Влияние селективной проксимальной ваготомии на секреторную функцию желудка
Одной из важнейших задач комплексного лечения больных хроническим гастродуоденитом является снижение секреторной функции желудка. Для решения этой задачи в настоящее время используются антациды и лекарственные препараты, обладающие избирательным действием на желудочную секрецию. Однако существующие в арсенале консервативной терапии медикаменты не дают стойкого клинического эффекта. Это привело нас к необходимости разработать хирургический способ снижения секреции желудка у детей. Поскольку для больных хроническим гастродуоденитом характерен гипертонус блуждающего нерва, то патогенетически обоснованной операцией для них является селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Большим достоинством СПВ является то, что это органосохраняющая операция. В педиатрической практике она до настоящего времени не применялась.
Целью работы явилось изучение возможности использования СПВ как способа снижения секреторной функции желудка при хроническом гастродуодените у детей. Для этого проведена оценка характера, степени и длительности воздействия СПВ на секреторную функцию желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.
В отделе хирургии детской гастроэнтерологии Горьковского НИИ педиатрии за период с 1981 по 1983 г. СПВ выполнена 15 детям с первичным хроническим гастродуоденитом в возрасте от 11 до 16 лет (от 11 до 14 лет - 10 больным, от 15 до 16 лет - 5 больным). Среди них было 5 мальчиков и 10 девочек. Основанием к хирургическому лечению послужило длительное течение заболевания (от 3-х до 9-ти лет), появление эрозивного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии. Исследование секреторной функции желудка у всех больных проводилось параллельно двумя методами: рН-метрией и фракционным желудочным зондированием по Н. И. Лепорскому. Было бы неправильным оценивать кислотообразование в желудке только одним из этих методов. Показатель кислотности, регистрируемый при рН-метрии, отражает концентрацию кислоты и свидетельствует о повреждающей силе желудочного сока на слизистую оболочку, а показатель дебита НС1, получаемый при зондировании, отражает продукцию соляной кислоты обкладочными клетками за единицу времени и позволяет судить об их функциональной активности. Параллелизм между этими показателями нередко отсутствует. Высокая кислотность не является обязательным критерием интенсивной работы обкладочных клеток. При высокой кислотно сти желудочного сока, но при небольшом его объеме дебит НС1 может оказаться меньше известных норм и не будет свидетельствовать о напряженной деятельности фундальных желез. Кроме того, рН-метрия позволяет применять для исследования оценочные тесты (атропиновый, инсулиновый и др.), а фракционное зондирование дает возможность получить порции желудочного сока для изучения его биохимического состава (пепсина, муцина и т. д.).
РН-метрия проводилась 2-канальным зондом конструкции Е. Ю. Линара с приемно-анализирующим устройством рН-метром - милливольтметром (рН-340). В качестве стимулятора секреции использовался гистамин в субмаксимальной дозе (дигидрохлоридная соль - 0,008 мг/кг массы). До операции ряду больных проведен атропиновый тест (атропин вводился подкожно из расчета 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл). При обследовании после операции для оценки полноты ваготомии применялся инсулиновый тест Холландера (инсулин 2 ед./10 кг массы подкожно). СПВ выполнялась под контролем интраоперационной рН-метрии, при этом мы добивались показателей рН в теле желудка 5,0-5,5, в антральном отделе желудка - 6,0-7,0. При проведении желудочного зондирования использовался энтеральный раздражитель (капустный сок). Секреция желудка исследовалась до операции, через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года после оперативного лечения.
Данные рН-метрии до операции и в различные сроки после нее представлены в таблице 1. До операции как натощак, так и после стимуляции, регистрировалось непрерывное кислотообразование высокой интенсивности с декомпенсацией антрального отдела желудка. Атропиновый тест был резко положителен (+ + +) у 2 больных, средней силы (++) У 2-х, слабопозитивен (+) у 1-го больного, в 2-х случаях атропиновый тест был отрицательным. Через 3 месяца после СПВ отмечено увеличение показателей рН в теле желудка до нормо- и гипоацидности, появление компенсации его антрального отдела. После субмаксимальной стимуляции гистамином нормацидность сохраняется, увеличивается ощелачивающая способность антрального отдела. В последующие сроки существенных отклонений от достигнутого состояния не отмечено. Инсулиновый тест Холландера проведен 11 больным в разные сроки после операции. У 5 из них он был отрицательным во все сроки наблюдения, у 3 через 3 месяца после СПВ отмечен положительный тест, однако при повторных обследованиях через 6 месяцев, 1 и 2 года реакции на введение инсулина не отмечено. Положительным был инсулиновый тест еще у 2-х больных через 3 месяца после СПВ, но дальнейшее обследование им пока не проводилось. При фракционном зондировании до операции выявлено повышение кислотно-пептической активности желудочного сока в обе фазы секреции. Концентрация пепсина в тощаковой фракции составила 84,1 ±13,9 г/л, в базальной 57,6+22,6 г/л, в стимулированной - 74,9± ±14,2 г/л. Дебит свободной соляной кислоты также был повышен во всех фракциях. Во все сроки после операции тощаковый и базальный дебиты НС1 снижены до 0 мг, дебит-час приблизился к норме. Нормальная кислотопродукция в ответ на введение раздражителя свидетельствует о сохранении функциональной активности фундальных желез. В связи с малым объемом тощаковых и базальных порций и увеличением в них количества слизи, исследование содержания пепсина не удалось провести во все сроки обследования. Имеющиеся данные через 6 месяцев после СПВ показывают на достоверное снижение концентрации пепсина, по сравнению с исходными данными в тощаковой фракции, в 3 раза (р<0,05), в базальной фракции концентрация пепсина уменьшилась в 1,8 раза, в стимулированной - в 1,4 раза (р>0,05).
Таким образом, у детей с хроническим гастродуоденитом секреторная функция желудка активирована, что проявляется в повышении кислотно-пептической активности желудочного сока в обе фазы пищеварения и нарушении компенсаторной функции антрального отдела желудка. Это согласуется с имеющимися литературными данными. Исследования, проведенные в разные сроки после СПВ, показали, что операция приводит к значительному снижению кислотопродукции в межпищеварительную фазу, восстанавливает ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, снижает концентрацию пепсина в желудочном соке. После оперативного лечения функциональная активность фундальных желез поддерживается на нормальном уровне. Положительные изменения секреторной функции желудка, выявленные через 3 месяца после операции, на протяжении 2-х лет сохраняются на достигнутом уровне. Это позволяет говорить о стойком эффекте СПВ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования СПВ как способа лечения хронического гастродуоденита у детей.
Целью работы явилось изучение возможности использования СПВ как способа снижения секреторной функции желудка при хроническом гастродуодените у детей. Для этого проведена оценка характера, степени и длительности воздействия СПВ на секреторную функцию желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.
В отделе хирургии детской гастроэнтерологии Горьковского НИИ педиатрии за период с 1981 по 1983 г. СПВ выполнена 15 детям с первичным хроническим гастродуоденитом в возрасте от 11 до 16 лет (от 11 до 14 лет - 10 больным, от 15 до 16 лет - 5 больным). Среди них было 5 мальчиков и 10 девочек. Основанием к хирургическому лечению послужило длительное течение заболевания (от 3-х до 9-ти лет), появление эрозивного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии. Исследование секреторной функции желудка у всех больных проводилось параллельно двумя методами: рН-метрией и фракционным желудочным зондированием по Н. И. Лепорскому. Было бы неправильным оценивать кислотообразование в желудке только одним из этих методов. Показатель кислотности, регистрируемый при рН-метрии, отражает концентрацию кислоты и свидетельствует о повреждающей силе желудочного сока на слизистую оболочку, а показатель дебита НС1, получаемый при зондировании, отражает продукцию соляной кислоты обкладочными клетками за единицу времени и позволяет судить об их функциональной активности. Параллелизм между этими показателями нередко отсутствует. Высокая кислотность не является обязательным критерием интенсивной работы обкладочных клеток. При высокой кислотно сти желудочного сока, но при небольшом его объеме дебит НС1 может оказаться меньше известных норм и не будет свидетельствовать о напряженной деятельности фундальных желез. Кроме того, рН-метрия позволяет применять для исследования оценочные тесты (атропиновый, инсулиновый и др.), а фракционное зондирование дает возможность получить порции желудочного сока для изучения его биохимического состава (пепсина, муцина и т. д.).
РН-метрия проводилась 2-канальным зондом конструкции Е. Ю. Линара с приемно-анализирующим устройством рН-метром - милливольтметром (рН-340). В качестве стимулятора секреции использовался гистамин в субмаксимальной дозе (дигидрохлоридная соль - 0,008 мг/кг массы). До операции ряду больных проведен атропиновый тест (атропин вводился подкожно из расчета 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл). При обследовании после операции для оценки полноты ваготомии применялся инсулиновый тест Холландера (инсулин 2 ед./10 кг массы подкожно). СПВ выполнялась под контролем интраоперационной рН-метрии, при этом мы добивались показателей рН в теле желудка 5,0-5,5, в антральном отделе желудка - 6,0-7,0. При проведении желудочного зондирования использовался энтеральный раздражитель (капустный сок). Секреция желудка исследовалась до операции, через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года после оперативного лечения.
Данные рН-метрии до операции и в различные сроки после нее представлены в таблице 1. До операции как натощак, так и после стимуляции, регистрировалось непрерывное кислотообразование высокой интенсивности с декомпенсацией антрального отдела желудка. Атропиновый тест был резко положителен (+ + +) у 2 больных, средней силы (++) У 2-х, слабопозитивен (+) у 1-го больного, в 2-х случаях атропиновый тест был отрицательным. Через 3 месяца после СПВ отмечено увеличение показателей рН в теле желудка до нормо- и гипоацидности, появление компенсации его антрального отдела. После субмаксимальной стимуляции гистамином нормацидность сохраняется, увеличивается ощелачивающая способность антрального отдела. В последующие сроки существенных отклонений от достигнутого состояния не отмечено. Инсулиновый тест Холландера проведен 11 больным в разные сроки после операции. У 5 из них он был отрицательным во все сроки наблюдения, у 3 через 3 месяца после СПВ отмечен положительный тест, однако при повторных обследованиях через 6 месяцев, 1 и 2 года реакции на введение инсулина не отмечено. Положительным был инсулиновый тест еще у 2-х больных через 3 месяца после СПВ, но дальнейшее обследование им пока не проводилось. При фракционном зондировании до операции выявлено повышение кислотно-пептической активности желудочного сока в обе фазы секреции. Концентрация пепсина в тощаковой фракции составила 84,1 ±13,9 г/л, в базальной 57,6+22,6 г/л, в стимулированной - 74,9± ±14,2 г/л. Дебит свободной соляной кислоты также был повышен во всех фракциях. Во все сроки после операции тощаковый и базальный дебиты НС1 снижены до 0 мг, дебит-час приблизился к норме. Нормальная кислотопродукция в ответ на введение раздражителя свидетельствует о сохранении функциональной активности фундальных желез. В связи с малым объемом тощаковых и базальных порций и увеличением в них количества слизи, исследование содержания пепсина не удалось провести во все сроки обследования. Имеющиеся данные через 6 месяцев после СПВ показывают на достоверное снижение концентрации пепсина, по сравнению с исходными данными в тощаковой фракции, в 3 раза (р<0,05), в базальной фракции концентрация пепсина уменьшилась в 1,8 раза, в стимулированной - в 1,4 раза (р>0,05).
Таким образом, у детей с хроническим гастродуоденитом секреторная функция желудка активирована, что проявляется в повышении кислотно-пептической активности желудочного сока в обе фазы пищеварения и нарушении компенсаторной функции антрального отдела желудка. Это согласуется с имеющимися литературными данными. Исследования, проведенные в разные сроки после СПВ, показали, что операция приводит к значительному снижению кислотопродукции в межпищеварительную фазу, восстанавливает ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, снижает концентрацию пепсина в желудочном соке. После оперативного лечения функциональная активность фундальных желез поддерживается на нормальном уровне. Положительные изменения секреторной функции желудка, выявленные через 3 месяца после операции, на протяжении 2-х лет сохраняются на достигнутом уровне. Это позволяет говорить о стойком эффекте СПВ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования СПВ как способа лечения хронического гастродуоденита у детей.