Анализ отдаленных результатов лечения выпадения прямой кишки
Сам по себе метод операции не решает проблемы рецидивов, а тем самым и проблемы отдаленных результатов. Путем личного контакта с больными, оперированными ранее, иногда много лет назад, по поводу выпадения прямой кишки, было установлено, что процент рецидивов, наступающих после того или другого метода, приблизительно один и тот же и во всяком случае колеблется в небольших пределах.
Иногда после применения простого метода, например операции Брунна, даже при обширных выпадениях рецидива не наступает, и, наоборот, после радикальных операций в случаях незначительного по размерам выпадения наступает рецидив.
Иллюстрацией к сказанному могут служить следующие наблюдения.
1. Больной М., 34 лет, страдает выпадением прямой кишки в течение 5 лет. Выпадение кишки появилось у него после подъема большой тяжести - куска железа весом, как сообщает больной, около 8 пудов. Выпадение постепенно увеличивалось, появились поносы, что заставило больного обратиться к врачу. В истории болезни указано: «...выпадение прямой кишки длиной до 20 см».
Больному была произведена операция Брунна. Послеоперационное течение протекало с нагноением, вскоре прекратившимся, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Выпадение прямой кишки ликвидировалось, поносы исчезли. После операции больной переехал и стал работать в качестве ночного сторожа. При осмотре нами он не предъявлял никаких жалоб. Задний проход несколько деформирован, потерял свои очертания, но не зияет, а, наоборот, находится в умеренно спастическом состоянии, сжимая вводимый через него палец. Отмечается большая складчатость слизистой прямой кишки.
2. Больная Г-ва Т. П., 26 лет. Страдает геморроем в течение 8 лет. Оперировалась по поводу выпадения прямой кишки длиной 6 см, которое появилось у нее за 3 года до этого.
Больной была произведена операция Кюммеля. Послеоперационное течение протекало с нагноением. Больная выписалась из больницы в хорошем состоянии и приступила к своей обычной работе (углекоп). Через месяц у нее наступил рецидив и в марте она была осмотрена нами. При осмотре найдено: прямая кишка в виде конуса выпадает на 8 см при легком натуживании; слизистая ее местами эрозирована, на отдельных участках рубцово перерождена; сфинктер расслаблен. Больной предстояла повторная операция, производство которой она временно отложила.
3. А вот и другой пример. Больной М. и больной Ч. Оба они подверглись однотипной операции (по методу Брунна), оба были приблизительно в одном возрасте и имели одинаковую длину выпадения прямой кишки. В одном из этих случаев мы получили длительный эффект, а в другом рецидив появился через 6 месяцев после операции. Это обстоятельство можно объяснить только тем, что больной М. страдает выпадением прямой кишки давностью всего 3 года и не занимается тяжелым физическим трудом, в то время как больной Ч. болен с детства и отягощен наследственностью (отец страдал выпадением прямой кишки). Кроме того, по роду своей деятельности (грузчик), которую он не прерывал, он все время подвергался напряжению брюшного пресса. Сопоставление этих двух случаев еще раз подтверждает неоднократно высказываемую нами мысль, что в успехе оперативного лечения выпадения прямой кишки доминирующая роль принадлежит не методу операции, а конституциональным особенностям организма, предрасположенного к выпадению прямой кишки, и тем условиям быта и профессии, в которые попадает больной, особенно в первые годы после перенесенной им операции.
4. Сопоставим еще два случая - больной С. и больной К. Перед нами лица приблизительно одного возраста и одного пола. Оба подверглись однотипной операции. Больной С. отягощен наследственной предрасположенностью (отец и брат страдают выпадением прямой кишки), у больного К. отмечается конституциональное предрасположение к выпадению прямой кишки (болен с детства, индекс живота меньше 0,5 см и т. д.), скорее всего унаследованное. Таким образом, общие условия для того и другого больного приблизительно одинаковы. Даже длина выпадающего отрезка кишки у них приблизительно одинакова. Что же различает этих двух больных? Их различает одно обстоятельство: в то время как у больного С. через 4 года после произведенной ему операции наступил рецидив, у больного К. рецидива не последовало через 18 лет после операции.
Есть между этими больными и еще одно различие, а именно; больной К. по профессии счетовод и никогда физическим трудом не занимался, а больной С. все время до и после операции занимался тяжелым физическим трудом, страдая часто поносами. Это различие между разбираемыми больными и привело к различию в их судьбе в отношении отдаленных результатов после операции.
Из сопоставления последних двух случаев мы видим, что условия, в которых оказался больной С. после операции, а именно выполнение им тяжелой физической работы, связанной с напряжением (постоянным) брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления, в конечном итоге привели к появлению у него рецидива заболевания.
5. Возьмем и сопоставим еще два случая - больной Е. и больная У. Обоим больным была произведена операция Брунна. Величина выпадающего отрезка кишки у обоих одинакова. Больной Е страдает выпадением прямой кишки всего 3 года, в то время как У. больна с детства. Больной Е. - служащий учреждения, больная У. работает на строительстве в качестве разнорабочей. У нее рецидив наступил спустя 2 года после производства операции, а у больного Е. не последовало рецидива в течение 3 лет после операции. Установить наследственный фактор или конституциональное предрасположение к выпадению прямой кишки у больной У. нам не удалось. Таким образом, в данном сопоставлении решающим в появлении рецидива фактором у больной У. является не только профессиональный момент (повышенное внутрибрюшное давление), но и давность страдания, в течение которого наступили регрессивные явления не только в окружающих тканях прямой кишки, но и во всем организме. Это обстоятельство показывает, что большая длительность заболевания является благоприятным условием для наступления рецидива. Это объясняется тем, что в случаях большой давности страдания оперирующему приходится иметь дело с атрофированными, легко податливыми тканями, не выдерживающими той нагрузки, с которой им приходится иметь дело вскоре же после операции, если больной возвращается к своей работе, связанной с тяжелым физическим трудом .
Продолжим наши сопоставлении в отношении операции кюммеля.
1. Больные Е., Г. и Т. Все трое - женщины одного возраста, каждой из них по 48 лет и каждая перенесла 5-6 родов. Ни у кого из них наследственности в отношении выпадения прямой кишки не было установлено. Давность выпадения у больных Г. и Т. одинакова - 8 лет, у больной же Е. было острое выпадение, появившееся в связи с поднятием тяжести. В анамнезе у всех троих поносы. Конституциональные показатели у всех больных были приблизительно одинаковы, во всяком случае подходили для типа, предрасположенного к выпадению прямой кишки. Так, например, у всех трех больных выпадение достигло 5 см и больше. Что же касается выведенного нами индекса живота, то он у всех больных превышал 0,5 см. Все они были подвергнуты операции Кюммеля. Таким образом, мы у рассматриваемых больных имели в общем одинаковые условия, предшествовавшие выпадению прямой кишки, за исключением одного обстоятельства, которого мы сейчас коснемся и которое, как мы увидим, в конечном счете определило результат оперативного вмешательства.
Больная Е. и больная Г. - лица тяжелого физического труда. Больная же Т. - домохозяйка. Через 4 года после операции она чувствовала себя здоровой, никаких жалоб не предъявляла, «как будто никогда ничем не болела», как заключила она нашу беседу. Рецидив не наступил и у больной Е. Как выяснилось, сейчас же после операции она оставила работу и с тех пор занимается домашним хозяйством в семье, состоящей из двух человек.
В отношении же больной Г., как выяснилось при вызове ее для осмотра, дело обстояло иначе. После операции она приступила к своей обычной тяжелой физической работе и через 1,5 года у нее наступил рецидив выпадения прямой кишки, по размерам, превысивший дооперационное.
Анализ этих трех случаев выпадения прямой кишки с исчерпывающей убедительностью доказывает ту исключительную роль, какую играет при прочих равных условиях, с одной стороны, профессия больного, а с другой - и это самое главное - послеоперационный режим. Больная Е., очутившаяся после операции в более благоприятных условиях, исключающих чрезмерное напряжение брюшного пресса, избежала рецидива, появившегося у больной Г., которая после произведенной ей операции возвратилась к тяжелой физической работе .
Таким образом, на частоте рецидивов после операции, произведенной по поводу выпадения прямой кишки, сказываются следующие моменты: давность и размеры выпадения, связанные со степенью регрессивных изменений в тканях, и социально-бытовые условия, в которых оказывается больной после операции. Этим не умаляется значение конституциональных предпосылок, степени уклонения их от нормы и предпринятого характера вмешательства, включающего в себя и оперативную технику в смысле умелого производства операции.
Во всяком случае там, где лечение больных заканчивается только производством операции и не предпринимаются профилактические меры, возможность появления рецидивов возрастает.
Из осмотренных в отношении отдаленных результатов больных последняя группа, состоящая из 83 человек, была оперирована лично мной.
В этой группе больных рецидивов значительно меньше. Мы объясняем это обстоятельство в основном тем, что и до операции, и особенно после нее мы предупреждали наших больных о возможности рецидива заболевания под влиянием тяжелого физического труда. Нужно сказать, что больные, морально и физически пострадавшие от своего заболевания, охотно выполняют совет врача. Разумеется, оперированные мной больные имеют недлительный срок наблюдения, всего 3-5 лет. Этот срок невелик, так как мы знаем немало случаев наступления рецидива в очень поздние сроки.
В этом отношении заслуживает внимания больной К., оперированный каким-то промежностным способом и у которого наступил рецидив, по рассказам родственников, спустя 20 лет после произведенной ему операции. Характерно, что больной страдал выпадением прямой кишки с раннего детства. У двух его сыновей также было выпадение прямой кишки.
Приведу еще один случай позднего появления рецидива заболевания после операции Брунна.
Больной М., 38 лет, оперировался по поводу выпадения прямой кишки 15-летней давности. При осмотре больного в 1938 г. выяснилось, что он до 1932 г. считал себя здоровым - кишка не выпадала. После поднятия тяжести (пятипудовый мешок) в 1932 г. у него вновь появилось выпадение, вначале небольшое, а затем быстро увеличивавшееся и достигшее 6 см длины. Характерно то, что до 1930 г. больной не занимался тяжелым физическим трудом, а затем стал работать на складе, где ему приходилось поднимать большие тяжести.
Эти случаи говорят о том, что имеющееся предрасположение конституционального или наследственного характера всегда таят в себе опасность рецидива заболевания независимо от произведенного способа операции, и часто появление его бывает связано с образом жизни, характером работы и другими условиями, в которых пребывает больной после операции.
Анализ рецидивов, наступающих после производства той или другой операции по поводу выпадения прямой кишки, показывает, что в появлении их ведущее значение имеют наследственный и конституциональный факторы, трудовые и бытовые условия, в которые попадают больные после операции. Немалую роль играет и длительность заболевания, от чего зависит степень регрессивных изменений в тканях, с которыми приходится манипулировать хирургу во время операции. Наконец, размеры выпадающего отрезка прямой кишки также играют роль в этом отношении. Однако это не исключает значения оперативных методов в появлении рецидивов. Наоборот, рациональный подбор метода оперативного вмешательства в каждом отдельном случае выпадения прямой кишки с учетом его характера, степени и особенностей играет также немаловажную, хотя и соподчиненную, роль в успехе лечения этого страдания.
Коль скоро основным производящим моментом в механизме выпадения является напряжение брюшного пресса и связанное с ним повышение внутрибрюшного давления, больной после операции должен быть поставлен в условия, исключающие эти вредные для него влияния.
Выше были приведены случаи раннего и позднего появления рецидива после операции.
И в тех, и в других случаях рецидив наступал, будучи тесно связан скорее с образом жизни больного, чем с характером произведенной операции.
В подтверждение сказанного можем согласиться на случаи, зарегистрированные нами при контрольных осмотрах ранее оперированных больных, занятых тяжелым физическим трудом. Вскоре после операции у них появлялся рецидив, как только они возвращались к своей обычной работе. Наряду с этим нам известны случаи, со всей очевидностью подтверждающие благотворное влияние своевременной перемены занятия на эффективность произведенной операции. О влиянии образа жизни и профессии на результаты операции при выпадении прямой кишки говорят и другие случаи, когда рецидив появлялся через много лет после операции, в связи с возвращением больного к тяжелому физическому труду.
Тем не менее основная масса рецидивов наступает в течение первых трех лет после операции. Постепенно, по мере удлинения срока, прошедшего с момента операции, количество рецидивов снижается. Однако возможность появления поздних рецидивов после, казалось бы, стойкого эффекта далеко не исключена.
Следует считать, что возможность появления рецидива уменьшается с удлинением срока, истекшего с момента операции.
При выпадении прямой кишки послеоперационный режим не заканчивается, как при многих других заболеваниях, с выпиской больного из стационара. Он длится и тогда, когда больной выписан из отделения и находится на больничном листе, и особенно тогда (самый ответственный момент), когда больной приступает к работе и продолжает выполнять ее. Как показали наши наблюдения, своевременный после операции перевод больного на длительный срок на легкую работу, установление ему определенного режима питания (при запорах и поносах), повторные беседы с ним о возможном рецидиве страдания при тех или иных условиях его поведения, - все это оправдывается резким понижением числа рецидивов после операции. Так, например, на 94 операции, произведенные нами при соблюдении перечисленных выше правил, мы имели всего 10 рецидивов.
Большое количество повторных операций также настоятельно требует принятия профилактических мер в послеоперационном периоде. На наших, прослеженных в отношении отдаленных результатов, 184 больных было произведено 225 операций в связи с рецидивами у некоторых из них.
Из представленного выше материала вытекают следующие положения:
1. Ни одна из существующих операций не гарантирует от наступления рецидивов болезни.
2. Рецидив после операции по поводу выпадения прямой кишки чаще имеет место у мужчин и у лиц физического труда.
3. Появление рецидива зависит от многих причин, среди которых поведение больного после операции и характер его бытовых условий и условий труда занимают ведущее место.
4. Чем раньше с момента появления выпадения прямой кишки производится операция, тем меньше регрессивных изменений в тканях, тем больше, при прочих равных условиях, успех от предпринятого лечения и соответственно меньше возможность появления рецидива.
5. Своевременный перевод лиц, так или иначе предрасположенных к выпадению прямой кишки, на работу, не связанную с напряжением брюшного пресса, значительно сократит количество рецидивов.
6. В этом отношении многое зависит от работы лечебных учреждений на местах и органов трудовой экспертизы, зачастую неправильно исходящих из "средних" цифр дней потери трудоспособности.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
Иногда после применения простого метода, например операции Брунна, даже при обширных выпадениях рецидива не наступает, и, наоборот, после радикальных операций в случаях незначительного по размерам выпадения наступает рецидив.
Иллюстрацией к сказанному могут служить следующие наблюдения.
1. Больной М., 34 лет, страдает выпадением прямой кишки в течение 5 лет. Выпадение кишки появилось у него после подъема большой тяжести - куска железа весом, как сообщает больной, около 8 пудов. Выпадение постепенно увеличивалось, появились поносы, что заставило больного обратиться к врачу. В истории болезни указано: «...выпадение прямой кишки длиной до 20 см».
Больному была произведена операция Брунна. Послеоперационное течение протекало с нагноением, вскоре прекратившимся, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Выпадение прямой кишки ликвидировалось, поносы исчезли. После операции больной переехал и стал работать в качестве ночного сторожа. При осмотре нами он не предъявлял никаких жалоб. Задний проход несколько деформирован, потерял свои очертания, но не зияет, а, наоборот, находится в умеренно спастическом состоянии, сжимая вводимый через него палец. Отмечается большая складчатость слизистой прямой кишки.
2. Больная Г-ва Т. П., 26 лет. Страдает геморроем в течение 8 лет. Оперировалась по поводу выпадения прямой кишки длиной 6 см, которое появилось у нее за 3 года до этого.
Больной была произведена операция Кюммеля. Послеоперационное течение протекало с нагноением. Больная выписалась из больницы в хорошем состоянии и приступила к своей обычной работе (углекоп). Через месяц у нее наступил рецидив и в марте она была осмотрена нами. При осмотре найдено: прямая кишка в виде конуса выпадает на 8 см при легком натуживании; слизистая ее местами эрозирована, на отдельных участках рубцово перерождена; сфинктер расслаблен. Больной предстояла повторная операция, производство которой она временно отложила.
3. А вот и другой пример. Больной М. и больной Ч. Оба они подверглись однотипной операции (по методу Брунна), оба были приблизительно в одном возрасте и имели одинаковую длину выпадения прямой кишки. В одном из этих случаев мы получили длительный эффект, а в другом рецидив появился через 6 месяцев после операции. Это обстоятельство можно объяснить только тем, что больной М. страдает выпадением прямой кишки давностью всего 3 года и не занимается тяжелым физическим трудом, в то время как больной Ч. болен с детства и отягощен наследственностью (отец страдал выпадением прямой кишки). Кроме того, по роду своей деятельности (грузчик), которую он не прерывал, он все время подвергался напряжению брюшного пресса. Сопоставление этих двух случаев еще раз подтверждает неоднократно высказываемую нами мысль, что в успехе оперативного лечения выпадения прямой кишки доминирующая роль принадлежит не методу операции, а конституциональным особенностям организма, предрасположенного к выпадению прямой кишки, и тем условиям быта и профессии, в которые попадает больной, особенно в первые годы после перенесенной им операции.
4. Сопоставим еще два случая - больной С. и больной К. Перед нами лица приблизительно одного возраста и одного пола. Оба подверглись однотипной операции. Больной С. отягощен наследственной предрасположенностью (отец и брат страдают выпадением прямой кишки), у больного К. отмечается конституциональное предрасположение к выпадению прямой кишки (болен с детства, индекс живота меньше 0,5 см и т. д.), скорее всего унаследованное. Таким образом, общие условия для того и другого больного приблизительно одинаковы. Даже длина выпадающего отрезка кишки у них приблизительно одинакова. Что же различает этих двух больных? Их различает одно обстоятельство: в то время как у больного С. через 4 года после произведенной ему операции наступил рецидив, у больного К. рецидива не последовало через 18 лет после операции.
Есть между этими больными и еще одно различие, а именно; больной К. по профессии счетовод и никогда физическим трудом не занимался, а больной С. все время до и после операции занимался тяжелым физическим трудом, страдая часто поносами. Это различие между разбираемыми больными и привело к различию в их судьбе в отношении отдаленных результатов после операции.
Из сопоставления последних двух случаев мы видим, что условия, в которых оказался больной С. после операции, а именно выполнение им тяжелой физической работы, связанной с напряжением (постоянным) брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления, в конечном итоге привели к появлению у него рецидива заболевания.
5. Возьмем и сопоставим еще два случая - больной Е. и больная У. Обоим больным была произведена операция Брунна. Величина выпадающего отрезка кишки у обоих одинакова. Больной Е страдает выпадением прямой кишки всего 3 года, в то время как У. больна с детства. Больной Е. - служащий учреждения, больная У. работает на строительстве в качестве разнорабочей. У нее рецидив наступил спустя 2 года после производства операции, а у больного Е. не последовало рецидива в течение 3 лет после операции. Установить наследственный фактор или конституциональное предрасположение к выпадению прямой кишки у больной У. нам не удалось. Таким образом, в данном сопоставлении решающим в появлении рецидива фактором у больной У. является не только профессиональный момент (повышенное внутрибрюшное давление), но и давность страдания, в течение которого наступили регрессивные явления не только в окружающих тканях прямой кишки, но и во всем организме. Это обстоятельство показывает, что большая длительность заболевания является благоприятным условием для наступления рецидива. Это объясняется тем, что в случаях большой давности страдания оперирующему приходится иметь дело с атрофированными, легко податливыми тканями, не выдерживающими той нагрузки, с которой им приходится иметь дело вскоре же после операции, если больной возвращается к своей работе, связанной с тяжелым физическим трудом .
Продолжим наши сопоставлении в отношении операции кюммеля.
1. Больные Е., Г. и Т. Все трое - женщины одного возраста, каждой из них по 48 лет и каждая перенесла 5-6 родов. Ни у кого из них наследственности в отношении выпадения прямой кишки не было установлено. Давность выпадения у больных Г. и Т. одинакова - 8 лет, у больной же Е. было острое выпадение, появившееся в связи с поднятием тяжести. В анамнезе у всех троих поносы. Конституциональные показатели у всех больных были приблизительно одинаковы, во всяком случае подходили для типа, предрасположенного к выпадению прямой кишки. Так, например, у всех трех больных выпадение достигло 5 см и больше. Что же касается выведенного нами индекса живота, то он у всех больных превышал 0,5 см. Все они были подвергнуты операции Кюммеля. Таким образом, мы у рассматриваемых больных имели в общем одинаковые условия, предшествовавшие выпадению прямой кишки, за исключением одного обстоятельства, которого мы сейчас коснемся и которое, как мы увидим, в конечном счете определило результат оперативного вмешательства.
Больная Е. и больная Г. - лица тяжелого физического труда. Больная же Т. - домохозяйка. Через 4 года после операции она чувствовала себя здоровой, никаких жалоб не предъявляла, «как будто никогда ничем не болела», как заключила она нашу беседу. Рецидив не наступил и у больной Е. Как выяснилось, сейчас же после операции она оставила работу и с тех пор занимается домашним хозяйством в семье, состоящей из двух человек.
В отношении же больной Г., как выяснилось при вызове ее для осмотра, дело обстояло иначе. После операции она приступила к своей обычной тяжелой физической работе и через 1,5 года у нее наступил рецидив выпадения прямой кишки, по размерам, превысивший дооперационное.
Анализ этих трех случаев выпадения прямой кишки с исчерпывающей убедительностью доказывает ту исключительную роль, какую играет при прочих равных условиях, с одной стороны, профессия больного, а с другой - и это самое главное - послеоперационный режим. Больная Е., очутившаяся после операции в более благоприятных условиях, исключающих чрезмерное напряжение брюшного пресса, избежала рецидива, появившегося у больной Г., которая после произведенной ей операции возвратилась к тяжелой физической работе .
Таким образом, на частоте рецидивов после операции, произведенной по поводу выпадения прямой кишки, сказываются следующие моменты: давность и размеры выпадения, связанные со степенью регрессивных изменений в тканях, и социально-бытовые условия, в которых оказывается больной после операции. Этим не умаляется значение конституциональных предпосылок, степени уклонения их от нормы и предпринятого характера вмешательства, включающего в себя и оперативную технику в смысле умелого производства операции.
Во всяком случае там, где лечение больных заканчивается только производством операции и не предпринимаются профилактические меры, возможность появления рецидивов возрастает.
Из осмотренных в отношении отдаленных результатов больных последняя группа, состоящая из 83 человек, была оперирована лично мной.
В этой группе больных рецидивов значительно меньше. Мы объясняем это обстоятельство в основном тем, что и до операции, и особенно после нее мы предупреждали наших больных о возможности рецидива заболевания под влиянием тяжелого физического труда. Нужно сказать, что больные, морально и физически пострадавшие от своего заболевания, охотно выполняют совет врача. Разумеется, оперированные мной больные имеют недлительный срок наблюдения, всего 3-5 лет. Этот срок невелик, так как мы знаем немало случаев наступления рецидива в очень поздние сроки.
В этом отношении заслуживает внимания больной К., оперированный каким-то промежностным способом и у которого наступил рецидив, по рассказам родственников, спустя 20 лет после произведенной ему операции. Характерно, что больной страдал выпадением прямой кишки с раннего детства. У двух его сыновей также было выпадение прямой кишки.
Приведу еще один случай позднего появления рецидива заболевания после операции Брунна.
Больной М., 38 лет, оперировался по поводу выпадения прямой кишки 15-летней давности. При осмотре больного в 1938 г. выяснилось, что он до 1932 г. считал себя здоровым - кишка не выпадала. После поднятия тяжести (пятипудовый мешок) в 1932 г. у него вновь появилось выпадение, вначале небольшое, а затем быстро увеличивавшееся и достигшее 6 см длины. Характерно то, что до 1930 г. больной не занимался тяжелым физическим трудом, а затем стал работать на складе, где ему приходилось поднимать большие тяжести.
Эти случаи говорят о том, что имеющееся предрасположение конституционального или наследственного характера всегда таят в себе опасность рецидива заболевания независимо от произведенного способа операции, и часто появление его бывает связано с образом жизни, характером работы и другими условиями, в которых пребывает больной после операции.
Анализ рецидивов, наступающих после производства той или другой операции по поводу выпадения прямой кишки, показывает, что в появлении их ведущее значение имеют наследственный и конституциональный факторы, трудовые и бытовые условия, в которые попадают больные после операции. Немалую роль играет и длительность заболевания, от чего зависит степень регрессивных изменений в тканях, с которыми приходится манипулировать хирургу во время операции. Наконец, размеры выпадающего отрезка прямой кишки также играют роль в этом отношении. Однако это не исключает значения оперативных методов в появлении рецидивов. Наоборот, рациональный подбор метода оперативного вмешательства в каждом отдельном случае выпадения прямой кишки с учетом его характера, степени и особенностей играет также немаловажную, хотя и соподчиненную, роль в успехе лечения этого страдания.
Коль скоро основным производящим моментом в механизме выпадения является напряжение брюшного пресса и связанное с ним повышение внутрибрюшного давления, больной после операции должен быть поставлен в условия, исключающие эти вредные для него влияния.
Выше были приведены случаи раннего и позднего появления рецидива после операции.
И в тех, и в других случаях рецидив наступал, будучи тесно связан скорее с образом жизни больного, чем с характером произведенной операции.
В подтверждение сказанного можем согласиться на случаи, зарегистрированные нами при контрольных осмотрах ранее оперированных больных, занятых тяжелым физическим трудом. Вскоре после операции у них появлялся рецидив, как только они возвращались к своей обычной работе. Наряду с этим нам известны случаи, со всей очевидностью подтверждающие благотворное влияние своевременной перемены занятия на эффективность произведенной операции. О влиянии образа жизни и профессии на результаты операции при выпадении прямой кишки говорят и другие случаи, когда рецидив появлялся через много лет после операции, в связи с возвращением больного к тяжелому физическому труду.
Тем не менее основная масса рецидивов наступает в течение первых трех лет после операции. Постепенно, по мере удлинения срока, прошедшего с момента операции, количество рецидивов снижается. Однако возможность появления поздних рецидивов после, казалось бы, стойкого эффекта далеко не исключена.
Следует считать, что возможность появления рецидива уменьшается с удлинением срока, истекшего с момента операции.
При выпадении прямой кишки послеоперационный режим не заканчивается, как при многих других заболеваниях, с выпиской больного из стационара. Он длится и тогда, когда больной выписан из отделения и находится на больничном листе, и особенно тогда (самый ответственный момент), когда больной приступает к работе и продолжает выполнять ее. Как показали наши наблюдения, своевременный после операции перевод больного на длительный срок на легкую работу, установление ему определенного режима питания (при запорах и поносах), повторные беседы с ним о возможном рецидиве страдания при тех или иных условиях его поведения, - все это оправдывается резким понижением числа рецидивов после операции. Так, например, на 94 операции, произведенные нами при соблюдении перечисленных выше правил, мы имели всего 10 рецидивов.
Большое количество повторных операций также настоятельно требует принятия профилактических мер в послеоперационном периоде. На наших, прослеженных в отношении отдаленных результатов, 184 больных было произведено 225 операций в связи с рецидивами у некоторых из них.
Из представленного выше материала вытекают следующие положения:
1. Ни одна из существующих операций не гарантирует от наступления рецидивов болезни.
2. Рецидив после операции по поводу выпадения прямой кишки чаще имеет место у мужчин и у лиц физического труда.
3. Появление рецидива зависит от многих причин, среди которых поведение больного после операции и характер его бытовых условий и условий труда занимают ведущее место.
4. Чем раньше с момента появления выпадения прямой кишки производится операция, тем меньше регрессивных изменений в тканях, тем больше, при прочих равных условиях, успех от предпринятого лечения и соответственно меньше возможность появления рецидива.
5. Своевременный перевод лиц, так или иначе предрасположенных к выпадению прямой кишки, на работу, не связанную с напряжением брюшного пресса, значительно сократит количество рецидивов.
6. В этом отношении многое зависит от работы лечебных учреждений на местах и органов трудовой экспертизы, зачастую неправильно исходящих из "средних" цифр дней потери трудоспособности.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов