Малые аномалии развития, значения аномалий при генетически детерминированных нарушениях роста и развития у детей
В последние годы все большее внимание исследователей привлекают малые аномалии развития (MAP) и их возможное дифференциально-диагностическое значение при различных заболеваниях. По мнению Г. И. Лазюка, Mehes и др., к малым аномалиям развития относятся такие пороки развития, которые не приводят к нарушению функции органов и не являются существенными косметическими дефектами. Однако, до сих пор в научной литературе нет единого мнения о том, какие же именно структурные варианты нужно рассматривать, как малые аномалии развития. Часть исследователей в своей работе использует строго ограниченное количество малых аномалий развития. Другие авторы, наоборот, увеличивают их список включением таких признаков, как микроцефалия, гидроцефалия, косоглазие, нистагм, мышечная гипотония, которые по сути являются симптомами поражения центральной нервной системы, входят в определенный неврологический симптомокомплекс или конкретную нозологическую форму.
Сложность изучения малых аномалий развития заключается также в том, что с возрастом многие из них претерпевают значительные изменения. По мнению Marden и соавт., Mehes, Smith, некоторые аномалии в периоде новорожденности нельзя рассматривать как малые аномалии развития, т. к. по мере роста и развития детей они могут исчезнуть. К их числу относятся: капиллярные гемангиомы, эпикант, плоское переносье, неполное развитие и низкое расположение ушных раковин, высокое нёбо, умеренная синдактилия II- III пальцев ног и др. В то же время у детей раннего возраста нельзя судить о наличии такой аномалии, как сандалевидная щель. Кофейные пятна и другие нарушения пигментации также по мере роста детей становятся более заметными. Однако, все же большинство малых аномалий развития имеется уже при рождении и не меняется с возрастом.
Наличие многих аномалий нельзя определить точно. Их, как правило, оценивают по соотношению, взаимоположению с другими частями тела, лица, что делает выявление субъективным. В то же время некоторые MAP можно и нужно оценивать количественно. Однако, при этом возникают сложности в связи с отсутствием нормативов для разных этнических групп. Поэтому особый интерес представляют исследования по определению нормальных значений межорбитального и межсоскового индексов. Согласно данным Chen и соавт., Mehes и Kitzveger, Pinheiro и соавт., индексы остаются почти постоянными в различном возрасте и не зависят от пола. По мнению Г. И. Лазюка, расстояние между внутренними углами глаз должно расцениваться, как гипертелоризм, если межорбитальный индекс больше 6,8, и как гипотелоризм, если индекс меньше 3,8.
Целым рядом авторов осуществлялось исследование малых аномалий развития у здоровых детей и больных с различными заболеваниями: пороками развития, умственной отсталостью, нарушениями поведения, болезнями почек и др. При этом особое внимание было уделено изучению малых аномалий развития у новорожденных. Полученные результаты очень трудно сравнивать между собой в связи с различием объектов исследования, нозологических форм и, главным образом, неодинаковым методическим подходом исследователей к изучаемой проблеме.
По мнению большинства авторов, в настоящее время трудно судить - служат ли малые аномалии развития маркерами наследственных заболеваний, наследственной предрасположенности или же они могут быть признаками нарушений эмбриональной закладки под воздействием вредных факторов, не затрагивающих генетической основы клетки.
О том, что малые аномалии развития являются спутниками не только наследственных, но и приобретенных врожденных заболеваний, свидетельствуют данные изучения некоторых эмбриопатий, характеризующихся определенным набором аномалий: краснушной и диабетической эмбриопатий, врожденного сифилиса, алкогольной эмбриопатий, гидантоинового синдрома, при которых описаны гипоплазия зубов, поли- и синдактилии, короткая шея, седловидный нос, высокое нёбо, эпикант, короткие глазные щели и др. В связи с этим было высказано предположение, что малые аномалии развития возможно являются индикаторами нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий. В таком случае наличие у ребенка определенного количества малых аномалий развития, превышающего пороговое значение, может свидетельствовать в пользу генетической или тератогенной природы заболевания, позволяет заподозрить наличие большого порока развития. Пороговые значения малых аномалий развития разные исследователи определяют по разному, в зависимости от результатов изучения их количества у здоровых детей, которое колеблется в широких пределах от 0-1 аномалии до 0-9 аномалий, в среднем 2-4.
Большой интерес представляет вопрос о специфическом значении определенных аномалий. Meggyessy и соавт. обращают внимание на высокую частоту при олигофрении таких малых аномалий развития, как антимонголоидный разрез, глаз, эпикант, деформации ушной раковины, поперечная ладонная борозда и др. По данным Say и соавт., полидактилия часто сочетается с пороками органов мочевой системы. Однако, более рациональной представляется точка зрения Mehes, который считает, что некоторые малые аномалии развития могут быть типичны для определенных синдромов, но сами по себе они имеют небольшую диагностическую ценность. Например, гипертелоризм глаз характерен, по крайней мере, для 30 синдромов, поперечная ладонная борозда встречается как при наследственных, так и экзогенных заболеваниях. По-видимому, большее диагностическое значение должно иметь определенное сочетание, комплекс аномалий.
Таким образом, несмотря на значительную неоднородность, литературные данные демонстрируют увеличение количества малых аномалий развития у больных с врожденными заболеваниями различного происхождения по сравнению со здоровыми детьми. В то же время их диагностическая ценность остается неясной. В связи с этим нами было предпринято сравнительное изучение малых аномалий развития у больных с точно установленной наследственной патологией, при хронических заболеваниях и у практически здоровых детей.
Объектом настоящего исследования служили:
- здоровые дети - 317 детей,
- больные с хроническими заболеваниями - 119 детей,
- больные с генетически детерминированными болезнями -112 детей.
Первую группу составили 317 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, в том числе 160 девочек и 157 мальчиков. При обследовании оказалось, что количество малых аномалий развития, обнаруженных у одного ребенка колебалось от 0 до 6 во всех возрастных группах и в среднем составляло 2,3. Подавляющее большинство (70%) детей имело 1-3 аномалии. Наиболее часто встречались эпикант, высокое нёбо, приращение мочек ушных раковин, сандалевидная щель, уплощение переносья, клинодактилия. Преобладали аномалии нерезкой степени выраженности. При сравнительном изучении аномалий у здоровых детей разного возраста были отмечены количественные и качественные различия. В среднем их количество у одного ребенка с возрастом несколько увеличивалось. Если среди дошкольников преобладали дети, имевшие 1-3 аномалии (78%), то среди школьников большинство составляли дети с 2-4 аномалиями (66%). Качественные различия были отчетливо заметны на примере таких MAP, как эпикант и сандалевидная щель. В структуре малых аномалий развития, встречавшихся у детей младшего возраста, эпикант занимал первое место, сандалевидная щель - шестое. Тогда как в структуре аномалий развития детей школьного возраста они стояли соответственно на пятом и первом местах. Полученные данные согласуются с высказанным ранее мнением о возможной возрастной динамике указанных аномалий.
Вторую группу составили 119 детей с хронической патологией бронхолегочной системы - хронической пневмонией и бронхиальной астмой. Как известно, данные заболевания относятся к группе мультифакториальных, в генезе которых определенная роль принадлежит как наследственным, так и экзогенным факторам.
Возраст больных - от 3 до 14 лет, из них 67 мальчиков и 52 девочки. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 0 до 8 и составляло в среднем 3,7. Причем, подавляющее большинство больных (81%) имело 2-5 аномалий. Наиболее часто встречались те же малые аномалии развития, что и в предыдущей группе. Обращало внимание достоверное увеличение частоты таких аномалий, как высокое нёбо и сандалевидная щель по сравнению со здоровыми детьми. Чаще встречалась значительная степень проявления аномалий, особенно это было заметно на примере эпиканта и высокого нёба. Возрастная динамика малых аномалий развития у больных с хронической бронхолегочной патологией подтверждала данные, полученные у здоровых детей.
В третью группу вошли 112 детей (50 девочек и 62 мальчика) с генетически детерминированными моногенными заболеваниями, сопровождающимися нарушением роста и развития.
Все больные были обследованы в отделе врожденных и наследственных заболеваний. Возраст детей - от 2 до 14 лет. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 2 до 17 и составляло в среднем 6,9, что достоверно выше, чем в предыдущих группах. У большинства больных (73%) определялось от 3 до 8 аномалий. Причем многие из них встречались достоверно чаще, чем у детей предыдущих групп, а именно: низкий рост волос, короткая шея, гипертелоризм сосков и глаз, неправильный рост зубов, низкое расположение ушных раковин, брахидактилия, гипертрихоз. Помимо этого такие аномалии, как высокое нёбо, деформация ушных раковин, уплощение переносья, клинодактилия, арахнодактилия, синдактилия и трезубец у детей с наследственными заболеваниями определялись чаще, чем у здоровых.
Можно выделить заболевания с относительным низким количеством аномалий - 2-7 (болезни аминокислотного обмена), средним - 4-9 (артрогрипоз, несовершенный остеогенез, болезнь Марфана, рахитоподобные заболевания) и высоким количеством малых аномалий развития - 12-15 (мукополисахаридозы). Таким образом, наибольшее количество малых аномалий развития определялось у больных, страдавших наследственными болезнями, протекающими с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани. Причем, именно при этих заболеваниях обращала внимание значительная степень проявления малых аномалий развития у большинства детей.
Таким образом, сравнительное изучение малых аномалий развития у трех групп детей: здоровых, больных хроническими мультифакториальными, а также моногенными наследственными заболеваниями выявило достоверное увеличение их количества в случае наследственных заболеваний, что сопровождалось увеличением частоты встречаемости целого ряда аномалий и степени их проявления. Полученные данные свидетельствуют о несомненной роли генетических факторов в возникновении аномалий. Показательно, что при мультифакториальных заболеваниях, в происхождении которых существенная роль принадлежит экзогенным факторам, среднее количество аномалий оказалось ниже, чем при строго детерминированных наследственных моногенных болезнях.
На основании проведенных исследований мы не можем подтвердить или опровергнуть гипотезу о значении тератогенных воздействий в генезе микроаномалий. В связи с этим целенаправленное изучение характера и частоты аномалий у больных с эмбриопатиями позволит уточнить вопрос о диагностической ценности малых аномалий развития, как маркера наследственных или тератогенных заболеваний.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Екатерина Николаева
Сложность изучения малых аномалий развития заключается также в том, что с возрастом многие из них претерпевают значительные изменения. По мнению Marden и соавт., Mehes, Smith, некоторые аномалии в периоде новорожденности нельзя рассматривать как малые аномалии развития, т. к. по мере роста и развития детей они могут исчезнуть. К их числу относятся: капиллярные гемангиомы, эпикант, плоское переносье, неполное развитие и низкое расположение ушных раковин, высокое нёбо, умеренная синдактилия II- III пальцев ног и др. В то же время у детей раннего возраста нельзя судить о наличии такой аномалии, как сандалевидная щель. Кофейные пятна и другие нарушения пигментации также по мере роста детей становятся более заметными. Однако, все же большинство малых аномалий развития имеется уже при рождении и не меняется с возрастом.
Наличие многих аномалий нельзя определить точно. Их, как правило, оценивают по соотношению, взаимоположению с другими частями тела, лица, что делает выявление субъективным. В то же время некоторые MAP можно и нужно оценивать количественно. Однако, при этом возникают сложности в связи с отсутствием нормативов для разных этнических групп. Поэтому особый интерес представляют исследования по определению нормальных значений межорбитального и межсоскового индексов. Согласно данным Chen и соавт., Mehes и Kitzveger, Pinheiro и соавт., индексы остаются почти постоянными в различном возрасте и не зависят от пола. По мнению Г. И. Лазюка, расстояние между внутренними углами глаз должно расцениваться, как гипертелоризм, если межорбитальный индекс больше 6,8, и как гипотелоризм, если индекс меньше 3,8.
Целым рядом авторов осуществлялось исследование малых аномалий развития у здоровых детей и больных с различными заболеваниями: пороками развития, умственной отсталостью, нарушениями поведения, болезнями почек и др. При этом особое внимание было уделено изучению малых аномалий развития у новорожденных. Полученные результаты очень трудно сравнивать между собой в связи с различием объектов исследования, нозологических форм и, главным образом, неодинаковым методическим подходом исследователей к изучаемой проблеме.
По мнению большинства авторов, в настоящее время трудно судить - служат ли малые аномалии развития маркерами наследственных заболеваний, наследственной предрасположенности или же они могут быть признаками нарушений эмбриональной закладки под воздействием вредных факторов, не затрагивающих генетической основы клетки.
О том, что малые аномалии развития являются спутниками не только наследственных, но и приобретенных врожденных заболеваний, свидетельствуют данные изучения некоторых эмбриопатий, характеризующихся определенным набором аномалий: краснушной и диабетической эмбриопатий, врожденного сифилиса, алкогольной эмбриопатий, гидантоинового синдрома, при которых описаны гипоплазия зубов, поли- и синдактилии, короткая шея, седловидный нос, высокое нёбо, эпикант, короткие глазные щели и др. В связи с этим было высказано предположение, что малые аномалии развития возможно являются индикаторами нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий. В таком случае наличие у ребенка определенного количества малых аномалий развития, превышающего пороговое значение, может свидетельствовать в пользу генетической или тератогенной природы заболевания, позволяет заподозрить наличие большого порока развития. Пороговые значения малых аномалий развития разные исследователи определяют по разному, в зависимости от результатов изучения их количества у здоровых детей, которое колеблется в широких пределах от 0-1 аномалии до 0-9 аномалий, в среднем 2-4.
Большой интерес представляет вопрос о специфическом значении определенных аномалий. Meggyessy и соавт. обращают внимание на высокую частоту при олигофрении таких малых аномалий развития, как антимонголоидный разрез, глаз, эпикант, деформации ушной раковины, поперечная ладонная борозда и др. По данным Say и соавт., полидактилия часто сочетается с пороками органов мочевой системы. Однако, более рациональной представляется точка зрения Mehes, который считает, что некоторые малые аномалии развития могут быть типичны для определенных синдромов, но сами по себе они имеют небольшую диагностическую ценность. Например, гипертелоризм глаз характерен, по крайней мере, для 30 синдромов, поперечная ладонная борозда встречается как при наследственных, так и экзогенных заболеваниях. По-видимому, большее диагностическое значение должно иметь определенное сочетание, комплекс аномалий.
Таким образом, несмотря на значительную неоднородность, литературные данные демонстрируют увеличение количества малых аномалий развития у больных с врожденными заболеваниями различного происхождения по сравнению со здоровыми детьми. В то же время их диагностическая ценность остается неясной. В связи с этим нами было предпринято сравнительное изучение малых аномалий развития у больных с точно установленной наследственной патологией, при хронических заболеваниях и у практически здоровых детей.
Объектом настоящего исследования служили:
- здоровые дети - 317 детей,
- больные с хроническими заболеваниями - 119 детей,
- больные с генетически детерминированными болезнями -112 детей.
Первую группу составили 317 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, в том числе 160 девочек и 157 мальчиков. При обследовании оказалось, что количество малых аномалий развития, обнаруженных у одного ребенка колебалось от 0 до 6 во всех возрастных группах и в среднем составляло 2,3. Подавляющее большинство (70%) детей имело 1-3 аномалии. Наиболее часто встречались эпикант, высокое нёбо, приращение мочек ушных раковин, сандалевидная щель, уплощение переносья, клинодактилия. Преобладали аномалии нерезкой степени выраженности. При сравнительном изучении аномалий у здоровых детей разного возраста были отмечены количественные и качественные различия. В среднем их количество у одного ребенка с возрастом несколько увеличивалось. Если среди дошкольников преобладали дети, имевшие 1-3 аномалии (78%), то среди школьников большинство составляли дети с 2-4 аномалиями (66%). Качественные различия были отчетливо заметны на примере таких MAP, как эпикант и сандалевидная щель. В структуре малых аномалий развития, встречавшихся у детей младшего возраста, эпикант занимал первое место, сандалевидная щель - шестое. Тогда как в структуре аномалий развития детей школьного возраста они стояли соответственно на пятом и первом местах. Полученные данные согласуются с высказанным ранее мнением о возможной возрастной динамике указанных аномалий.
Вторую группу составили 119 детей с хронической патологией бронхолегочной системы - хронической пневмонией и бронхиальной астмой. Как известно, данные заболевания относятся к группе мультифакториальных, в генезе которых определенная роль принадлежит как наследственным, так и экзогенным факторам.
Возраст больных - от 3 до 14 лет, из них 67 мальчиков и 52 девочки. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 0 до 8 и составляло в среднем 3,7. Причем, подавляющее большинство больных (81%) имело 2-5 аномалий. Наиболее часто встречались те же малые аномалии развития, что и в предыдущей группе. Обращало внимание достоверное увеличение частоты таких аномалий, как высокое нёбо и сандалевидная щель по сравнению со здоровыми детьми. Чаще встречалась значительная степень проявления аномалий, особенно это было заметно на примере эпиканта и высокого нёба. Возрастная динамика малых аномалий развития у больных с хронической бронхолегочной патологией подтверждала данные, полученные у здоровых детей.
В третью группу вошли 112 детей (50 девочек и 62 мальчика) с генетически детерминированными моногенными заболеваниями, сопровождающимися нарушением роста и развития.
Все больные были обследованы в отделе врожденных и наследственных заболеваний. Возраст детей - от 2 до 14 лет. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 2 до 17 и составляло в среднем 6,9, что достоверно выше, чем в предыдущих группах. У большинства больных (73%) определялось от 3 до 8 аномалий. Причем многие из них встречались достоверно чаще, чем у детей предыдущих групп, а именно: низкий рост волос, короткая шея, гипертелоризм сосков и глаз, неправильный рост зубов, низкое расположение ушных раковин, брахидактилия, гипертрихоз. Помимо этого такие аномалии, как высокое нёбо, деформация ушных раковин, уплощение переносья, клинодактилия, арахнодактилия, синдактилия и трезубец у детей с наследственными заболеваниями определялись чаще, чем у здоровых.
Можно выделить заболевания с относительным низким количеством аномалий - 2-7 (болезни аминокислотного обмена), средним - 4-9 (артрогрипоз, несовершенный остеогенез, болезнь Марфана, рахитоподобные заболевания) и высоким количеством малых аномалий развития - 12-15 (мукополисахаридозы). Таким образом, наибольшее количество малых аномалий развития определялось у больных, страдавших наследственными болезнями, протекающими с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани. Причем, именно при этих заболеваниях обращала внимание значительная степень проявления малых аномалий развития у большинства детей.
Таким образом, сравнительное изучение малых аномалий развития у трех групп детей: здоровых, больных хроническими мультифакториальными, а также моногенными наследственными заболеваниями выявило достоверное увеличение их количества в случае наследственных заболеваний, что сопровождалось увеличением частоты встречаемости целого ряда аномалий и степени их проявления. Полученные данные свидетельствуют о несомненной роли генетических факторов в возникновении аномалий. Показательно, что при мультифакториальных заболеваниях, в происхождении которых существенная роль принадлежит экзогенным факторам, среднее количество аномалий оказалось ниже, чем при строго детерминированных наследственных моногенных болезнях.
На основании проведенных исследований мы не можем подтвердить или опровергнуть гипотезу о значении тератогенных воздействий в генезе микроаномалий. В связи с этим целенаправленное изучение характера и частоты аномалий у больных с эмбриопатиями позволит уточнить вопрос о диагностической ценности малых аномалий развития, как маркера наследственных или тератогенных заболеваний.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Екатерина Николаева