Язва двенадцатиперстной кишки, течение язвы
Структура болевого синдрома: голод - боль - пища - облегчение - голод - боль и т. д.; боли поздние (через 1,5-3 часа после еды), голодные, ночные. Сезонность болей (весна, осень). Уменьшение или прекращение болей после еды. Нечеткая связь с характером пищи. Интенсивность болей варьирует в широких пределах. Локализация болей разнообразна: подложечная область, около пупка, правое подреберье, иррадиация в различных направлениях (в спину - при локализации на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, иногда за грудину, в правое подреберье). Постоянные боли при осложнениях, обострениях.
Диспепсические симптомы: изжоги (вплоть до ацидизма), отрыжки, чаще пищей, иногда тухлые, кислые срыгивания, рвота, главным образом при обострении, приносящая облегчение, нередко вызываемая искусственно, запоры.
Объективно: обложенный язык, потливость, красный или белый дермографизм, болезненность и напряжение мышц в области верхней трети правой прямой мышцы живота, болевой пункт в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, зоны кожной гиперестезии в правом верхнем квадранте живота и между VI-VII и IX грудными сегментами.
Секреторная функция желудка повышена (преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, гиперсекреция постоянного типа натощак (базальная секреция), стимулированная секреция (максимальная гистаминовая и пр.), повышение выработки НС1 и пепсина, парадоксальная секреция.
Усиление моторной функции желудка (гиперперистальтика, спастические реакции).
Заслуживают специального внимания послелуковичные (постбульбарные язвы), локализующиеся в постбульбарной области, начинающиеся в дистальной трети первой части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой здесь располагаются под прямым углом к продольной оси - складки Крекинга. По различным данным, встречаются в 5-25% всех дуоденальных язв.
Чаще всего располагаются на задней медиальной стенке двенадцатиперстной кишки. Могут локализоваться в бульбоапикальной части двенадцатиперстной кишки, в верхнем горизонтальном изгибе, над фатеровым соском и под ним, а также в терминальном отделе двенадцатиперстной кишки. Встречаются наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет, преимущественно у мужчин, развиваются на 5-10 лет позже, чем дуоденальные язвы. Постлуковичные язвы характеризуются тяжелым клиническим течением. Патогномоничных симптомов почти не существует. Наиболее характерны интенсивные, жгучие или режущие боли в правом верхнем квадранте живота, подреберье с иррадиацией под лопатки, в область сердца, иногда наблюдаются длительные тупые боли в сердце. Боли возникают внезапно, могут быть не только интенсивными, но умеренными и слабыми, продолжаются в течение 1,5-2 часов, прекращаются внезапно или медленно стихают. Помимо болевого синдрома этим язвам свойственны изжога, тошнота, отрыжка, рвота, нарушение аппетита, запоры, похудание. Иногда заболевание симулирует мочекаменную, желчнокаменную болезнь, обтурационную желтуху.
У больных с внелуковичными язвами наблюдаются выраженные функциональные изменения (секреторные и моторные), значительно нарушается ощелачивание дуоденальной среды и усиливается ее закисление.
Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, пенетрация язвы в соседние органы (наиболее тяжелое осложнение), стеноз пилоробульбарного и дистального отделов двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха, прободение язвы в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация и прободение язвы в забрюшинное пространство, портальная гипертензия, вторичные панкреатиты, перерождение язвы в рак. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки трудно поддаются консервативной терапии.
В. X. Василенко описал три варианта болевого синдрома при внелуковичных язвах:
1) внезапно возникающие чрезвычайно интенсивные боли приступообразного характера, которые продолжаются не более 1,5-2 часов;
2) умеренные по силе, внезапно возникающие, постепенно нарастающие боли, ощущаются в течение 1-1,5 часов и внезапно прекращаются;
3) очень слабые вначале, постепенно, в течение 2-3 часов нарастающие, а затем медленно стихающие боли.
Даже в стационарных условиях послелуковичные язвы распознаются лишь в 30-50%.
Значение рентгенологического исследования в диагностике постбульбарных язв трудно переоценить. В последние годы рентгенологическая диагностика и дифференциальная диагностика послелуковичных язв двенадцатиперстной кишки значительно улучшилась благодаря усовершенствованию методик и аппаратуры (электронно-оптические усилители, рентгенокинематография, дуоденография с зондом в условиях искусственной гипотонии и пр.).
Для рентгенологического определения постбульбарных язв необходимо использовать многопроекционное целенаправленное исследование луковицы и всей постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, а также применение гипотонии с аэроном.
Консервативное и профилактическое лечение послелуковичных язв в принципе аналогично лечению дуоденальных язв другой локализации. Аналогичны и показания к операции, которая представляет значительно большие технические трудности, чем хирургическое лечение язв другой локализации.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Игорь Абасов
Диспепсические симптомы: изжоги (вплоть до ацидизма), отрыжки, чаще пищей, иногда тухлые, кислые срыгивания, рвота, главным образом при обострении, приносящая облегчение, нередко вызываемая искусственно, запоры.
Объективно: обложенный язык, потливость, красный или белый дермографизм, болезненность и напряжение мышц в области верхней трети правой прямой мышцы живота, болевой пункт в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, зоны кожной гиперестезии в правом верхнем квадранте живота и между VI-VII и IX грудными сегментами.
Секреторная функция желудка повышена (преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, гиперсекреция постоянного типа натощак (базальная секреция), стимулированная секреция (максимальная гистаминовая и пр.), повышение выработки НС1 и пепсина, парадоксальная секреция.
Усиление моторной функции желудка (гиперперистальтика, спастические реакции).
Заслуживают специального внимания послелуковичные (постбульбарные язвы), локализующиеся в постбульбарной области, начинающиеся в дистальной трети первой части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой здесь располагаются под прямым углом к продольной оси - складки Крекинга. По различным данным, встречаются в 5-25% всех дуоденальных язв.
Чаще всего располагаются на задней медиальной стенке двенадцатиперстной кишки. Могут локализоваться в бульбоапикальной части двенадцатиперстной кишки, в верхнем горизонтальном изгибе, над фатеровым соском и под ним, а также в терминальном отделе двенадцатиперстной кишки. Встречаются наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет, преимущественно у мужчин, развиваются на 5-10 лет позже, чем дуоденальные язвы. Постлуковичные язвы характеризуются тяжелым клиническим течением. Патогномоничных симптомов почти не существует. Наиболее характерны интенсивные, жгучие или режущие боли в правом верхнем квадранте живота, подреберье с иррадиацией под лопатки, в область сердца, иногда наблюдаются длительные тупые боли в сердце. Боли возникают внезапно, могут быть не только интенсивными, но умеренными и слабыми, продолжаются в течение 1,5-2 часов, прекращаются внезапно или медленно стихают. Помимо болевого синдрома этим язвам свойственны изжога, тошнота, отрыжка, рвота, нарушение аппетита, запоры, похудание. Иногда заболевание симулирует мочекаменную, желчнокаменную болезнь, обтурационную желтуху.
У больных с внелуковичными язвами наблюдаются выраженные функциональные изменения (секреторные и моторные), значительно нарушается ощелачивание дуоденальной среды и усиливается ее закисление.
Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, пенетрация язвы в соседние органы (наиболее тяжелое осложнение), стеноз пилоробульбарного и дистального отделов двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха, прободение язвы в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация и прободение язвы в забрюшинное пространство, портальная гипертензия, вторичные панкреатиты, перерождение язвы в рак. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки трудно поддаются консервативной терапии.
В. X. Василенко описал три варианта болевого синдрома при внелуковичных язвах:
1) внезапно возникающие чрезвычайно интенсивные боли приступообразного характера, которые продолжаются не более 1,5-2 часов;
2) умеренные по силе, внезапно возникающие, постепенно нарастающие боли, ощущаются в течение 1-1,5 часов и внезапно прекращаются;
3) очень слабые вначале, постепенно, в течение 2-3 часов нарастающие, а затем медленно стихающие боли.
Даже в стационарных условиях послелуковичные язвы распознаются лишь в 30-50%.
Значение рентгенологического исследования в диагностике постбульбарных язв трудно переоценить. В последние годы рентгенологическая диагностика и дифференциальная диагностика послелуковичных язв двенадцатиперстной кишки значительно улучшилась благодаря усовершенствованию методик и аппаратуры (электронно-оптические усилители, рентгенокинематография, дуоденография с зондом в условиях искусственной гипотонии и пр.).
Для рентгенологического определения постбульбарных язв необходимо использовать многопроекционное целенаправленное исследование луковицы и всей постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, а также применение гипотонии с аэроном.
Консервативное и профилактическое лечение послелуковичных язв в принципе аналогично лечению дуоденальных язв другой локализации. Аналогичны и показания к операции, которая представляет значительно большие технические трудности, чем хирургическое лечение язв другой локализации.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Игорь Абасов