Критический обзор методов лечения выпадения прямой кишки

Однако, учитывая растущий организм ребенка и незаконченную еще дифференциацию пространственных соотношений органов малого таза, нужно признать, что при этих условиях фиксация задней стенки прямой кишки к крестцу ускоряет образование естественного изгиба ее по кривизне крестца и копчика и дает ей более желательное направление при ее росте. С этой точки зрения операцию Эккегорна следует признать рациональной.

Из операций на тазовом дне нужно остановиться на двух - на операции Напалкова и операции Гаген-Торна. Обе эти операции являются строго выдержанными с точки зрения грыжевой теории, и все мероприятия при них направлены к укреплению тазового дна. Однако имеются указания на ряд грозных осложнений при этом виде операций. Так, у Н. И. Напалкова на 14 операций, произведенных им по своему методу, насчитывается одна смерть, в трех случаях - повреждение кишки и в одном случае - повреждение мочеиспускательного канала. Об этом же сообщает и Л. Я. Герш. А. М. Дыхно в одном случае сообщает об образовании свища уретры после операции ни Напалкову, а в другом случае - о недержании кала. У В. Н. Шевкуненко имеется указание на развившийся после операции по методу Напалкова перитонит. По нашей сборной статистике, на 94 случая операции Напалкова рецидив наступил 12 раз.

Операция И. З. Гаген-Торна является одной из «наиболее разработанных в анатомо-физиологическом отношении». Сам автор применил ее 30 раз и не имел ни одного рецидива и ни одного серьезного осложнения.

Между тем И. Н. Паньшин сообщает об одном случае смерти после этой операции.

М. В. Алферов упростил вмешательство на тазовом дне, предложив свою операцию, являющуюся видоизменением метода Д. О. Отта. Но как бы она ни была проста, все же эта операция сама по себе, взятая изолированно, не может гарантировать успех.

Наконец, осталось разобрать последнюю группу наших оперативных усилий при выпадениях прямой кишки - это группу ее резекций. Паллиативные резекции типа Юварра, Рен-Делорм-Вира при чрезмерно больших выпадениях прямой кишки оказывались несостоятельными, а радикальные, направленные на полное удаление участка кишки, - технически трудным мероприятием и угрожающим в той или иной степени здоровью и даже жизни больного. Не следует останавливаться на такой операции, как метод, предложенный Эйзельсбергом, при котором, по Л. Я. Гершу, на 9 случаев вмешательств зарегистрированы две смерти и две стриктуры прямой кишки. И. М. Гордеев при этой операции насчитал, как было выше указано, семь рецидивов на 17 случаев ее. Пожалуй, нет смысла останавливаться и на методе Вейлехнера, в настоящее время имеющем лишь исторический интерес. Однако в отдельных случаях как выход из положения, когда всякое другое вмешательство исключается, эта операция может быть применена у резко ослабленных пожилых людей при наличии некроза выпавшего отрезка кишки, являющегося постоянным источником интоксикации организма. Не может быть рекомендован и способ Венгловского, представляющий собой в общих чертах комбинацию методов Микулича и Напалкова: он сложен технически и опасен.

Из радикальных операций типа резекции прямой кишки удержалась и до самого последнего времени иногда применяется операция Микулича. Однако, несмотря на свой радикализм, эта операция не лишена рецидивов. По А. И. Иванченко и С. С. Кузьмину, она дает до 33% неудач. Н. И. Комаров указывает 10 случаев рецидива при этой операции на 37 вмешательств. В. И. Николаев приводит такие цифры при операции Микулича: смерть - 15%, рецидивы - 7%, стриктуры - 15% от общего числа. По Л. Я. Гершу: смерть - 11%, рецидивы - 8% и стриктуры - 15%.

Еще раньше Людлофф на 103 случая операции по Микуличу насчитал 9 смертей. Не так давно Хоуэт собрал 25 случаев этой операции среди иностранных хирургов с тремя случаями смерти.

По нашей сводной статистике, на 165 операций по методу Микулича смертей зарегистрировано 16, или 9,7%, и рецидивов 18, что составляет 10,9% неудач на общее число произведенных операций. Таким образом, операцию Микулича нужно расценивать как вмешательство, допустимое при наличии обширного выпадения прямой кишки и необратимых явлений на стенке выпавшего участка ее. Применение этой операции у стариков и ослабленных больных не должно иметь место.

Наконец, имеется группа операций, в основном предложенных в последнее время, при которых авторы стали прибегать к комбинации приемов в расчете на устранение ряда моментов, благоприятствующих выпадению прямой кишки.

Уже Барденгейер рекомендовал одновременно делать ушивание дугласова мешка, вентрофиксацию и выключение сигмы.

С. М. Эйбер к операции Кюммеля прибавлял метод Лоюкарта-Мюммери, Мариан к ушиванию дугласова мешка - выключение части сигмы, а Паттель сочетал колопексию с ректопексией. А. Б. Вишневский одновременно делал ректопекеию, ушивание дугласова мешка, вентрофиксацию и колопексию. В клинике, руководимой моим учителем проф. A. В. Смирновым, долгое время применялась комбинация метода Ленормана с операцией Кадьян-Брунна. B. М. Святухин рекомендует сочетать колопексию с задней ректопексией. В самое последнее время А. М. Дыхно опубликовал 32 случая операции по поводу выпадения прямой кишки, в которых он сочетал колопексию, поднятие брюшинного мешка, сужение ампулы прямой кишки и укрепление мышц тазового дна. Не вдаваясь в оценку каждого из этих предложений, мы считаем необходимым со всей категоричностью подчеркнуть, что авторы, прибегающие к комбинированным методам операции по поводу выпадения прямой кишки, избрали наиболее правильный путь, отвечающий современному представлению о патогенезе и механизме выпадения прямой кишки.

Исходя из этих соображений и учитывая слабые места операции Кюммеля, мы разработали и в последнее время стали применять следующую операцию, отдельные этапы которой представлены на приведенных ниже рисунках. Эта операция производится следующим образом.

Больной находится в положении Тренделенбурга. Под эфирно-кислородным или интратрахеальным наркозом вскрывают брюшную полость разрезом по средней линии от пупка до лобкового сочленения. Тазовая часть прямой кишки передается ассистенту, который удерживает ее в натянутом кверху положении. Затем, параллельно оси брыжейки, отступя от ее основания на два поперечных пальца с правой стороны, рассекают задний листок брюшины длиной 10-12 см с таким расчетом, чтобы верхний край разреза находился на уровне крестцового мыса. Рассеченную брюшину берут на четыре зажима, отслаивают тупфером и сшивают в поперечном направлении. Этим приемом значительно укорачивается или ликвидируется брюшинное углубление в малом тазу.

После этого внутренний край сшитой в поперечном направлении брюшины подтягивают шелковой ниткой к taenia кишки (последняя находится в натянутом положении) и затем этой же ниткой кишку фиксируют, как и при операции Кюммеля, к передней позвоночной связке. Двух таких швов вполне достаточно.

В заключение наружный край шва брюшины набрасывают на кишку и пришивают к taenia ее. Образовавшуюся после этого шва брюшинную складку отдельными стежками также пришивают к taenia, чем достигается окутывание подвижной части прямой кишки брюшинным полуфутляром и создание для нее условий меньшей мобильности.

Наша операция, таким образом, значительно укорачивает брюшинное углубление в малом тазу, изменяет расположение кишечных петель в нем и тем самым уменьшает давление их на тазовую диафрагму.
 
При этой операции ликвидируется ненормальная подвижность тазового отдела прямой кишки путем окутывания ее брюшиной. Благодаря этому mesorectum как патогенетический фактор выпадения прямой кишки теряет свое значение. Только при этом условии, т. е. ликвидации чрезмерной подвижности тазового отдела прямой кишки, фиксация ее к мысу крестца получает смысл, и вторичного расслабления фиксированной таким образом кишки обычно не наступает: наложенные швы не прорезываются и выдерживают значительно уменьшенную тягу кишки, покоящейся в брюшинном футляре.

Всего по вышеописанному методу нами оперировано 97 больных.

Из этого числа прослежено в отношении отдаленных результатов 80 человек: до 2 лет - 8, до 3 лет - 13, до 5 лет - 20, до 8 лет - 25, до 10 лет - 10 и свыше 10 лет - 4 человека (64 мужчины и 16 женщин).

Мы ни одного раза не наблюдали рецидива, хотя 46 из обследованных после операции продолжали заниматься обычным для них физическим трудом. Эта операция не претендует на универсальность, она, как и все прочие операции, не устраняет всех конституциональных предпосылок к выпадению прямой кишки, и поэтому при ней не исключается возможность рецидива.

При большом зиянии заднего прохода благодаря полному расслаблению или атрофии сфинктера к этой операции рекомендуется прибавить одну из операций, направленных на укрепление или создание нового жома (операции типа Брунна, Фаермана, Агеенко и др.). В последнее время мы вместо фасции проводим вокруг ануса хлорвиниловую капиллярную трубку. Такая трубка не раздражает ткани и нагноений при ней мы пока не отмечали (10 случаев). При чрезмерном отхождении задней стенки прямой кишки от крестцово-копчиковой кривизны можно ее дополнить ректопексией по типу операции В. М. Святухина. Однако, применяя любую операцию, нельзя забывать о конституциональной предрасположенности организма к выпадению прямой кишки. Исходя из этого, непосредственно после операции и в течение более или менее длительного срока после нее, в зависимости от анатомо-физиологического склада организма, пола, возраста и профессии больного, а также социально-бытовых условий, нужно предпринять меры профилактического характера, в число которых входит соответствующее поведение больного после операции и устранение вредных влияний профессии и имеющихся хронических заболеваний преимущественно на протяжении желудочно-кишечного тракта. Все это будет способствовать достижению длительного успеха в наших лечебных усилиях.

Нужно признать категорически тот факт, что преждевременное направление оперированного по поводу выпадения прямой кишки на работу, связанную с напряжением брюшного пресса, сводит на нет эффект операции и в подавляющем проценте случаев является причиной рецидива заболевания.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов