Клинические проявления и лечение внекостномозговых инфильтратов лейкозных клеток
При остром лейкозе часто наблюдается асинхронное развитие лейкозного процесса. Несмотря на терапию, метастатические очаги лейкозных клеток могут обнаруживаться в нервной системе, яичках, яичниках и других органах и системах; при этом костный мозг может оставаться интактным. Вероятно, причина резкого увеличения частоты появления лейкозных очагов вне костного мозга связана с увеличением длительности жизни больных; применяемые антилейкозные препараты практически не проникают в ткани органов и систем, являющихся «фармакологическим убежищем» для бластов. Вследствие этого создаются благоприятные условия для роста клеток патологического клона. Возможно, что позднее появление экстрамедуллярных лейкозных пролифератов обусловлено и малой долей делящихся клеток в этих органах, которые вырабатывают какие-то защитные вещества, до известного времени препятствующие вступлению лейкозной клетки в митотический цикл. Поэтому на современном этапе большую актуальность приобретают вопросы диагностики, профилактики и лечения экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации, поскольку без разработки этих вопросов не может быть достигнуто выздоровления больного.
Наиболее частым и прогностически неблагоприятным является нейролейкоз. Несколько реже выявляются лейкозные инфильтраты в яичках и яичниках.
Л. А. Махонова отмечала изолированное поражение яичек (тестикулярный лейкоз) в период ремиссии у 15 мальчиков, яичников - у 4 девочек. Н. Кау указывает, что «тестикулярный лейкоз» наблюдается у 0-30% больных, встречается при всех формах острого лейкоза, особенно часто выявляется на вскрытии. Наблюдения О. Eden и соавт. показали, что специфическое поражение яичек отмечалось у 60 из 522 мальчиков (11,5%), при этом у 29 детей оно было изолированным, без других клинико-гематологических признаков лейкоза. По данным С. А. Маяковой и соавт., специфическое поражение яичек наблюдалось у 9% мальчиков. Т. Kim и соавт. проводили биопсию яичек у мальчиков в начальный период болезни до лечения и установили, что «тестикулярный лейкоз» имел место у 5 из 8 мальчиков.
По мнению М. Hudson и соавт., из 40 детей, которым производилась биопсия яичек, только у 1 выявлена инфильтрация яичек лейкозными клетками, тогда как у остальных ее не было; в ближайшие 1,5-17 мес у 3 из последней группы возник «тестикулярный лейкоз». На этом основании авторы считают, что биопсия не всегда выявляет скрытое течение болезни.
Значительно реже описываются больные с поражением яичников. Так, P. Wyld и соавт. описали девочку 2,5 лет, у которой наблюдалась инфильтрация яичников бластами, а у другой поражение лейкозным процессом яичников возникло через 20 лет (!) после санации костного мозга.
По нашим данным, увеличение яичек вследствие их инфильтрации лейкозными клетками наблюдалось у 32 из 543 мальчиков (5,89%). Клинически яички были увеличены в размерах от 2х4 до 5х8 см, разной степени плотности, безболезненными. Как правило, кожа над ними была с цианотичным оттенком. Диагноз «тестикулярного лейкоза» подтверждался изучением пунктата, в котором выявлялись бластные клетки, аналогичные таковым костного мозга. Наиболее часто яички вовлекались в процесс в период рецидива (у 5,21% больных мальчиков) и костномозговой ремиссии (у 3,29% детей), редко - в начальный период (0,74%). У 32 детей отмечалось 43 эпизода «тестикулярного лейкоза», при этом одностороннее вовлечение в процесс яичек наблюдалось в 39 наблюдениях, двустороннее - в 4. У 1 мальчика увеличение яичек сочеталось с приапизмом. В начальный период у всех 4 детей наблюдалось одностороннее увеличение яичек. В периоде костномозговой ремиссии из 18 эпизодов «тестикулярного лейкоза» только у 2 больных отмечалось двустороннее увеличение яичек. При рецидиве острого лейкоза, сопровождающегося и «тестикулярный лейкозом» (21 наблюдение), у большинства детей (19) отмечалось одностороннее увеличение яичек. В 14 из 21 наблюдения это сочеталось с костномозговым рецидивом; в 3 случаях - с нейролейкозом; в 4 - отмечались костномозговое обострение и нейролейкоз. Не отмечено преимущественной стороны локализации (слева или справа) инфильтрации яичек.
Лучевая терапия назначалась 18 детям с увеличенными яичками и 7 - с экстрамедуллярными очагами лейкозной инфильтрации другой локализации, о которых упомянуто выше. При «тестикулярном лейкозе» облучали яички и область пахового канала. Разовая доза составляла 0,5-1 Гр; суммарная - 2,5-24 Гр. При назначении лучевой терапии родителей ребенка следует предупредить о возможности послелучевой кастрации. У всех детей после облучения яичек отмечалась нормализация их размеров. При гамма-лучевой терапии в ближайшее время, не было отмечено побочных явлений и осложнений (ни клинических, ни гематологических).
Через 3-22 мес (в среднем через 9 мес) у 11 больных наступил рецидив «тестикулярного лейкоза». Это объясняется недостаточной дозой облучения - рецидив наступил у детей, у которых общая доза была менее 10 Гр. В группе больных, у которых доза была выше указанной, рецидива не было ни у одного ребенка. Принимая во внимание собственный опыт, а также указания J. Chessels, D. Poplack, мы считаем, что эффективной дозой является 24 Гр.
Ни у одного ребенка с лейкозной инфильтрацией яичек не было длительных полных ремиссий - через 1-22 мес наступил либо костномозговой рецидив (медиана -10 мес), либо нейролейкоз (медиана - 11 мес). Длительность жизни детей, перенесших «тестикулярный лейкоз», была от 5 до 87 мес (медиана - 41,5 мес). Продолжительность жизни мальчиков от момента первого эпизода до летального исхода составляла 6-71 мес (медиана-18,5 мес). Продолжительность жизни была больше у детей, которым применялась лучевая терапия, по сравнению с детьми, у которых эффект был достигнут химиотерапией.
У ряда детей наблюдалась лейкозная инфильтрация лимфоузлов средостения, брюшной полости, околоушных желез и др. Полихимиотерапия была неэффективной, и этим детям назначалась локальная лучевая терапия. После се применения у всех детей наступала регрессия опухолевого процесса, и в последующем ни у одного из них клинически не отмечено рецидива этой локализации. Доза облучения определяется локализацией метастатического очага, а также показанием. Если гамма-лучевая терапия назначалась в виде «терапии экстренной помощи», то разовая доза составляла 1,25-1,75 Гр; в других случаях хороший клинический эффект отмечался и при назначении меньших доз (0,5-1 Гр). Суммарная доза определялась локализацией (глубиной залегания), степенью развития метастатического процесса. С. Rubin и соавт. применяли с эффектом селективное облучение кожи при лейкозной ее инфильтрации у 13-месячного ребенка и считают, что кожа может быть «убежищем» для бластов при химиотерапии; после гамма-лучевой терапии полная ремиссия сохранялась 12 мес.
Клинический эффект лучевой терапии свидетельствует, во-первых, о том, что она, вероятно, имеет иной механизм влияния на лейкозную клетку; во-вторых, нет перекрестной резистентности между облучением и химиопрепаратами. Лучевое лечение следует рекомендовать и шире использовать в практике как один из ингредиентов комплексной терапии острого лейкоза у детей. При этом оно может быть использовано не только с целью эрадикации лейкозного клона, но и как терапия экстренной помощи с целью облегчения тяжести состояния больного ребенка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев
Наиболее частым и прогностически неблагоприятным является нейролейкоз. Несколько реже выявляются лейкозные инфильтраты в яичках и яичниках.
Л. А. Махонова отмечала изолированное поражение яичек (тестикулярный лейкоз) в период ремиссии у 15 мальчиков, яичников - у 4 девочек. Н. Кау указывает, что «тестикулярный лейкоз» наблюдается у 0-30% больных, встречается при всех формах острого лейкоза, особенно часто выявляется на вскрытии. Наблюдения О. Eden и соавт. показали, что специфическое поражение яичек отмечалось у 60 из 522 мальчиков (11,5%), при этом у 29 детей оно было изолированным, без других клинико-гематологических признаков лейкоза. По данным С. А. Маяковой и соавт., специфическое поражение яичек наблюдалось у 9% мальчиков. Т. Kim и соавт. проводили биопсию яичек у мальчиков в начальный период болезни до лечения и установили, что «тестикулярный лейкоз» имел место у 5 из 8 мальчиков.
По мнению М. Hudson и соавт., из 40 детей, которым производилась биопсия яичек, только у 1 выявлена инфильтрация яичек лейкозными клетками, тогда как у остальных ее не было; в ближайшие 1,5-17 мес у 3 из последней группы возник «тестикулярный лейкоз». На этом основании авторы считают, что биопсия не всегда выявляет скрытое течение болезни.
Значительно реже описываются больные с поражением яичников. Так, P. Wyld и соавт. описали девочку 2,5 лет, у которой наблюдалась инфильтрация яичников бластами, а у другой поражение лейкозным процессом яичников возникло через 20 лет (!) после санации костного мозга.
По нашим данным, увеличение яичек вследствие их инфильтрации лейкозными клетками наблюдалось у 32 из 543 мальчиков (5,89%). Клинически яички были увеличены в размерах от 2х4 до 5х8 см, разной степени плотности, безболезненными. Как правило, кожа над ними была с цианотичным оттенком. Диагноз «тестикулярного лейкоза» подтверждался изучением пунктата, в котором выявлялись бластные клетки, аналогичные таковым костного мозга. Наиболее часто яички вовлекались в процесс в период рецидива (у 5,21% больных мальчиков) и костномозговой ремиссии (у 3,29% детей), редко - в начальный период (0,74%). У 32 детей отмечалось 43 эпизода «тестикулярного лейкоза», при этом одностороннее вовлечение в процесс яичек наблюдалось в 39 наблюдениях, двустороннее - в 4. У 1 мальчика увеличение яичек сочеталось с приапизмом. В начальный период у всех 4 детей наблюдалось одностороннее увеличение яичек. В периоде костномозговой ремиссии из 18 эпизодов «тестикулярного лейкоза» только у 2 больных отмечалось двустороннее увеличение яичек. При рецидиве острого лейкоза, сопровождающегося и «тестикулярный лейкозом» (21 наблюдение), у большинства детей (19) отмечалось одностороннее увеличение яичек. В 14 из 21 наблюдения это сочеталось с костномозговым рецидивом; в 3 случаях - с нейролейкозом; в 4 - отмечались костномозговое обострение и нейролейкоз. Не отмечено преимущественной стороны локализации (слева или справа) инфильтрации яичек.
Лучевая терапия назначалась 18 детям с увеличенными яичками и 7 - с экстрамедуллярными очагами лейкозной инфильтрации другой локализации, о которых упомянуто выше. При «тестикулярном лейкозе» облучали яички и область пахового канала. Разовая доза составляла 0,5-1 Гр; суммарная - 2,5-24 Гр. При назначении лучевой терапии родителей ребенка следует предупредить о возможности послелучевой кастрации. У всех детей после облучения яичек отмечалась нормализация их размеров. При гамма-лучевой терапии в ближайшее время, не было отмечено побочных явлений и осложнений (ни клинических, ни гематологических).
Через 3-22 мес (в среднем через 9 мес) у 11 больных наступил рецидив «тестикулярного лейкоза». Это объясняется недостаточной дозой облучения - рецидив наступил у детей, у которых общая доза была менее 10 Гр. В группе больных, у которых доза была выше указанной, рецидива не было ни у одного ребенка. Принимая во внимание собственный опыт, а также указания J. Chessels, D. Poplack, мы считаем, что эффективной дозой является 24 Гр.
Ни у одного ребенка с лейкозной инфильтрацией яичек не было длительных полных ремиссий - через 1-22 мес наступил либо костномозговой рецидив (медиана -10 мес), либо нейролейкоз (медиана - 11 мес). Длительность жизни детей, перенесших «тестикулярный лейкоз», была от 5 до 87 мес (медиана - 41,5 мес). Продолжительность жизни мальчиков от момента первого эпизода до летального исхода составляла 6-71 мес (медиана-18,5 мес). Продолжительность жизни была больше у детей, которым применялась лучевая терапия, по сравнению с детьми, у которых эффект был достигнут химиотерапией.
У ряда детей наблюдалась лейкозная инфильтрация лимфоузлов средостения, брюшной полости, околоушных желез и др. Полихимиотерапия была неэффективной, и этим детям назначалась локальная лучевая терапия. После се применения у всех детей наступала регрессия опухолевого процесса, и в последующем ни у одного из них клинически не отмечено рецидива этой локализации. Доза облучения определяется локализацией метастатического очага, а также показанием. Если гамма-лучевая терапия назначалась в виде «терапии экстренной помощи», то разовая доза составляла 1,25-1,75 Гр; в других случаях хороший клинический эффект отмечался и при назначении меньших доз (0,5-1 Гр). Суммарная доза определялась локализацией (глубиной залегания), степенью развития метастатического процесса. С. Rubin и соавт. применяли с эффектом селективное облучение кожи при лейкозной ее инфильтрации у 13-месячного ребенка и считают, что кожа может быть «убежищем» для бластов при химиотерапии; после гамма-лучевой терапии полная ремиссия сохранялась 12 мес.
Клинический эффект лучевой терапии свидетельствует, во-первых, о том, что она, вероятно, имеет иной механизм влияния на лейкозную клетку; во-вторых, нет перекрестной резистентности между облучением и химиопрепаратами. Лучевое лечение следует рекомендовать и шире использовать в практике как один из ингредиентов комплексной терапии острого лейкоза у детей. При этом оно может быть использовано не только с целью эрадикации лейкозного клона, но и как терапия экстренной помощи с целью облегчения тяжести состояния больного ребенка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев