Дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчных путей


Возникновение болей в области желчного пузыря и других отделов желудочно-кишечного тракта не всегда связано с воспалительными изменениями той или иной области. Теперь уже хорошо известно, что причиной болей может явиться гипертоническая дискинезия, вызванная висцеро-висцеральными рефлексами (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, брюшины, при хроническом аппендиците и других поражениях), а также расстройствами вегетативной нервной системы.

Необходимо подчеркнуть, что первичные дискинезии встречаются крайне редко. Чаще всего дискинезии обусловлены каким-либо заболеванием, приводящим к длительному функциональному расстройству. Вместе с тем, нередко функциональные расстройства - сочетаются с органическим поражением (холелитиаз и др.). В отдельных случаях дискинезии могут иметь и чисто функциональный характер.
 
Такого рода дискинезии весьма часто возникают у лиц, болеющих или вирусным гепатитом, или же у реконвалесцентов.

Schodube классифицирует дискинезии следующим образом:

а) гипертоническая, развивающаяся вследствие функционального препятствия в области сфинктера Одди или же в пузырном шеечно-проточном отрезке (спазм сфинктера Люткенса), или на почве гипертонии желчных путей;

б) гиперкинетическая, встречающаяся в основном у лиц с расстройствами вегетативной нервной системы. Этот тип дискинезии развивается в связи с повышенной возбудимостью парасимпатического нерва;

в) гипотоническая дискинезия возникает при поражении желчного пузыря или сфинктера
Одди - это так называемая эссенциальная гипотония.

И. Мадьяр, суммируя главные симптомы гипертонической дискинезии, выделяет боль, которая бывает различной - от чувства тупого давления до коликообразных приступов.

Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на детально собранном анамнезе, осмотре и обследовании больного.

При дискинезиях отмечается отчетливое расстройство тонуса вегетативной нервной системы. На характер этих вегетативных расстройств оказывает влияние длительность заболевания. Е. Ф. Баранова считает, что так называемая холецистопатия постоянно сочетается с отчетливо выраженными расстройствами тонуса вегетативной нервной системы. Мы склонны считать, что нельзя говорить о диагнозе «холецистопатия» как о самостоятельной нозологической форме. Речь, по существу, в этих случаях идет о дискинезиях. Ликвидация этих состояний приводит к выздоровлению.

Лабильность вегетативной нервной системы характеризуется спастическими запорами, головной болью. При попытке получить желчь (дуоденальное зондирование) последнее удается, как правило, после введения атропина. Полученная после атропинизации желчь гипохромна. Желчь «В», как правило, вытекает, но с опозданием. Частым признаком гиперкинетической дискинезии является и гиперацидное состояние.

Я. С. Циммерман, Б. В. Головский считают, что с помощью дуоденального зондирования (при введении метиленового синего) можно составить суждение о характере дискинезии. Так, о гипертонической дискинезии можно судить на основании получения обильной- светлой порции «А». При этом нередко наблюдается сочетание атонии желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди.

Гипотоническая дискинезия имеет мало очерченную симптоматику. Боли, как правило, бывают тупыми, локализуются в правом подреберье, нередко возникает чувство тошноты при приеме пищи.

При помощи холецистографии обнаруживается большой желчный пузырь, хорошо наполненный и контрастируемый, однако он не сокращается или же сокращается недостаточно.

Дуоденальное зондирование не всегда удается.

При обильной порции «В» концентрация в ней билирубина недостаточна.

И. Мадьяр полагает, что основанием к установлению диагноза дискинезии являются:

1. Неопределенные боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи, желчные колики, не столь выраженные, как при желчнокаменной болезни и прекращающиеся после дачи папаверина или атропина. Морфин может даже провоцировать подобные колики.

2. Отсутствие патологии при холецистографии или же плохая сокращаемость пузыря.

3. Отсутствие или запоздалое появление желчи «В» при дуоденальном зондировании.

Нет никакого сомнения в том, что не леченная дискинезия может явиться причиной возникновения органических заболеваний «желчной системы» и привести к тяжелым страданиям, которые будут мучить больного долгие годы.

В качестве примера можем привести описание дискинезии у ребенка 8 лет.

Марина Т., 8 лет, впервые была направлена к нам на консультацию в январе. Девочка на протяжении нескольких месяцев, предшествующих обследованию в Клинике, жаловалась на боль тупообразного характера в области правого, реже - левого подреберья. Боли усиливались при быстрой ходьбе и беге. Аппетит не был нарушен, но жаловалась на появление болей после приема молока. Стул нормальной окраски, периодически отмечались запоры, реже стул был кашицеобразной консистенции.

При осмотре (17/1) состояние удовлетворительное. Девочка избыточного питания. Кожа влажная, быстро потеет при волнении. Тело, зев и слизистые рта чистые. Язык влажный, слегка обложен. В легких и сердце патология также не выявлена. Живот мягкий, пальпация его болезненна в точке М-Робсона, по ходу толстого кишечника (особенно восходящего его отдела и поперечно-ободочной кишки). Печень безболезненная, пальпировалась до 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определялась.


При биохимическом анализе крови патологии выявлено не было (билирубин 0,32 мг%, ГПТ - 25,0 ед., ГЩТ-12,5 ед.). Диастаза мочи - 16 ед. При дуоденальном зондировании патологии не выявлено.


На основании данных анамнеза и осмотра был поставлен диагноз - дискинезия желудочно-кишечного тракта, гипертонического типа. Расстройство тонуса вегетативной нервной системы (преобладание парасимпатического тонуса). Данная дискинезия сочеталась (или обусловливала) с поражением поджелудочной железы, протекающим по хроническому типу без существенных отклонений в экскреторной функции.


Лечение: рекомендованы антиспастическая терапия - но-шпа по 1 таблетке 3 раза в течение месяца, новокаин 0,25% по 1 десертной ложке 3 раза в день при болях. Для нормализации желчеотделения настой из березового листа, панкреатин в течение 3 месяцев. Диета с исключением цельного молока, картофеля, дозированным употреблением хлеба и булки (не более 200,0) и преимущественное употребление белковой диеты (мясо отварное, сыр, сосиски говяжьи, творог, рыба, кура). Под влиянием указанной терапии состояние девочки стало постепенно улучшаться, она значительно похудела, достигнув веса, соответствующего возрасту. Болезненность в левом подреберье не возникала, стул нормализовался. Следует отметить, что для контроля за течением болезни проводилось систематическое наблюдение (в течение года не менее 4-5 раз).


В настоящее время девочка чувствует себя хорошо. Однако по-прежнему сохраняется непереносимость к молоку и большому количеству помидор.

В данном случае удалось с помощью антиспастической терапии и диеты добиться прекращения болей и, по существу, ликвидировать дискинезию.

И. Мадьяр считает, что при лечении дискинезии гипертонического типа эффект может быть достигнут при постоянном применении седативных и спазмолитических препаратов. Глоуцал рекомендует для лечения гипертонической дискинезии желчного пузыря ионофорез с новокаином на область желчного пузыря, а также прием внутрь белладонны, папаверина, фенобарбитала в дозировках, соответствующих возрасту.

Детям назначение указанных препаратов следует проводить с учетом возраста больного. При гипертонической дискинезии желчных путей рекомендуются спазмолитические средства, тормозящие двигательную функцию желчных путей. При вегетодистонии целесообразно и назначение белладонны.

При гипертонических дискинезиях эффективно назначение препаратов, содержащих желчные кислоты (аллохол и др.) и соляную кислоту, систематическое проведение зондирования двенадцатиперстной кишки, физические упражнения (гимнастика и др.). Диету соблюдать, как правило, не надо.

Я. С. Циммерман и Б. В. Головский считают, что больным с гипертонической и гиперкинетической формами дискинезии целесообразно назначать холинолитики периферического действия: атропин, платифиллин, метацин и миогенные спазмолитики - папаверин, но-шпа.

При гипокинезии желчного пузыря рекомендуется назначение веществ, обладающих холекинетическим действием, - сернокислой магнезии, соли Барбара, сорбита. При всех дискинезиях целесообразно применение седативных средств - малых транквилизаторов и бромидов.

При гиперкинетических дискинезиях рекомендуется местное прогревание - парафиновые аппликации, озокерит, грязелечение, при гипокинетических дискинезиях - фарадизация области правого диафрагмального нерва.

Поскольку дискинезии весьма часто сочетаются с хроническими панкреатитами и нередко с хроническими холециститами, комплексную терапию в этих случаях необходимо сочетать с диетой.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что диагностика дискинезии, установление их типа и соответствующая терапия необходимы, так как лишь комплексное лечение (медикаментозное в сочетании с режимом и диетой) может способствовать выздоровлению.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: