Нарушения роста и развития при наследственной патологии обмена аминокислот
Наследственные нарушения аминокислотного обмена представляют собой одну из важнейших групп среди широкого круга врожденных расстройств метаболизма. Как правило, эти состояния выявляются поздно и влекут за собой тяжелые инвалидизирующие последствия, поскольку существенные трудности связаны с своевременной диагностикой данной патологии. Несмотря на то, что достигнуты значительные успехи при изучении патогенетических механизмов заболеваний, особенностей обменных расстройств, в настоящее время существует определенная недооценка сугубо клинического аспекта проблемы. В разработке вопроса диагностики наследственных дефектов обмена аминокислот клиническим проявлениям придается недостаточное значение. Превалирует мнение о том, что выявление этой группы болезней возможно только при проведении специальных биохимических анализов. Вместе с тем, на лабораторном этапе обследования требуется использование сложных и трудоемких методов исследования, часто малодоступных широкой сети детских лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим нами проведено изучение клинической характеристики заболеваний, установлена частота и значимость отдельных признаков и их сочетаний при наследственных аминоацидопатиях, определены симптомокомплексы для выделения групп детей, подлежащих специальному обследованию.
Настоящая работа основана на анализе историй болезни 568 больных с 39 различными заболеваниями, связанными с наследственными дефектами метаболизма аминокислот. При этом, наряду с собственными исследованиями, основанными на наблюдении за III детьми с 7 нозологическими формами, были проанализированы сведения мировой литературы о 457 больных с наследственными аминоацидопатиями. Анализ полученных сведений позволил установить, что высокое диагностическое значение при наследственной патологии аминокислотного обмена, наряду с генеалогическими данными и сроками манифестации заболеваний, имеет клинический симптомокомплекс. При этом, в ходе исследования родословной особое внимание необходимо обращать на наличие родственных браков, аналогичной патологии в семье, случаев смерти в детском возрасте по необъясненным причинам.
Сопоставляя время появления первых симптомов наследственных аминоацидопатий, мы смогли отметить, что клиническое начало заболеваний, как правило, наблюдалось в первом полугодии жизни (у 82% больных), часто в периоде новорожденности (у 42% больных). Характерное сочетание отдельных клинических признаков отмечалось при большинстве болезней. Общим для преобладающего числа больных детей являлось доминирование в клинической картине церебральных нарушений. Наиболее часто встречающимися симптомами являлись задержка темпов развития статико-моторных функций, снижение интеллектуального развития, судорожные состояния. В результате исследования выявлено, что нервная система была вовлечена в патологический процесс у 86% детей, и ее изменения обнаруживались при 38 наследственных аминоацидопатиях.
Среди психоневрологических расстройств у больных следует выделить:
- умственную недостаточность в 70% случаев;
- изменение тонуса мышц в 68% случаев;
- задержку статико-моторного развития в 66% случаев;
- судорожный синдром в 42% случаев;
- повышенную возбудимость в 29% случаев;
- угнетение центральной нервной системы в 18% случаев.
Доминирующим симптомом являлась умственная отсталость. Она встречалась почти при всех заболеваниях у большинства больных, достигая, нередко, стадии имбецильности и идиотии.
При отдельных нозологических формах различна степень тяжести отставания психического развития. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных некетотической гиперглицинемией, классической формой лейциноза, фенилкетонурией, карнозинемией, аргининемией, тирозинемией II типа. При других заболеваниях, таких как цитруллинемия, наряду с умственно отсталыми больными встречались и дети с нормальным интеллектуальным развитием. Не наблюдалось поражения интеллекта при алкаптонурии и интермиттирующей форме лейциноза. Кроме того, часто отмечалась и другая неврологическая симптоматика в виде судорог (при некетотической гиперглицинемии, классической форме лейциноза, карнозинемии, фенилкетонурии, аргининемии, недостаточности орнитинтранскарбамилазы, цитруллинемия, гиперлизинемии II типа и др.), измененного тонуса мышц (мышечной гипотонии и гипертонии) - практически при всех нозологических формах.
Следует заметить, что, наряду с церебральными расстройствами при ряде наследственных аминоацидопатий, отмечались выраженные нарушения роста и физического развития. Так, отставание в физическом развитии наблюдалось у 33% больных. Снижение массы тела особенно обращало на себя внимание у детей первых месяцев жизни. Так, при пропионовой, метилмалоновой, изовалериановой ацидемии, процесс, как правило, имел раннюю выраженную манифестацию и параллельно таким проявлениям заболевания, как анорексия и стойкая рвота, отмечалась значительная потеря массы тела. Неонатальные формы наследственных нарушений биосинтеза мочевины (недостаточность орнитинтранскарбамилазы, цитруллинемия, аргининянтарная ацидурия) также сопровождались дефицитом массы тела.
Под наблюдением отдела клинической генетики НИИ педиатрии и детской хирургии находилось 16 больных гистидинемией. Исследования показали, что клиническая картина заболевания характеризовалась отставанием в психомоторном и физическом развитии, неврологическими расстройствами и др. При этом, на первый план выступали симптомы поражения центральной нервной системы: грубый интеллектуальный дефект, значительные нарушения в сферах большой и малой моторики, эмоционально-волевые расстройства и резкое речевое недоразвитие. Неврологический статус характеризовался разнообразной неврологической симптоматикой, свидетельствующей о заинтересованности коры, подкорково-стволовых и мозжечковых отделов головного мозга. Из 16 наблюдавшихся детей с гистидинемией 8 отставали в физическом развитии. Сроки клинической манифестации отдельных симптомов таковы:
- мышечная гипотония (на 2-6 месяцах жизни),
- судорожный синдром (на 3-6 месяцах жизни),
- задержка психического развития (на 3-12 месяцах жизни),
- снижение весоростовых показателей (на протяжении первых 1,5 лет жизни).
Полный симптомокомплекс заболевания формировался обычно постепенно на протяжении первых лет жизни больных. Начальными признаками служили мышечная гипотония, судорожный синдром, задержка темпов статикомоторного и психоречевого развития.
Таким образом, проведенный анализ показал, что при наследственных болезнях обмена аминокислот нарушения роста, физического и психомоторного развития, разнообразная неврологическая симптоматика, как правило, занимают основное место в клинической картине заболеваний, определяя тяжесть состояния больных Наряду с этим часто наблюдаются такие проявления, как рвота, анорексия, гепатомегалия, респираторные расстройства, измененный запах мочи, патология зрения, ацидоз, кетоз. В результате анализа и сопоставления признаков, наблюдавшихся при отдельных нозологических формах, нами были выделены несколько групп больных, подлежащих специальному обследованию на наследственную патологию аминокислотного обмена. На предварительном этапе диагностики целесообразно использовать следующие клинические симптомокомплексы:
- сочетание кетоацидоза и упорной рвоты,
- наличие измененного запаха или цвета мочи,
- сочетание умственной отсталости и патологии зрения,
- поражение печени и центральной нервной системы,
- сочетание грубой умственной отсталости и судорожных состояний,
- сочетание психоневрологических расстройств и поражение кожи.
Установление окончательного диагноза осуществляется в результате комплексного клинического и целенаправленного лабораторного обследования больного.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Екатерина Николаева
Настоящая работа основана на анализе историй болезни 568 больных с 39 различными заболеваниями, связанными с наследственными дефектами метаболизма аминокислот. При этом, наряду с собственными исследованиями, основанными на наблюдении за III детьми с 7 нозологическими формами, были проанализированы сведения мировой литературы о 457 больных с наследственными аминоацидопатиями. Анализ полученных сведений позволил установить, что высокое диагностическое значение при наследственной патологии аминокислотного обмена, наряду с генеалогическими данными и сроками манифестации заболеваний, имеет клинический симптомокомплекс. При этом, в ходе исследования родословной особое внимание необходимо обращать на наличие родственных браков, аналогичной патологии в семье, случаев смерти в детском возрасте по необъясненным причинам.
Сопоставляя время появления первых симптомов наследственных аминоацидопатий, мы смогли отметить, что клиническое начало заболеваний, как правило, наблюдалось в первом полугодии жизни (у 82% больных), часто в периоде новорожденности (у 42% больных). Характерное сочетание отдельных клинических признаков отмечалось при большинстве болезней. Общим для преобладающего числа больных детей являлось доминирование в клинической картине церебральных нарушений. Наиболее часто встречающимися симптомами являлись задержка темпов развития статико-моторных функций, снижение интеллектуального развития, судорожные состояния. В результате исследования выявлено, что нервная система была вовлечена в патологический процесс у 86% детей, и ее изменения обнаруживались при 38 наследственных аминоацидопатиях.
Среди психоневрологических расстройств у больных следует выделить:
- умственную недостаточность в 70% случаев;
- изменение тонуса мышц в 68% случаев;
- задержку статико-моторного развития в 66% случаев;
- судорожный синдром в 42% случаев;
- повышенную возбудимость в 29% случаев;
- угнетение центральной нервной системы в 18% случаев.
Доминирующим симптомом являлась умственная отсталость. Она встречалась почти при всех заболеваниях у большинства больных, достигая, нередко, стадии имбецильности и идиотии.
При отдельных нозологических формах различна степень тяжести отставания психического развития. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных некетотической гиперглицинемией, классической формой лейциноза, фенилкетонурией, карнозинемией, аргининемией, тирозинемией II типа. При других заболеваниях, таких как цитруллинемия, наряду с умственно отсталыми больными встречались и дети с нормальным интеллектуальным развитием. Не наблюдалось поражения интеллекта при алкаптонурии и интермиттирующей форме лейциноза. Кроме того, часто отмечалась и другая неврологическая симптоматика в виде судорог (при некетотической гиперглицинемии, классической форме лейциноза, карнозинемии, фенилкетонурии, аргининемии, недостаточности орнитинтранскарбамилазы, цитруллинемия, гиперлизинемии II типа и др.), измененного тонуса мышц (мышечной гипотонии и гипертонии) - практически при всех нозологических формах.
Следует заметить, что, наряду с церебральными расстройствами при ряде наследственных аминоацидопатий, отмечались выраженные нарушения роста и физического развития. Так, отставание в физическом развитии наблюдалось у 33% больных. Снижение массы тела особенно обращало на себя внимание у детей первых месяцев жизни. Так, при пропионовой, метилмалоновой, изовалериановой ацидемии, процесс, как правило, имел раннюю выраженную манифестацию и параллельно таким проявлениям заболевания, как анорексия и стойкая рвота, отмечалась значительная потеря массы тела. Неонатальные формы наследственных нарушений биосинтеза мочевины (недостаточность орнитинтранскарбамилазы, цитруллинемия, аргининянтарная ацидурия) также сопровождались дефицитом массы тела.
Под наблюдением отдела клинической генетики НИИ педиатрии и детской хирургии находилось 16 больных гистидинемией. Исследования показали, что клиническая картина заболевания характеризовалась отставанием в психомоторном и физическом развитии, неврологическими расстройствами и др. При этом, на первый план выступали симптомы поражения центральной нервной системы: грубый интеллектуальный дефект, значительные нарушения в сферах большой и малой моторики, эмоционально-волевые расстройства и резкое речевое недоразвитие. Неврологический статус характеризовался разнообразной неврологической симптоматикой, свидетельствующей о заинтересованности коры, подкорково-стволовых и мозжечковых отделов головного мозга. Из 16 наблюдавшихся детей с гистидинемией 8 отставали в физическом развитии. Сроки клинической манифестации отдельных симптомов таковы:
- мышечная гипотония (на 2-6 месяцах жизни),
- судорожный синдром (на 3-6 месяцах жизни),
- задержка психического развития (на 3-12 месяцах жизни),
- снижение весоростовых показателей (на протяжении первых 1,5 лет жизни).
Полный симптомокомплекс заболевания формировался обычно постепенно на протяжении первых лет жизни больных. Начальными признаками служили мышечная гипотония, судорожный синдром, задержка темпов статикомоторного и психоречевого развития.
Таким образом, проведенный анализ показал, что при наследственных болезнях обмена аминокислот нарушения роста, физического и психомоторного развития, разнообразная неврологическая симптоматика, как правило, занимают основное место в клинической картине заболеваний, определяя тяжесть состояния больных Наряду с этим часто наблюдаются такие проявления, как рвота, анорексия, гепатомегалия, респираторные расстройства, измененный запах мочи, патология зрения, ацидоз, кетоз. В результате анализа и сопоставления признаков, наблюдавшихся при отдельных нозологических формах, нами были выделены несколько групп больных, подлежащих специальному обследованию на наследственную патологию аминокислотного обмена. На предварительном этапе диагностики целесообразно использовать следующие клинические симптомокомплексы:
- сочетание кетоацидоза и упорной рвоты,
- наличие измененного запаха или цвета мочи,
- сочетание умственной отсталости и патологии зрения,
- поражение печени и центральной нервной системы,
- сочетание грубой умственной отсталости и судорожных состояний,
- сочетание психоневрологических расстройств и поражение кожи.
Установление окончательного диагноза осуществляется в результате комплексного клинического и целенаправленного лабораторного обследования больного.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Екатерина Николаева