Секреторная функция желудка при язвенной болезни

Наиболее важное диагностическое значение имеют прямые признаки язвенного поражения. Для диагностики язвы желудка - это язвенная ниша ("ниша" Гаудека) в виде своеобразного кратера на фоне стенки желудка, в который проникает барий. Поверхностные язвы обнаруживают в виде так называемой фасной ниши или "ниши на рельефе" в виде бариевого пятна. Следует учесть, что размеры "ниши" зависят от заполнения полости язвы слизью, кровью, остатками пищи, спастических реакций мышцы желудка и слизистой вокруг язвы, состояния вала воспалительной инфильтрации и пр.

При рентгенологическом исследовании определяются также пенетрирующие язвы желудка, каллёзная язва с плотными краями.

Прямым рентгенологическим симптомом язвы желудка является также изменение рельефа слизистой, конвергенция складок, которые радиально сходятся к месту расположения.

Рентгенодиагностика высоко расположенных субкардиальных или кардиальных язв, а также язв, расположенных в препилорической и пилорической области наиболее сложна. С помощью рентгенологического исследования часто бывает трудно найти поверхностные и линейные язвы в кардиальном и пилорическом отделах желудка. В деформированном кардиальном отделе даже большие язвы бывают не видны. При рентгенологическом исследовании в кардиальном отделе обычно обнаруживаются крупные язвенные "ниши", с широким основанием, массивным инфильтративным валом. Нередко наблюдается деформация в виде укорочения малой кривизны с образованием каскадного желудка.

Помимо стандартного рентгенологическего исследования приходится прибегать к специальным приемам: дозированная компрессия, положение тела по Тренделенбургу, серийные прицельные снимки, различные методы контрастирования и двойного контрастирования, полиграфия, рентгенокимография и пр.

Длительное течение язвенной болезни способствует развитию различных побочных деформаций желудка, в основе которых лежит рубцовый процесс (так называемые "песочные часы") (двуполостной желудок), улиткообразная деформация (массивное рубцевание язвы малой кривизны желудка в продольном и поперечном направлении), каскадный желудок (органический вариант, вызванный своеобразно направленным рубцеванием язвы), эксцентрическое положение привратника по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки.

Определенное значение имеют косвенные или непрямые рентгенологические признаки язвы желудка. К ним относятся: "1) изменение тонуса желудка, перистальтики и эвакуации; 2) изменение секреции; 3) некоторые виды деформаций стенок желудка". Сюда же следует отнести и болевой пункт, соответствующий рентгенологической проекции язвы.

К косвенным признакам язвенной болезни желудка относится также ряд деформаций тела желудка: "а) пальцевидные спастические углубления на большой кривизне желудка, б) резко выраженное расширение желудка, как. следствие рубцовых процессов пилородуоденального отдела, в) каскадный желудок."

Рентгенологическое исследование больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет также определять как прямые, так и косвенные признаки этого заболевания. Согласно рентгенологическим данным язва луковицы двенадцатиперстной кишки наиболее часто локализуется на ее задней стенке. И в этих случаях прямым признаком язвенного поражения является язвенная "ниша" в луковице двенадцатиперстной кишки (выводящаяся на контур либо "рельеф-ниша"), на передней и задней стенках, по большой или малой кривизне, у основания луковицы язвы иногда определяется вал воспалительной инфильтрации. Помимо одиночных язв наблюдаются и множественные.

Радиарная конвергенция складок слизистой к месту нахождения язвы менее отчетлива, чем при язвенной болезни желудка. Важное практическое значение имеет своеобразная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, возникающая как результат рубцевания язвенного дефекта (в виде трилистника, бабочки, молотка, трубкообразного сужения и пр.). Стабильность деформации указывает на ее органическую рубцовую природу.

На точность рентгеновской диагностики оказывают влияние степень деформации луковицы, сопутствующий бульбит, размеры язвы.

К косвенным признакам относятся: 1) зияние привратника или спастическое смыкание привратника. 2) расстройство двигательной способности луковицы, 3) зубчатость контуров слизистой луковицы, 4) чувствительность луковицы к давлению, 5) изменения желудка, являющиеся следствием язвенного процесса двенадцатиперстной кишки: повышение секреции, тонуса, усиление перистальтики и ускорение начального опорожнения, а также изменения слизистой.

Как указывает В. А. Араблинский с соавт., изучение пневморельефа луковицы двенадцатиперстной кишки при полипозиционном исследовании в условиях искусственной гипотонии с помощью аэрона, динамическое рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование позволяют выявить плоские и маленькие язвы луковицы, а также распознать малигнизированные язвы желудка и пр. По данным В. Г. Смагина с соавт., существует прямая зависимость частоты совпадения рентгенологической и эндоскопической диагностики от размеров язвы. Рентгенологически труднее всего выявляются язвы размерами от 0,1 до 0,3 см, наиболее часто (83%) распознаются язвы от 0,9 см и более. В фазе заживления рентгенологически чаще (55%) обнаруживаются язвы размерами 0,1-0,3 см, более крупные язвы (0,6-0,9) выявляются несколько реже (79%), чем в острой фазе.

Рентгенологическое исследование помогает обнаружить пенетрирующую язву (наличие пузырька воздуха в нише, трехслойное содержание ниши: на дне барий, гиперсекреторный слой и под слоем жидкости пузырьки воздуха).

Рентгенологическое исследование позволяет также обнаружить гастриному. И. И. Лабецкий и И. Л. Тагер указывают на важность динамического рентгенологического исследования течения язвенного процесса, которое может быть обеспечено "в условиях непрерывного, достаточно длительного диспансерного рентгенологического наблюдения". Длительное рентгенологическое наблюдение позволяет выявить рентгенологически в развитии язвы луковицы острую, хроническую и рецидивирующие формы заболевания, часто эти признаки коррелируют с клиническими признаками заболевания. Авторы выделяют базальные, центральные верхушечные язвы, располагающиеся как в центральных отделах, так и по латеральному и медиальному контурам луковицы.

Как справедливо указывают И. И. Лабецкий и И. Л. Тагер, при рентгенологическом исследовании желудка нельзя игнорировать состояние "угрожаемое по язве" (предъязвенное состояние, язвенная болезнь без язвы, "рентгеноотрицательная язвенная болезнь"), ибо это ведет к госпитализации в дальнейшем больных со стойкими персистирующими язвами и разнообразными осложнениями язвенной болезни.

Многие авторы рассматривают эндоскопический метод (гастродуоденоскопия) как основной в диагностике язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки и при динамическом наблюдении за их заживлением.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить сочетанные язвенные поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, множественные язвы, эрозии и пр.

Динамические эндоскопические наблюдения позволяют фиксировать особенности и сроки заживления хронических и острых язв в зависимости от их локализации, сопутствующих изменений слизистой и пр. Э. С. Двалишвили использовал эндоскопическое киносъемочное исследование пищеварительного тракта, которое значительно расширяет диагностические возможности эндоскопии.

Практически эндоскопическое исследование дуоденальных язв представляет интерес для диагностики, динамического наблюдения, для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Если рентгенологическое исследование оказывается высокого качества, проводится при помощи двойного контрастирования или с медикаментозной гипотонией, диагностическая бульбоскопия может оказаться излишней. Напротив, при наличии гетерогенной луковицы, плохо выполняющихся лакун эндоскопия луковицы показана как с диагностической, так и с дифференциально-диагностической целью.

Применение фибродуоденоскопии с прицельной биопсией позволило приступить к изучению локальных морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопически можно различить следующие формы дуоденальных язв: старые - хронические язвы с некротическим дном, окруженные валом, более красные и воспалительно измененные, чем окружающая слизистая. Молодые язвы - поверхностные без вовлечения окружающей слизистой, без конвергенции складок, встречаются наиболее часто. Следует иметь в виду, что, согласно некоторым данным, результаты эндоскопии и прицельной биопсии показывают, что лишь у 40-60% больных с типичной клиникой язвенной болезни имеет место язвенный дефект, а в остальных случаях наблюдается выраженный в различной степени гастродуоденит. В общем, следует согласиться с тем, что введение в практику гастрофиброскопии позволило резко улучшить возможность эндоскопического исследования луковицы двенадцатиперстной кишки. По данным дуоденоскопии, в луковице двенадцатиперстной кишки на передней стенке локализуется 38,5% язв, на задней стенке - 23%, на малой кривизне - 17,6%, в выходном отделе - 13,1%, на большой кривизне - 7,8%. Дуоденальная язва долго сохраняется после исчезновения симптомов. Нередко хроническая дуоденальная язва наблюдается и через 15 и более недель после установления первичного диагноза. Дуоденальная язва может сочетаться с эрозиями в антральном отделе. Н. М. Шевченко и Л. Т. Шевченко указывают на некоторые закономерности эндоскопической картины хронической язвы в стадии обострения: дно язвы углубляется за счет увеличения отечности прилежащего язвенного вала, слизистая оболочка вокруг всегда гиперемирована и отечна. При заживлении появляются участки грануляционной ткани, уменьшаются отек, лимфоцитарная инфильтрация. Эндоскопия имеет большое значение в проведении диспансеризации больных дуоденальными язвами.

Положительно оценивается возможность динамической эндоскопии язвенных больных в условиях поликлиники.

В литературе обсуждается вопрос о сравнительном значении эндоскопического и рентгенологического методов исследования, в частности для оценки заживления язвенных дефектов.

В клинике далеко не всегда имеют место прямые взаимоотношения между исчезновением симптомов и язвенного дефекта, который может сохраняться долго. Рентгенологически сохраняется деформация луковицы, ее рубцовые изменения. Эндоскопия нередко дает дополнительную информацию, особенно при сохраняющихся после проведенного лечения болях.

При решении вопроса о хирургическом вмешательстве эндоскопия необходима:

а) для анализа анатомической эволюции язвы - отсутствие рубцевания несмотря на проводящееся лечение, периульцерозные деформации, ретрактильный стеноз;

б) для уточнения сопутствующих поражений, часто обнаруживаемых: эзофагит с или без нарушения положения кардии, язвы антрального отдела желудка и дна его;

в) для реализации биопсии антрального и фундального отделов.

Fout с соавт. указывает на высокую эффективность комбинации эндоскопического и рентгенологического методов исследования в диагностике язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки (95,5%). В настоящее время рентгенологическое и эндоскопическое исследования при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки должны применяться комплексно, однако при острых кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта обследование больных надо начинать с эндоскопии. Определенное значение имеет селективная и супраселективная ангиография в диагностике и лечении массивных кровотечений из язв. В сочетании с эндоскопией этот метод позволяет локализовать кровотечение.

Исследованию внутрижелудочной температуры у больных язвенной болезнью посвящены работы Р. М. Микунис, И. В. Ваврик, Я. С. Циммермана и др., показавших, что у больных с "активной" язвой внутрижелудочная температура повышена; она снижается при успешном консервативном или активном лечении. Прицельная контактная термометрия слизистой оболочки желудка дала возможность измерять температуру практически в любом участке слизистой желудка. Было установлено, что температура в определенной степени отражает состояние кровотока в районе язвы и интенсивность репаративных процессов. Гранулирующая язва характеризуется более высокой температурой, для каллёзных язв характерна низкая температура как в центре, так и по краю. Авторы полагают, что "температура в определенной степени отражает состояние кровотока в районе язвы и интенсивность репаративных процессов".

Предложено использовать измерение внутрижелудочной температуры для дифференциации язвы и рака желудка в неясных случаях.

Исследования электролитного состава желудочного сока показали, что натощак этот состав зависит от формы и локализации язвы. В фазе обострения дуоденальной язвы концентрация Na в желудочном соке значительно ниже, чем у здоровых людей, а уровень К, С1 и общая кислотность - повышены.

К концу лечения в стационаре содержание Na и кислотности существенно меняются в сторону нормализации. В то же время электролитный состав желудочного сока при язвенной болезни желудка существенно не изменен, содержание К в сыворотке крови снижалось до нормы и даже ниже с выздоровлением.

Н. П. Цизина отметила у больных с дуоденальной язвой тенденцию к гипернатриемии и гипокалиемии (особенно при наличии "ниши"), а у больных с желудочной язвой - гипернатриемию и тенденцию к гипокалиемии.

По данным В. Н. Туголукова и А. Ф. Плешканева, при гиперфункции желез желудка уровень содержания натрия в желудочном соке падает.

Как показали Admska-Diniewska с соавт., при исследовании гастроионограммы - основных электролитов желудочного сока, у больных язвенной болезнью желудка по сравнению с больными дуоденальными язвами определялся меньший объем желудочного сока, меньшее содержание НС1, меньшая концентрация и содержание хлора, большая концентрация и содержание натрия и меньшее содержание калия во фракции после возбуждения пентагастрином.

И. Т. Абасов и И. М. Иоф в периоде обострения язвенной болезни у большинства больных обнаружили гиперкалиемию и гиперкальциемию в плазме и умеренное повышение уровня калия в эритроцитах. После окончания курса лечения содержание К и Са в плазме продолжает оставаться выше нормы, а уровень калия в эритроцитах значительно снижается. Уровень натрия как до, так и после лечения остается почти неизменным. По мнению авторов, нарушения электролитного обмена, по-видимому, приводят к нарушению отдельных функций вегетативной нервной системы в стадии обострения болезни и к неполной их стабилизации в фазе ремиссии.

Уровень кальция в сыворотке крови, по данным Ф. К. Меньшикова, понижен. Хр. Браилски установил у 1/4 обследованных нерезко выраженную гипокальциемию (на фоне повторных рвот).

По данным Gburek с соавт., у больных язвенной болезнью наблюдаются отклонения в кальций-фосфорном обмене.

Изучению кислотно-щелочного равновесия у больных язвенной болезнью посвящено небольшое число работ.

По данным З. М. Миканба и Л. В. Гуськовой, у больных язвенной болезнью наблюдаются сдвиги в кислотно-щелочном балансе в основном по типу метаболического ацидоза, особенно при повторной рвоте, сопутствующем колите, панкреатите, гепатите.

Как показали Н. Ф. Сенютович с соавт., у больных язвенной болезнью, как правило, наблюдается сдвиг кислотно-щелочного равновесия к незначительному ацидозу, гипонатриемии, гипокальциемии и гипохлоремии. При обострении язвенной болезни иногда снижается уровень холестерина.

А. Я. Губергриц с соавт. изучал баланс микроэлементов у больных язвенной болезнью. Было обнаружено увеличение содержания алюминия, кремния и уменьшение содержания железа в плазме и в форменных элементах крови, увеличение содержания меди в форменных элементах крови при нормальном содержании в плазме крови, увеличение содержания марганца в форменных элементах и уменьшение в плазме крови.
 
По данным А. Я. Губергрица с соавт., у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в тощаковой порции желудочного сока повышается содержание алюминия, железа, кремния и меди при нормальном содержании марганца. После пробного завтрака повышалось содержание кремния, алюминия, железа и меди при нормальном содержании марганца у больных дуоденальными язвами, повышается содержание кремния и меди при нормальном содержании алюминия, железа и марганца у больных язвенной болезнью желудка.

Увеличение содержания железа в желудочном соке больных язвенной болезнью объясняют кровотечениями (явными или скрытыми).

Как полагают, гипосидеремия при язвенной болезни связана с потерей железа при скрытых кровотечениях, с частотой и длительностью обострений, болевым и диспепсическим синдромом, рвотами, поносами, гипопротеинемией.

А. П. Паращак определил у больных язвенной болезнью отрицательный баланс незаменимых микроэлементов.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов