Об искусственно вызванном выпадении прямой кишки


Знакомство с искусственно вызванным выпадением прямой кишки, с его клинической картиной и особенно с характерными для него отличительными признаками диктуется многими соображениями. В имеющихся в настоящее время учебниках и руководствах по хирургии почти нельзя встретить указания на существование искусственных и притворных заболеваний, а об искусственно вызванном выпадении прямой кишки не упоминается даже в специальной литературе. Изредка же публикуемые на этот счет отдельные журнальные заметки обычно не доходят до широких врачебных масс. Между тем врачам, особенно работающим в области трудовой и судебно-медицинской экспертизы, нередко приходится решать вопросы, связанные в том или другом конкретном случае с возможностью притворного или искусственно вызванного заболевания. В этих случаях ответственность врача за свое заключение по понятным причинам особенно возрастает, а необходимость дать ответ на щепетильный вопрос ставит его в затруднительное положение.

Вот почему следует отдельно остановиться на поднятых вопросах об искусственно вызываемых заболеваниях вообще и об искусственно вызванном выпадении прямой кишки в частности.

Под искусственной болезнью нужно понимать наличие у обследуемого в той или иной степени выраженного болезненного состояния, отчасти или вполне подобного какой-либо известной нозологической единице. Этиологический же момент обнаруживаемого в этих случаях заболевания является обычно искусственным, заведомо в тех или иных целях вызванным либо самим больным, либо при помощи постороннего лица. Мотивом для вызывания искусственного заболевания обычно являются корыстные побуждения, направленные на получение той или другой выгоды, или же уклонение от тех или иных повинностей, или получение отдельных льгот, предусмотренных наличием искусственно вызванной болезни. Диагностика искусственно вызванных заболеваний так же сложна, как и ответственна. Особенно сложна диагностика искусственно вызванного выпадения прямой кишки.

Подозрение на искусственно вызванное выпадение прямой кишки может возникнуть в связи со следующими обстоятельствами: 1) при всевозможных и упорных жалобах со стороны обследуемого, в частности на боли, когда обычно умеренно выраженный симптомокомплекс выпадения прямой кишки исключает возможность таких жалоб; 2) при несоответствии объективных данных подробно собранным анамнестическим сведениям о развитии имеющегося в данном случае выпадения прямой кишки; 3) при несоответствии имеющейся клинической картины обычно в этих случаях сравнительно свежего заболевания и указаний на давность последнего; 4) отсутствие тождества анамнестических данных, полученных в разное время и разными лицами; 5) наличие вещественных доказательств в области заболевания (инородные тела в ампуле прямой кишки, ссадины, эрозии, кровоподтеки на стенке ее и т. д.); 6) излишняя разговорчивость обследуемого о причине заболевания при беспокойстве его по поводу неудачных попыток вывести кишку наружу. В этих случаях обследуемый продолжает упорно напрягаться, спешит при этом, боясь, что врач, не дождавшись, уйдет.

Нужно знать, что при искусственно вызванном выпадении прямой кишки последняя, будучи наконец выведена после больших усилий со стороны больного наружу, имеет весьма характерный вид: на слизистой видны следы свежей травмы (ссадины, эрозии и пр.), отмечается полнокровие поверхностных сосудов и синеватая окраска стенки в результате чрезмерного натуживания. Обычно искусственно вызванное выпадение прямой кишки не отличается стойкостью и при условиях режима быстро вправляется и самостоятельно ликвидируется.
Вызываемое обычно грубыми приемами (введение в ампулу прямой кишки мешочка, наполненного горохом или фасолью, бутылки дном вперед с крепко привязанной к горлышку ниткой и т. д.) выпадение прямой кишки имеет и свою специфическую симптоматику.

В сравнительно свежих случаях искусственно вызванного выпадения прямой кишки у заднепроходного отверстия, на переходной складке, имеются надрывы слизистой, нередко переходящие на кожу. При более поздних случаях на соответствующих участках располагаются рубцы, идущие в продольном направлении. На вывороченной слизистой ампулы в ранних случаях то там, то здесь располагаются эрозии и надрывы слизистой с кровоизлияниями, в застарелых же случаях - небольшие рубцы, идущие в поперечном направлении. При обычном выпадении прямой кишки рубцовые образования на слизистой кишки имеются только в случаях выпадения третьей-четвертой степени (по нашей классификации), т. е. многолетней давности. Искусственно же вызванное выпадение, являясь своего рода заболеванием «специального назначения», как правило, только в сравнительно свежих случаях бывает предметом внимания врача и «заботы» больного. В таких случаях образовавшиеся повреждения слизистой при насильственном низведении ее обычно быстро заживают путем рубцевания. При застарелых случаях выпадения прямой кишки третьей - четвертой степени имеющиеся изъязвления слизистой имеют трофический характер и плохо заживают, налицо расстройство кровообращения, отечность и синюшность слизистой.

Эти особенности, свойственные обычному выпадению прямой кишки, и служат отличительными признаками от искусственно вызванного заболевания.

Следующим признаком искусственно вызванного выпадения прямой кишки является обязательный при этом надрыв сфинктера, который легко определяется в свежих случаях. В застарелых же случаях искусственно вызванного выпадения прямой кишки на сфинктере, в соответствующих надрыву его местах, имеются рубцы, идущие в поперечном к сфинктеру направлении. Очень характерным для искусственного выпадения прямой кишки является то, что при этом, как правило, выпадает только лишь одна слизистая и очень редко остальные слои стенки кишки.

Слизистая как наиболее подвижное и податливое образование выходит наружу раньше остальных слоев стенки кишки, а коль скоро она показалась, т. е. «эффект» достигнут, дальнейшие «мероприятия» прекращаются. Нужно иметь в виду, что лица, вызвавшие у себя выпадение прямой кишки, до поры до времени отказываются от оперативного вмешательства, предпочитая последнему консервативные методы лечения. Они ведь заинтересованы в существовании у них этого заболевания!

В настоящее время в нашей стране случаи искусственно вызванных выпадений прямой кишки встречаются настолько редко, что каждое наблюдение такого рода заслуживает специального изучения.

Мы наблюдали всего 3 случая искусственно вызванного выпадения прямой кишки.

1. Заключенный К. по совету товарища с целью перейти из камеры в больницу длительное время вкладывал себе в прямую кишку губку, прикрепленную к шелковой нитке, и через определенные промежутки времени резким движением выдергивал ее наружу. В результате таких манипуляций появились множественные надрывы слизистой, частью зарубцевавшиеся, частью легко кровоточащие. Сфинктер был расслаблен и частично надорван. Сама слизистая кишки была отечна, резко гиперемирована и при натуживании сравнительно легко выходила в виде розетки наружу на расстояние 4 см от переходной складки заднепроходного отверстия. Мы наблюдали этого больного вскоре после госпитализации и при свежей картине этого искусственно вызванного выпадения кишки. Дальнейшее наблюдение в направлении установления стойкости наблюдавшейся клинической картины было прервано за выездом больного.

2. Больной Ш., 32 лет, заключенный, на протяжении 1 года 5 месяцев наблюдался нами по поводу имеющегося у него выпадения прямой кишки. Впервые обратился к врачу в декабре 1951 г. с жалобами на выпадение прямой кишки, сильные боли при акте дефекации, поднятии тяжестей и продолжительной ходьбе. Начало заболевания связывает с поднятием большой тяжести, когда «вышла кишка и потекла кровь фонтаном».

Больной высокого роста, широкоплеч, атлетического сложения, с прекрасно выраженной мышечной системой. В детстве ничем не болел. В легких патологических явлений нет, сердце несколько увеличено влево, тоны приглушены, шумов нет. Пульс хороший, ритмичный. Брюшная стенка упруга, с хорошим очертанием мышц. Живот безболезненный, со стороны органов брюшной полости никаких уклонений от нормы нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.


Задний проход имеет вид глубокой воронки, слегка зияет, окаймлен видимым ободком слизистой, выступающим за пределы анального кольца на 0,5-0,75 см. Слизистая кишки очень подвижна, с большими складками. Простата не увеличена, наружный жом хорошо выражен и довольно ощутительно сжимает палец. Поднимающие задний проход мышцы функционально хорошо выражены. При натуживании зияние заднепроходного отверстия несколько увеличивается и кайма виднеющейся слизистой становится заметно шире. Многократные попытки больного при исключительно большом натуживании вывести кишку наружу ни к чему не приводили. Больной явно волновался и уверял, что «она всегда сама выходит». Ему было предложено показать кишку, «когда она сама выпадет». Через 20 минут больной прибежал в ординаторскую показать выпавшую кишку. Выпавшая на протяжении 4-5 см одна лишь слизистая покрыта несколькими поперечными рубцами. Свежие кровоизлияния и надрывы убедили нас в том, что в данном случае имеет место выпадение одной лишь слизистой, что незадолго до осмотра было применено специальное насилие для выведения кишки наружу и что перед нами искусственно вызванное заболевание.


Так как больной отказался от операции, он был выписан на работу, не связанную с поднятием больших тяжестей. В последующем этот больной неоднократно поступал в больницу, но с уже выпавшей прямой кишкой, неоднократно ему предлагалась операция, и всякий раз он от нее отказывался
.
 
3. Больной К., 20 лет, заключенный. Поступил в больницу с жалобами на выпадение прямой кишки, которое существует у него с детства, и на невозможность работать из-за сильных болей. Больной хорошо сложен, упитан, с удовлетворительно развитой костно-мышечной системой. Со стороны легких и сердца никаких уклонений от нормы нет. Органы брюшной полости без выраженных патологических отклонений. Стул не нарушен, мочеиспускание безболезненное.

Задний проход воронкообразно втянут, заднепроходное отверстие зияет. При исследовании пальцем прямой кишки определяется усиленная складчатость слизистой. Наружный сфинктер чувствительно сжимает введенный палец. При однократном сильном натуживании показывается каемка слизистой. Потребовались продолжительные усилия со стороны больного, чтобы получился желаемый эффект - выхождение наружу прямой кишки на 3-5 см. Слизистая прямой выпавшего участка отечна, полнокровна, кое-где на ней имеются эрозии, на переходной складке заднепроходного отверстия располагаются идущие в продольном направлении старые рубчики. В 0,5 см от переходной складки на стороне слизистой располагается старая неглубокая линейная трещина. Палец ощущает наружный сфинктер по ту сторону анального отверстия
.

Таким образом, и в данном случае, довольно запущенном, мы имели выпадение одной лишь слизистой. Наличие старых рубцов на слизистой и коже в области анального отверстия при сравнительно свежем заболевании, характерное поведение больного вызвали у нас подозрение на искусственную природу болезни. Но когда больной при повторном опросе другим ординатором сообщил, что давность страдания всего 2 месяца (при первом опросе он сообщил, что болен с детства), то мы окончательно убедились в своем предположении. Больному было произведено простое вмешательство - операция типа Кадьяна-Брунна, что привело к выздоровлению.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: