массе желчи указывает на парез кишечника, который сопровождается вздутием живота. Этот симптом наблюдался у 42% больных.
Язык сухой, покрытый желтым налетом, был у 20% больных, которые страдали разлитым перитонитом; суховатые губы - у всех детей. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение пристеночной брюшины, в 40% случаев выражен локально, разлитой - в 10%.
Температура в раннем детском возрасте в силу термолабильности может значительно повышаться: до 37° температура была у 12% больных; 37-38° - у 45%; 38-39° - у 32%; выше 39° - у 11%.
Определенное диагностическое значение имеет разница между ректальной и аксилярной температурой. Разрыв более 0,5-1° говорит о воспалительном процессе в брюшной полости.
Несоответствие пульса и температуры - важный симптом у взрослых, но у детей мы отметили его только в 2/3 случаев. К сожалению, частота пульса у маленьких детей в значительной степени зависит от возбуждения.
Симптом Обуховской больницы и нависание свода наблюдали во всех случаях деструктивного аппендицита, осложнившегося перитонитом. Понос отмечен в 7% случаев, причем у всех детей был деструктивный аппендицит.
При исследовании крови особое значение придаем не столько повышенному содержанию лейкоцитов, сколько нейтрофильному сдвигу. Особенно плох прогноз при лейкопении с большим нейтрофильным сдвигом. Лейкоцитоз наблюдался в 70,7%, с нейтрофильным сдвигом - в 80%; лейкопения с большим нейтрофильным сдвигом - в 8%. Пониженное содержание гемоглобина (до 70%) отметили и у детей до трех лет - 40%.
Приведенные выше симптомы острого аппендицита у детей первого года жизни дают нам основание не согласиться с теми, кто утверждает, что острый аппендицит в детском, особенно в раннем возрасте, протекает атипично. Он именно протекает типично для данного возраста и данного ребенка.
Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием к операции; сопутствующие заболевания не должны быть противопоказанием. Об этом мы пишем потому, что некоторые общие хирурги не оперируют детей при наличии пневмонии и острого аппендицита. Поясним это на примере Саши У. 3 лет, который доставлен в клинику 4/XII из районной больницы на 4-й день заболевания с диагнозом пневмония и острый аппендицит. Местный хирург отказался оперировать ребенка из-за пневмонии. У ребенка оказался разлитой гнойный перитонит в результате перфорации аппендикса. Он умер через 12 дней после операции.
В течение первых трех часов с момента поступления в хирургическую клинику было прооперировано 77% детей, последующих трех часов-14%, 6-24 часов - 9%. Операция производилась под наркозом в 70%, под местной анестезией - в 30% случаев. Брюшная полость, как правило, вскрывалась правым параректальным или трансректальным разрезом, что позволяло в необходимых случаях продлить его и сделать ревизию брюшных органов.
Положение червеобразного отростка: ретроцекальное в 21%, подпеченочное в 2% и илеоцекальное в 77% случаев. Сальник в воспалительный процесс вовлекался редко (3%).
Выпот в брюшной полости был в 35% случаев; в 21% брюшная полость была дренирована. Антибиотики вводились внутримышечно и местно через дренажи. Выделенная флора почти во всех случаях была не чувствительна к пенициллину, стрептомицину, эритромицину, левомицетину и террамиципу.
Всем больным, поступившим в состоянии интоксикации, проводилась тщательная предоперационная подготовка (паранефральная блокада, введение плазмы крови, глюкозы, электролитов, бромидов, витаминов и др.). Борьбу с интоксикацией и гипопротеинемией мы продолжали во время и после операции. Особое внимание уделялось борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта: производилось дренирование желудка, периодически вводилась (на 10-15 минут) газоотводная трубка, давался двухпроцентный раствор хлористого калия, паранефральная блокада, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли, прозерина, метиленовой синьки, поливитаминов.
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 30% случаев, из них пневмония и катар верхних дыхательных путей - в 19%, нефрит - в 3%, спаечная болезнь - в 1%, межкишечные абсцессы - в 2%, непроходимость кишечника, потребовавшая повторной операции - в 3%, свищ тонкой кишки - в 1 %, эвентериция - в 1 %.
На 8-10-й день после операции выписалось 70% детей; на 12-15-й день-19%; на 17-25-й -6%; на 30-36-й -3%; на 40-78-й -2%.
Выводы:
1. Острый аппендицит в раннем детском возрасте встречается гораздо чаще, чем мы диагностируем; тяжелые деструктивные изменения наступают быстрее, чем у детей старшего возраста.
2. Симптомы, наблюдавшиеся при остром аппендиците у детей раннего возраста, имеют свои особенности: боль часто проявляется остро и внезапно, сопровождается многократной рвотой, жидким стулом, вздутием живота, высокой температурой; в ряде случаев имеет место вторая волна повышения температуры.
3. Большие диагностические трудности возникают в первые часы заболевания и в стадии осложнений.
4. При правильном толковании каждого симптома в отдельности и всех их в совокупности точный диагноз возможен.
5. Сопутствующие заболевания при остром аппендиците не являются противопоказанием для операции.